輸血相關并發(fā)癥護理查房一、前言輸血是臨床救治中不可或缺的重要手段，尤其在創(chuàng)傷急救、大手術、嚴重貧血及血液系統(tǒng)疾病等場景下，及時有效的輸血能快速糾正循環(huán)血容量不足、改善組織供氧，為患者爭取寶貴的治療時間。然而，輸血并非“絕對安全”的操作——由于血液成分復雜、個體免疫差異、操作流程細節(jié)等因素，輸血相關并發(fā)癥始終是臨床護理工作中的重點關注問題。據(jù)統(tǒng)計，約2%-10%的輸血患者會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，輕者表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹，重者可引發(fā)溶血、急性肺損傷甚至多器官功能衰竭，直接影響治療效果與患者預后。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)之一，通過多學科團隊對具體病例的全面分析、經驗分享與問題探討，能有效提升護理人員對輸血并發(fā)癥的識別能力、處理水平及預防意識。本次查房以一例輸血后出現(xiàn)多系統(tǒng)并發(fā)癥的患者為切入點，圍繞“評估-診斷-干預-觀察-教育”全流程展開討論，旨在梳理輸血并發(fā)癥的護理要點，為臨床實踐提供可借鑒的經驗。二、病例介紹患者王女士，58歲，因“反復黑便3天，伴頭暈乏力”收入我院消化內科。入院時主訴：近3日無誘因出現(xiàn)柏油樣便，每日2-3次，量約100-200g/次，無腹痛、嘔血；自覺頭暈明顯，站立時加重，伴心慌、乏力，食欲減退。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥（具體名稱不詳），血壓控制可；否認糖尿病、冠心病史；2年前因子宮肌瘤手術時曾輸注紅細胞2U，無輸血反應史；否認食物、藥物過敏史（僅自述“青霉素皮試陽性”）。入院查體：體溫36.5℃，脈搏108次/分，呼吸20次/分，血壓90/55mmHg（平臥位）；神志清，精神萎靡，面色蒼白；結膜、甲床蒼白明顯；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率108次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍（6次/分）。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白（Hb）52g/L（正常參考值120-150g/L），紅細胞計數(shù)（RBC）2.1×1012/L，血小板（PLT）180×10?/L；大便隱血試驗（+++）；胃鏡提示“十二指腸球部潰瘍（A1期）并活動性出血”。治療經過：入院后予禁食、抑酸（注射用奧美拉唑）、補液（平衡鹽溶液1000ml）、止血（注射用蛇毒血凝酶）等治療，血壓升至105/65mmHg，但Hb持續(xù)下降至48g/L，符合輸血指征（急性失血Hb＜70g/L或有明顯缺氧癥狀）。經患者及家屬知情同意后，于入院第2日14:00輸注懸浮紅細胞2U（血型B型，交叉配血無凝集）。輸血反應發(fā)生：輸血約15分鐘（輸入約50ml）時，患者自述“發(fā)冷、惡心”，測體溫37.8℃；14:25出現(xiàn)寒戰(zhàn)，四肢濕冷，體溫升至38.9℃，伴顏面部及軀干散在紅色丘疹，輕度瘙癢；14:30呼吸增快至26次/分，訴“胸口發(fā)悶”，無胸痛、呼吸困難。立即暫停輸血，更換生理鹽水維持靜脈通路，予地塞米松5mg靜推、異丙嗪25mg肌注，30分鐘后寒戰(zhàn)緩解，體溫降至38.2℃，皮疹未再增多，胸悶減輕。三、護理評估通過對王女士的全面評估，我們從健康史、身體狀況、心理社會狀況及輔助檢查四方面梳理其護理需求：（一）健康史評估患者為急性上消化道出血導致的失血性貧血，輸血指征明確；既往有手術輸血史但無不良反應，青霉素皮試陽性提示存在過敏體質；本次輸血前未使用抗過敏藥物（如非那根），可能增加過敏反應風險。（二）身體狀況評估生命體征：輸血反應發(fā)生時T38.9℃（基線36.5℃），P115次/分（基線108次/分），R26次/分（基線20次/分），BP100/60mmHg（基線105/65mmHg），提示存在感染性或免疫性發(fā)熱及代償性心率增快。

癥狀與體征：寒戰(zhàn)、皮疹（顏面部及軀干，壓之褪色，無滲液）、瘙癢、胸悶（無氣促、發(fā)紺），無腰痛、血尿（排除溶血反應），無咳粉紅色泡沫痰（排除循環(huán)超負荷）。

局部觀察：輸血穿刺部位無紅腫、滲液，靜脈通路通暢。（三）心理社會狀況評估患者因突發(fā)消化道出血及輸血反應表現(xiàn)出明顯焦慮，反復詢問“是不是輸血出問題了？”“會不會留后遺癥？”；家屬對治療措施的安全性存疑，要求“詳細解釋反應原因”，提示需加強心理支持與溝通。（四）輔助檢查動態(tài)評估輸血后急查：血常規(guī)Hb55g/L（較輸血前上升7g/L，提示輸血有效）；C反應蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10mg/L，輕度升高）；血培養(yǎng)（-）（排除細菌污染）；血清抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）（-）（排除免疫性溶血）；尿常規(guī)（-）（無血紅蛋白尿）。結合臨床表現(xiàn)，考慮為“非溶血性發(fā)熱反應合并輕度過敏反應”。四、護理診斷基于評估結果，結合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，提出以下護理診斷：（一）體溫過高與輸血反應（致熱原或白細胞抗體介導）有關依據(jù)：輸血后體溫由36.5℃升至38.9℃，伴寒戰(zhàn)。（二）皮膚完整性受損與過敏反應引起的皮疹、抓撓有關依據(jù)：顏面部及軀干散在紅色丘疹，患者自述“瘙癢明顯”，可見抓痕。（三）氣體交換受損與過敏反應導致的支氣管黏膜輕度水腫、呼吸增快有關依據(jù)：呼吸頻率26次/分（正常12-20次/分），訴“胸口發(fā)悶”。（四）焦慮與突發(fā)疾病、輸血反應及對預后的不確定感有關依據(jù)：患者反復詢問病情，家屬要求詳細解釋。（五）知識缺乏（特定的）缺乏輸血并發(fā)癥的相關知識及配合要點依據(jù)：患者及家屬對輸血反應的常見表現(xiàn)、處理措施不了解，存在“輸血=絕對安全”的認知誤區(qū)。五、護理目標與措施針對上述護理診斷，制定分層目標及具體護理措施，重點關注癥狀緩解、并發(fā)癥控制及患者心理支持。（一）體溫過高目標：2小時內體溫降至38.5℃以下，4小時內恢復至37.5℃以內，寒戰(zhàn)消失。措施：

1.立即終止輸血：發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫升高后，第一時間關閉輸血器，更換生理鹽水維持靜脈通路（避免移除穿刺針，以備搶救用藥），保留剩余血液及輸血器送輸血科復檢（排查致熱原、血型錯誤等）。

2.物理降溫：使用溫水擦?。ū荛_胸腹部）、冰袋冷敷頸部及腋窩（注意包裹毛巾防凍傷），每30分鐘監(jiān)測體溫并記錄。

3.藥物干預：遵醫(yī)囑予地塞米松5mg靜推（抑制免疫反應）、異丙嗪25mg肌注（抗組胺、鎮(zhèn)靜），觀察用藥后30分鐘癥狀變化（如寒戰(zhàn)是否緩解、體溫是否下降）。

4.病因排查：協(xié)助醫(yī)生完善血培養(yǎng)、血常規(guī)、CRP等檢查，排除細菌感染（如輸血污染）；追問輸血前血液保存情況（如運輸溫度、有效期），與輸血科溝通確認血型及配血結果。（二）皮膚完整性受損目標：24小時內皮疹無增多、無滲液，72小時內皮疹消退，無皮膚感染。措施：

1.避免刺激：修剪患者指甲，指導其用指腹輕拍瘙癢部位代替抓撓；選擇寬松、柔軟的棉質衣物，減少摩擦。

2.局部護理：溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），避免使用肥皂等刺激性清潔劑；皮疹處可外涂爐甘石洗劑（搖勻后用棉簽輕涂），每日3-4次。

3.全身用藥：遵醫(yī)囑予氯雷他定10mg口服（每日1次），觀察用藥后瘙癢是否減輕；監(jiān)測血常規(guī)嗜酸性粒細胞計數(shù)（過敏時通常升高），評估過敏反應程度。（三）氣體交換受損目標：30分鐘內呼吸頻率降至22次/分以下，1小時內胸悶癥狀緩解。措施：

1.體位調整：協(xié)助患者取半臥位（抬高床頭30-45°），增加肺通氣量；持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測指脈氧（維持在95%以上）。

2.癥狀觀察：每15分鐘聽診雙肺呼吸音（重點關注是否出現(xiàn)哮鳴音），觀察有無口唇發(fā)紺、三凹征（提示喉頭水腫或支氣管痙攣）。

3.急救準備：備腎上腺素（1mg/支）、吸痰器于床旁，若出現(xiàn)呼吸急促加重（R＞30次/分）、喉鳴音，立即通知醫(yī)生并配合搶救。（四）焦慮目標：1小時內患者及家屬情緒平穩(wěn)，能配合治療；3日內對疾病及輸血反應有正確認知。措施：

1.共情溝通：主動傾聽患者主訴（如“您現(xiàn)在覺得冷，還覺得胸口悶，確實很難受”），用“我們理解您的擔心”“我們會全程守在這里”等語言表達支持。

2.信息透明：用通俗語言解釋輸血反應的可能原因（如“您的身體對血液中的某些成分產生了輕微反應，就像有人吃蝦會過敏一樣”），說明處理措施的目的（如“暫停輸血是為了讓身體先穩(wěn)定下來”），強調“反應已控制，不會影響后續(xù)治療”。

3.家屬參與：邀請家屬共同觀察患者癥狀變化（如“現(xiàn)在體溫在下降，皮疹沒有變多”），指導其通過握患者手、輕聲安慰等方式給予情感支持。（五）知識缺乏目標：出院前患者及家屬能復述輸血過程中需觀察的不適癥狀及報告時機。措施：

1.個性化教育：結合患者文化水平，用圖文手冊講解輸血反應的常見表現(xiàn)（如寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難），重點強調“一旦出現(xiàn)任何不舒服，哪怕很輕微，也要馬上告訴護士”。

2.情景模擬：通過提問“如果輸血時覺得喉嚨發(fā)緊，您會怎么做？”引導患者回答“立即按呼叫鈴”；示范如何觀察皮膚是否出現(xiàn)紅疹（如“可以看看手臂、胸口有沒有小疙瘩”）。

3.強化記憶：發(fā)放“輸血注意事項”小卡片（內容包括：輸血前告知過敏史、輸血中勿隨意調節(jié)滴速、不適癥狀的識別），出院前通過復述確認掌握情況。六、并發(fā)癥的觀察及護理輸血并發(fā)癥種類繁多，需根據(jù)發(fā)生機制分為免疫性（如發(fā)熱反應、過敏反應、溶血反應）與非免疫性（如循環(huán)超負荷、細菌污染、輸血相關急性肺損傷）兩大類。結合本例患者情況，重點討論以下6類常見并發(fā)癥的觀察與護理要點：（一）非溶血性發(fā)熱反應（最常見，占輸血反應的52%-70%）臨床表現(xiàn)：輸血開始后15分鐘至2小時內出現(xiàn)寒戰(zhàn)（持續(xù)15-30分鐘），隨后體溫升高（＞38℃，或較基線升高＞1℃），可伴頭痛、惡心，無血壓下降及溶血表現(xiàn)。

觀察要點：

-監(jiān)測輸血開始后15分鐘內的生命體征（每15分鐘測T、P、R一次）；

-區(qū)分發(fā)熱原因（如感染性發(fā)熱多伴白細胞升高、血培養(yǎng)陽性，而輸血反應發(fā)熱多為一過性）。

護理措施：

-立即暫停輸血，更換生理鹽水；

-物理降溫（避免酒精擦浴，以防皮膚血管擴張加重過敏）；

-遵醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥（如對乙酰氨基酚）或糖皮質激素；

-記錄反應發(fā)生時間、癥狀及處理效果，反饋輸血科排查致熱原（如血液保存中產生的細胞因子）。（二）過敏反應（發(fā)生率1%-3%）臨床表現(xiàn)：輕度為皮膚瘙癢、蕁麻疹；中度為血管性水腫（眼瞼、口唇腫脹）、支氣管痙攣（咳嗽、氣促）；重度為過敏性休克（血壓下降、意識喪失）。

觀察要點：

-關注輸血前過敏史（如食物、藥物過敏）；

-注意皮疹出現(xiàn)的順序（多從顏面部開始，向軀干、四肢擴散）；

-監(jiān)測呼吸頻率及血氧飽和度（警惕喉頭水腫導致的窒息）。

護理措施：

-輕度反應：減慢輸血速度，予抗組胺藥（如氯雷他定）；

-中度反應：暫停輸血，靜推地塞米松，吸氧；

-重度反應：立即停止輸血，腎上腺素0.3-0.5mg皮下注射，開放氣道，擴容抗休克。（三）溶血性輸血反應（最嚴重，死亡率10%-30%）臨床表現(xiàn)：急性溶血（輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時）表現(xiàn)為腰痛、醬油色尿（血紅蛋白尿）、寒戰(zhàn)高熱、血壓下降；遲發(fā)性溶血（輸血后3-10天）表現(xiàn)為貧血加重、黃疸、網織紅細胞升高。

觀察要點：

-重點觀察輸血開始后15分鐘內的主訴（如“腰背部脹痛”“小便顏色變深”）；

-監(jiān)測尿量及尿色（每小時尿量＜30ml提示腎損傷）；

-復查血常規(guī)（Hb進行性下降）、尿常規(guī)（尿潛血陽性但鏡檢無紅細胞）。

護理措施：

-立即停止輸血，保留靜脈通路（換生理鹽水）；

-遵醫(yī)囑靜滴5%碳酸氫鈉堿化尿液（防止血紅蛋白沉積腎小管）；

-監(jiān)測腎功能（血肌酐、尿素氮），必要時行血液透析；

-剩余血液及患者血樣送輸血科復檢（確認血型錯誤或抗體反應）。（四）循環(huán)超負荷（多見于心功能不全、老年患者）臨床表現(xiàn)：輸血中或輸血后突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕啰音，心率增快，血壓升高。

觀察要點：

-評估患者心功能（如有無冠心病、心衰史）；

-控制輸血速度（心功能不全者＜1ml/kg/h）；

-觀察頸靜脈是否怒張、雙下肢是否水腫。

護理措施：

-立即減慢或停止輸血，取端坐位，雙腿下垂（減少回心血量）；

-高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶內加20%-30%酒精）；

-遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20-40mg靜推）、強心劑（毛花苷丙）；

-記錄24小時出入量（維持負平衡）。（五）細菌污染反應（罕見但死亡率高，可達70%）臨床表現(xiàn)：輸血后迅速出現(xiàn)高熱（＞40℃）、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、腹痛腹瀉，嚴重者感染性休克（血壓下降、四肢濕冷）。

觀察要點：

-檢查血液外觀（如血漿呈暗灰色、有凝塊，提示污染）；

-監(jiān)測輸血前血液保存溫度（應2-6℃冷藏，室溫放置＞30分鐘易細菌繁殖）；

-血培養(yǎng)（同時取患者血及剩余血液培養(yǎng)）。

護理措施：

-立即停止輸血，更換輸液器，抽取患者血及剩余血液送培養(yǎng)；

-廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）經驗性治療；

-抗休克治療（補液、血管活性藥物）；

-嚴密監(jiān)測生命體征（每15分鐘測BP、P、R一次）。（六）輸血相關急性肺損傷（TRALI，死亡率約5%-10%）臨床表現(xiàn)：輸血后6小時內出現(xiàn)急性呼吸困難、低氧血癥（PaO?/FiO?＜300mmHg），雙肺浸潤影（X線或CT），無左心衰竭證據(jù)。

觀察要點：

-關注高危人群（多次輸血、女性獻血者的血液，因可能含抗HLA抗體）；

-監(jiān)測血氧飽和度（輸血后突然下降至90%以下）；

-行心臟超聲（排除心源性肺水腫）。

護理措施：

-立即停止輸血，高濃度吸氧（維持SpO?＞95%）；

-限制液體入量（避免加重肺水腫）；

-機械通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)，根據(jù)病情選擇）；

-與輸血科溝通，排查獻血者抗體（必要時暫停該獻血者血液使用）。七、健康教育輸血并發(fā)癥的預防與控制需貫穿“輸血前-輸血中-輸血后”全程，通過對患者及家屬的健康教育，能有效提升其配合度，降低風險。（一）輸血前教育病史告知：強調“如實告知過敏史、輸血反應史”的重要性（如“以前輸血有沒有不舒服？吃海鮮、藥物有沒有過敏？這些信息能幫我們提前預防反應”）。

心理準備：解釋輸血的必要性（如“您現(xiàn)在貧血嚴重，輸血能快速改善頭暈、心慌”），同時說明“輸血可能出現(xiàn)輕微反應，但我們會全程監(jiān)測”，減少恐懼。

身體準備：指導輸血前避免空腹（可少量進食清淡食物），避免飲酒（酒精可能加重過敏）；穿刺側肢體避免用力（防止針頭脫出）。（二）輸血中教育自我觀察：告知“輸血開始后15分鐘是反應高發(fā)期”，需密切關注自身感