重癥監(jiān)護(hù)營養(yǎng)護(hù)理查房一、前言在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的工作中，我常看著監(jiān)護(hù)儀上跳動的生命體征，感受著這些數(shù)字背后一個個鮮活的生命。這里的患者往往病情危重、代謝紊亂，身體就像一臺超負(fù)荷運轉(zhuǎn)的機器——不僅需要藥物和器械維持，更需要精準(zhǔn)的營養(yǎng)支持來修復(fù)“零件”、提供“燃料”。營養(yǎng)護(hù)理，絕非簡單的“吃飯問題”，它是重癥治療的核心環(huán)節(jié)之一。臨床數(shù)據(jù)告訴我，約60%的ICU患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良會直接導(dǎo)致感染風(fēng)險升高、傷口愈合延遲、機械通氣時間延長，甚至增加死亡風(fēng)險。記得有位老年肺炎患者，入院時白蛋白僅28g/L，原本可控的感染因低蛋白血癥反復(fù)加重，直到我們通過腸內(nèi)營養(yǎng)逐步調(diào)整，患者的體溫才慢慢穩(wěn)定下來。這讓我深刻意識到：營養(yǎng)護(hù)理是一場與時間的賽跑，更是連接治療與康復(fù)的“隱形橋梁”。今天，我們以本科室近期收治的一例重癥患者為例，展開營養(yǎng)護(hù)理查房，希望通過多維度分析，為臨床實踐提供更精準(zhǔn)的參考。二、病例介紹患者張某，男性，68歲，因“突發(fā)意識障礙伴嘔吐3小時”入院。既往有高血壓病史15年（未規(guī)律服藥）、2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍控制，血糖控制不佳）。入院時家屬描述：患者早餐后突發(fā)言語不清，隨即跌倒，呼之不應(yīng)，嘔吐胃內(nèi)容物1次（非噴射性，量約200ml）。急診檢查：頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約35ml），格拉斯哥昏迷評分（GCS）6分（睜眼1分，語言1分，運動4分）。血壓210/120mmHg，隨機血糖16.8mmol/L，血氣分析示pH7.32，PaO?85mmHg（未吸氧狀態(tài)）。入院后處理：予氣管插管機械通氣（SIMV模式，F(xiàn)iO?40%），甘露醇脫水降顱壓，胰島素泵控制血糖，同時轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。當(dāng)前情況（入院第5天）：患者仍昏迷，GCS評分7分（睜眼1分，語言1分，運動5分），氣管插管在位，機械通氣參數(shù)：潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，PEEP5cmH?O，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）320mmHg。生命體征：T37.8℃（波動于37.2-38.5℃），P98次/分，R16次/分（機控），BP140/85mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持）。實驗室指標(biāo)：白蛋白29g/L（入院時35g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），總淋巴細(xì)胞計數(shù)0.8×10?/L（正常1.1-3.2×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10mg/L），空腹血糖7.2-9.5mmol/L（胰島素泵維持）。留置胃管在位（經(jīng)鼻胃管），胃腸減壓引出草綠色液體約150ml/日，腸鳴音2次/分（弱）。從病例來看，患者存在腦出血繼發(fā)昏迷、代謝紊亂（高血糖、低蛋白血癥）、感染風(fēng)險（體溫波動、CRP升高）等多重問題，營養(yǎng)支持的難度與必要性并存。三、護(hù)理評估要為患者制定合理的營養(yǎng)方案，首先需要系統(tǒng)評估其營養(yǎng)狀況、代謝需求及器官功能。我們從以下幾個維度展開：（一）營養(yǎng)風(fēng)險篩查采用NRS-2002（營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002）量表評估：患者年齡68歲（≥70歲得1分，此處68歲得0分），BMI計算（因昏迷無法測量體重，參考家屬提供“近期體重下降約5kg/3個月”）得3分（體重下降＞5%/3個月）；疾病嚴(yán)重程度（腦出血昏迷，機械通氣）得3分?？偡?分（≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險），需立即進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。（二）代謝狀態(tài)評估患者處于高分解代謝狀態(tài)：腦出血應(yīng)激、感染（體溫升高、CRP升高）導(dǎo)致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素大量釋放，加速蛋白質(zhì)分解（前白蛋白下降、淋巴細(xì)胞減少是典型表現(xiàn)）。同時，糖尿病史及應(yīng)激性高血糖使糖代謝紊亂，需嚴(yán)格控制血糖以避免加重腦損傷。（三）胃腸道功能評估胃腸減壓量150ml/日（＜500ml提示無明顯胃潴留），腸鳴音弱但存在（2次/分），提示胃腸道有一定功能，但動力不足。需警惕胃排空延遲導(dǎo)致的誤吸風(fēng)險，同時評估是否存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥（如腸梗阻、消化道出血）——目前無黑便、胃內(nèi)容物潛血陰性，可嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)。（四）器官功能評估患者存在腦功能障礙（昏迷）、呼吸功能依賴機械通氣（但氧合可）、循環(huán)功能需小劑量血管活性藥物維持（提示組織灌注基本穩(wěn)定）。肝腎功能：ALT45U/L（正常＜40），AST58U/L（正常＜37），考慮與應(yīng)激有關(guān)；血肌酐78μmol/L（正常），尿素氮6.2mmol/L（正常），提示肝腎代謝功能可耐受營養(yǎng)支持。綜合評估：患者營養(yǎng)風(fēng)險高，代謝需求大（約25-30kcal/kg/d），胃腸道功能部分保留，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），同時需監(jiān)測并發(fā)癥，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN）。四、護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下主要護(hù)理診斷，每個診斷均有明確的依據(jù)：（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與高分解代謝、攝入不足（昏迷無法經(jīng)口進(jìn)食）、消化吸收功能減弱有關(guān)依據(jù)：前白蛋白0.12g/L（低）、白蛋白29g/L（低）、總淋巴細(xì)胞計數(shù)降低，NRS-2002評分6分提示營養(yǎng)風(fēng)險。（二）有誤吸的危險與昏迷導(dǎo)致咳嗽反射減弱、胃排空延遲、鼻胃管留置有關(guān)依據(jù)：患者GCS評分7分，咳嗽反射弱；腸鳴音弱（2次/分），胃腸動力不足；胃管在位可能導(dǎo)致賁門松弛。（三）潛在并發(fā)癥：腹瀉/高血糖/電解質(zhì)紊亂與腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓、糖含量、電解質(zhì)補充不當(dāng)有關(guān)依據(jù)：患者有糖尿病史，胰島素泵維持下血糖仍波動；腸內(nèi)營養(yǎng)可能因營養(yǎng)液溫度、速度、濃度不當(dāng)誘發(fā)腹瀉；高分解代謝可能導(dǎo)致鉀、磷等電解質(zhì)消耗。（四）焦慮（家屬）與患者病情危重、營養(yǎng)支持知識缺乏有關(guān)依據(jù)：家屬多次詢問“打進(jìn)去的營養(yǎng)液能吸收嗎？”“會不會反而傷胃？”，表現(xiàn)出對治療的不確定感。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——營養(yǎng)不足是核心問題，誤吸和并發(fā)癥是干預(yù)過程中的主要風(fēng)險，家屬焦慮則影響護(hù)理配合度，需要同步關(guān)注。五、護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)與措施，強調(diào)“個體化、動態(tài)調(diào)整”原則。（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標(biāo)：入院2周內(nèi)，白蛋白升至32g/L以上，前白蛋白≥0.15g/L，血糖控制在6-8mmol/L（空腹），每日能量攝入達(dá)到目標(biāo)量的80%以上（約1800-2000kcal/d）。措施：

1.確定營養(yǎng)需求量：采用Harris-Benedict公式計算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：男性BEE=66.5+13.7×體重（假設(shè)患者體重60kg）+5×身高（假設(shè)170cm）-6.8×年齡=66.5+13.7×60+5×170-6.8×68≈1450kcal/d。應(yīng)激系數(shù)（腦出血+感染）取1.3，活動系數(shù)（臥床）取1.2，總能量需求≈1450×1.3×1.2≈2262kcal/d，目標(biāo)量為2000kcal/d（避免過度喂養(yǎng)）。

2.選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：優(yōu)先選擇短肽類制劑（如百普力），滲透壓較低（約300mOsm/L），易吸收，適合胃腸功能減弱患者。熱量密度1kcal/ml（1000ml=1000kcal），含蛋白質(zhì)40g/L（滿足1.2-1.5g/kg/d的蛋白質(zhì)需求，60kg患者需72-90g/d，2000ml制劑含80g蛋白質(zhì)，可滿足）。

3.實施階梯式輸注：首日予50ml/h，持續(xù)泵入（使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵），觀察胃殘余量（GRV）；若GRV＜150ml，次日增至80ml/h；第3日目標(biāo)100ml/h（2000ml/d）。輸注前將營養(yǎng)液加熱至37℃（用恒溫加熱器），避免低溫刺激腸道。

4.監(jiān)測營養(yǎng)效果：每日記錄輸入量（目標(biāo)2000ml/d）、GRV（每4小時抽吸1次，若＞200ml暫停30分鐘后再評估）；每3日檢測白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)；每日記錄體重（使用床旁秤，注意排除水腫影響）。（二）有誤吸的危險目標(biāo)：住院期間不發(fā)生誤吸，胃殘余量持續(xù)＜200ml，肺部聽診無新增濕啰音。措施：

1.體位管理：持續(xù)抬高床頭30-45°（使用多功能病床），避免平臥位。翻身后檢查胃管位置（抽吸胃液+聽氣過水聲），確認(rèn)深度標(biāo)記（插入長度55cm，外露約10cm）。

2.胃動力促進(jìn)：若GRV≥150ml，予甲氧氯普胺10mg靜脈注射（q8h），或紅霉素3mg/kg（促進(jìn)胃動素受體），同時暫停輸注30分鐘后再緩慢恢復(fù)。

3.氣道保護(hù)：吸痰前先清理口腔分泌物，吸痰時動作輕柔（負(fù)壓≤-150mmHg），避免刺激咳嗽導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。氣管插管氣囊壓力維持在25-30cmH?O（用氣囊測壓表每日監(jiān)測2次），防止胃液漏入氣道。（三）潛在并發(fā)癥：腹瀉/高血糖/電解質(zhì)紊亂目標(biāo)：腹瀉次數(shù)≤2次/日（稀便），血糖6-8mmol/L（空腹），血鈉135-145mmol/L，血鉀3.5-5.0mmol/L。措施：

1.腹瀉預(yù)防：輸注速度由慢到快（避免滲透壓驟升），若出現(xiàn)腹瀉（＞3次稀便/日），立即檢查糞便常規(guī)（排除感染性腹瀉），暫停營養(yǎng)液30分鐘，改為50ml/h持續(xù)泵入，同時加用益生菌（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌散）。避免同時輸注冷的藥物（如抗生素），與營養(yǎng)液間隔1小時。

2.高血糖管理：選擇低糖型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（碳水化合物占比50%），監(jiān)測血糖q4h（指尖血糖），根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素泵速率（目標(biāo)空腹6-8mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L）。避免營養(yǎng)液中額外添加葡萄糖（如患者需補能，優(yōu)先通過增加劑量而非加糖）。

3.電解質(zhì)監(jiān)測：每3日檢測血電解質(zhì)，重點關(guān)注血鉀（高分解代謝易導(dǎo)致低鉀）、血磷（呼吸性堿中毒可能引發(fā)低磷）。若血鉀＜3.5mmol/L，予氯化鉀緩釋片1gtid（經(jīng)胃管注入），或靜脈補鉀（濃度≤0.3%）；低磷時可補充甘油磷酸鈉（10ml/d）加入營養(yǎng)液中。（四）焦慮（家屬）目標(biāo)：3日內(nèi)家屬能復(fù)述腸內(nèi)營養(yǎng)的目的、配合事項，焦慮情緒緩解（通過SAS量表評分降低10分以上）。措施：

1.健康教育：用通俗語言解釋“為什么需要鼻胃管”（患者昏迷無法自己吃飯，營養(yǎng)液直接到胃里更安全）、“營養(yǎng)液的成分”（像“液體飯”，含蛋白質(zhì)、維生素、糖）、“可能的不適”（如腹脹，但護(hù)士會調(diào)整速度）。

2.參與觀察：允許家屬每日探視時觀看營養(yǎng)液輸注過程（但不觸碰設(shè)備），講解GRV的意義（“管子里抽出的液體少，說明胃在慢慢消化”）。

3.情感支持：主動詢問家屬需求（如“晚上想了解患者情況可以打護(hù)士站電話”），鼓勵表達(dá)擔(dān)憂（“您是不是擔(dān)心營養(yǎng)不夠？我們每天都在監(jiān)測指標(biāo)，有變化會第一時間告訴您”）。這些措施不是孤立的，比如腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注速度調(diào)整需要同時考慮誤吸風(fēng)險和營養(yǎng)目標(biāo)，血糖管理又與電解質(zhì)平衡相關(guān)。護(hù)理團(tuán)隊需24小時動態(tài)觀察，及時調(diào)整方案。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在ICU，即使方案再完善，并發(fā)癥仍可能發(fā)生。我們需要“眼觀六路”，提前識別信號，快速處理。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥胃潴留（GRV≥200ml）：表現(xiàn)為胃管抽出大量液體（草綠色或咖啡色），腹脹（腹部膨隆，叩診鼓音）。處理：暫停輸注30分鐘，予胃腸減壓（低負(fù)壓50-100mmHg），評估是否需使用促胃腸動力藥（如莫沙必利經(jīng)胃管注入）。若持續(xù)＞500ml/日，需考慮改為空腸營養(yǎng)（經(jīng)鼻空腸管）。

腹瀉：糞便性狀變?。ú怀尚危?，次數(shù)＞3次/日。需區(qū)分是營養(yǎng)液因素（滲透壓高、脂肪含量高）還是感染因素（糞便常規(guī)見白細(xì)胞、潛血陽性）。若為前者，減慢速度、降低濃度（用溫水稀釋）；若為后者，留取糞便培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）。

誤吸：最危險的并發(fā)癥，表現(xiàn)為突然嗆咳、血氧飽和度下降（SpO?＜90%），氣管插管內(nèi)吸出胃內(nèi)容物（黃色或綠色）。處理：立即停止輸注，頭偏向一側(cè)，吸盡氣道內(nèi)反流物（先吸口腔，再吸氣管插管），予純氧吸入（FiO?100%），聽診肺部（若有濕啰音，可能需行支氣管鏡灌洗）。（二）代謝相關(guān)并發(fā)癥高血糖：除了監(jiān)測指尖血糖，還要注意患者是否有口渴、多尿（尿量＞3000ml/d）、皮膚干燥等癥狀。處理：增加胰島素泵速率（每次調(diào)整1-2U/h），避免營養(yǎng)液中添加高糖物質(zhì)（如蜂蜜）。

電解質(zhì)紊亂：低鉀可表現(xiàn)為肌無力（呼吸機輔助下呼吸淺慢）、心電圖T波低平；低磷可導(dǎo)致呼吸肌無力（脫機困難）。處理：根據(jù)血檢結(jié)果補充，補鉀時需見尿補鉀（尿量＞400ml/d），補磷需緩慢（避免低鈣）。（三）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥胃管堵塞：輸注后未及時沖管（如間隔4小時未用20ml溫水沖管），表現(xiàn)為推注營養(yǎng)液阻力大。處理：用50ml注射器回抽（避免暴力推注），若堵塞，可注入碳酸飲料（如可樂）溶解凝塊，或更換胃管。

鼻黏膜損傷：胃管長期壓迫鼻前庭，表現(xiàn)為局部紅腫、滲血。處理：每日2次用生理鹽水棉簽清潔鼻腔，更換胃管固定位置（左右交替），涂抹凡士林保護(hù)黏膜。每一次并發(fā)癥的處理都是對護(hù)理能力的考驗。記得有位患者曾因營養(yǎng)液溫度過低出現(xiàn)腹瀉，我們調(diào)整為37℃恒溫輸注后，24小時內(nèi)腹瀉次數(shù)從5次降至2次。這讓我明白：細(xì)節(jié)（如溫度、速度）往往決定成敗。七、健康教育ICU的患者雖然昏迷，但家屬是重要的“第二護(hù)理人”。我們的健康教育不僅要傳遞知識，更要傳遞信心。（一）向家屬解釋營養(yǎng)支持的必要性“張阿姨，您看，叔叔現(xiàn)在昏迷，自己沒法吃飯，但他的身體每天都在‘打仗’——腦出血需要修復(fù)，感染需要抵抗力，這些都需要營養(yǎng)。就像手機沒電要充電，叔叔的身體也需要‘充營養(yǎng)’。鼻胃管就是我們給他‘充電’的管子，里面的營養(yǎng)液是醫(yī)生專門配的，能幫他恢復(fù)?！保ǘ┲笇?dǎo)家屬觀察異常信號“您探視時可以注意這幾點：如果看到叔叔的肚子比平時