醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度內(nèi)容一、總則醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的核心，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存與發(fā)展的關(guān)鍵。為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，特制定本醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從事醫(yī)療服務(wù)的科室和人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員以及管理人員等。二、組織架構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會是本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的最高決策機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)專家組成。負(fù)責(zé)制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃和相關(guān)規(guī)章制度，并監(jiān)督其執(zhí)行情況。定期召開會議，分析和評估醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的重大問題。對醫(yī)療質(zhì)量事故和醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，提出改進(jìn)措施和建議。組織開展醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高全體醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和業(yè)務(wù)水平。2.科室質(zhì)量控制小組各科室成立質(zhì)量控制小組，由科室主任任組長，成員包括科室醫(yī)療、護(hù)理骨干。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理委員會制定的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作要求，落實(shí)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和計(jì)劃。定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。對本科室發(fā)生的醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故進(jìn)行分析和討論，提出整改措施，并跟蹤整改效果。組織本科室醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門醫(yī)療質(zhì)量管理部門是醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的日常辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的具體組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。制定醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。定期收集、整理和分析醫(yī)療質(zhì)量信息，撰寫醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告，為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會決策提供依據(jù)。對各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核，及時(shí)反饋檢查結(jié)果，并督促整改。負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的受理、調(diào)查和處理工作，維護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。組織開展醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的科研和教學(xué)工作，推廣應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理理念和方法。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度第一位接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師對患者的診斷、治療、搶救等工作全面負(fù)責(zé)。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查，認(rèn)真書寫病歷，并根據(jù)病情做出初步診斷和處理。對診斷不明確或病情復(fù)雜的患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診或邀請相關(guān)科室會診，不得推諉患者。如患者需要轉(zhuǎn)科治療，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室，并做好病情交接工作。2.三級醫(yī)師查房制度住院患者實(shí)行三級醫(yī)師查房制度，即主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師查房。主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）每周至少查房12次，對疑難、危重患者應(yīng)隨時(shí)查房。查房時(shí)要對患者的診斷、治療、病情變化等進(jìn)行全面分析和指導(dǎo)，提出進(jìn)一步的診療意見。主治醫(yī)師每日查房1次，對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查和病情分析，制定診療計(jì)劃，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和護(hù)理工作質(zhì)量。住院醫(yī)師每日至少查房2次，密切觀察患者病情變化，及時(shí)處理患者的一般問題，并向上級醫(yī)師報(bào)告。3.會診制度科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或上級醫(yī)師主持，本科室有關(guān)人員參加，對本科室疑難病例進(jìn)行討論和會診。科間會診：患者病情超出本科室診療范圍時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)填寫會診單，邀請相關(guān)科室會診。被邀請科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師會診，并認(rèn)真書寫會診意見。全院會診：對疑難、危重病例或涉及多科室的復(fù)雜病例，由科主任提出申請，醫(yī)療質(zhì)量管理部門組織全院相關(guān)科室專家進(jìn)行會診。會診前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，會診時(shí)要認(rèn)真討論，提出明確的診療意見。院外會診：對本院難以診治的疑難病例，可邀請?jiān)和鈱＜視\。邀請?jiān)和鈱＜視\需經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理部門批準(zhǔn)，并做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。4.病例討論制度疑難病例討論：對診斷不明確、治療效果不佳或病情復(fù)雜的病例，應(yīng)及時(shí)組織疑難病例討論。討論由科主任或上級醫(yī)師主持，全科人員參加，必要時(shí)可邀請相關(guān)科室專家參加。討論內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等，討論結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中。死亡病例討論：患者死亡后，應(yīng)在一周內(nèi)組織死亡病例討論。討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)可邀請醫(yī)療質(zhì)量管理部門人員參加。討論內(nèi)容包括死亡原因、診斷是否正確、治療是否及時(shí)有效、搶救過程中存在的問題等，討論結(jié)果應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。5.手術(shù)分級管理制度根據(jù)手術(shù)的難易程度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)程度，將手術(shù)分為四級。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)其技術(shù)水平和資質(zhì)，分級開展手術(shù)。低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可開展一級手術(shù)；高年資住院醫(yī)師或低年資主治醫(yī)師可開展二級手術(shù)；高年資主治醫(yī)師可開展三級手術(shù)；副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師可開展四級手術(shù)。開展新手術(shù)或高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前，應(yīng)進(jìn)行充分的論證和評估，制定詳細(xì)的手術(shù)方案，并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部門批準(zhǔn)。手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行手術(shù)分級審批，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)填寫手術(shù)審批單，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后，報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部門備案。6.術(shù)前討論制度對重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)和新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論由科主任或上級醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員參加。術(shù)前討論的內(nèi)容包括患者的病情、診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、麻醉方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等。術(shù)前討論應(yīng)形成書面記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、討論意見等，并由主持人簽字確認(rèn)。7.查對制度醫(yī)囑查對制度：護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)，要認(rèn)真查對醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間等，無誤后簽字執(zhí)行。每日必須進(jìn)行醫(yī)囑查對，護(hù)士長每周至少組織一次總查對。輸血查對制度：輸血前必須嚴(yán)格查對患者姓名、性別、年齡、病案號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，確認(rèn)無誤后才能輸血。輸血過程中要密切觀察患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。手術(shù)查對制度：手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士要共同核對患者姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，確保手術(shù)部位正確、手術(shù)方式無誤。藥品查對制度：藥房發(fā)藥時(shí)要認(rèn)真查對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等，確保發(fā)出的藥品準(zhǔn)確無誤。護(hù)士給藥時(shí)要再次查對患者姓名、藥品名稱、劑量、用法等，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。8.值班與交接班制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行24小時(shí)值班制度，各科室應(yīng)安排醫(yī)師、護(hù)士值班。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，不得擅自離崗。值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理本班內(nèi)的醫(yī)療工作，對新入院患者要及時(shí)檢查、診斷和處理，對危重患者要密切觀察病情變化，及時(shí)采取搶救措施。交接班時(shí)，值班人員要認(rèn)真書寫交班記錄，詳細(xì)交接患者的病情、治療情況、特殊醫(yī)囑等。接班人員要認(rèn)真聽取交班內(nèi)容，查看患者，對重點(diǎn)患者要進(jìn)行床頭交接。9.醫(yī)療安全管理制度加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)務(wù)人員的安全意識，預(yù)防和減少醫(yī)療事故的發(fā)生。建立醫(yī)療安全預(yù)警機(jī)制，對可能出現(xiàn)的醫(yī)療安全問題及時(shí)進(jìn)行預(yù)警和處理。加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備和藥品管理，定期對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行；嚴(yán)格藥品采購、儲存和使用管理，保證藥品質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境管理，保持診療環(huán)境整潔、安靜、安全，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。建立醫(yī)療安全事件報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告，醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理，并采取相應(yīng)的防范措施。四、醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系建立科學(xué)、合理的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系，包括醫(yī)療效率指標(biāo)（如平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率等）、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（如手術(shù)成功率、甲級愈合率等）、醫(yī)療安全指標(biāo)（如醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率等）。定期收集、統(tǒng)計(jì)和分析各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)，及時(shí)掌握醫(yī)療質(zhì)量狀況。2.醫(yī)療質(zhì)量檢查與考核醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期組織對各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。檢查內(nèi)容包括醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況、病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度等。檢查方式包括日常檢查、專項(xiàng)檢查和不定期抽查等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促整改。建立醫(yī)療質(zhì)量考核評價(jià)機(jī)制，將醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績效考核掛鉤，對醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對醫(yī)療質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行批評和處罰。3.醫(yī)療質(zhì)量分析與反饋定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會議，對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)和檢查考核結(jié)果進(jìn)行分析和討論。分析內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀、存在的問題、原因分析以及改進(jìn)措施等。將醫(yī)療質(zhì)量分析結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，各科室要針對存在的問題制定整改措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量管理部門要對各科室的整改情況進(jìn)行跟蹤和評估，確保整改措施落實(shí)到位。4.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)各科室要根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量分析和反饋結(jié)果，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。改進(jìn)計(jì)劃要明確目標(biāo)、措施、責(zé)任人、時(shí)間節(jié)點(diǎn)等，確保改進(jìn)工作取得實(shí)效。定期對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行評估和總結(jié)，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系和制度，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，開展質(zhì)量管理相關(guān)的科研和創(chuàng)新工作，推廣應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法和技術(shù)。五、醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育1.新入職人員培訓(xùn)對新入職的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和基本技能培訓(xùn)，使其了解醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性和基本要求。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、醫(yī)療安全知識等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗。2.在職人員培訓(xùn)定期組織在職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)，不斷更新知識和技能。培訓(xùn)內(nèi)容包括國內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理理念和方法、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)等。采用多種培訓(xùn)方式，如專題講座、案例分析、模擬演練等，提高培訓(xùn)效果。3.繼續(xù)教育鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加各類繼續(xù)教育活動(dòng)，如學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)班、遠(yuǎn)程教育等，拓寬知識面，提高業(yè)務(wù)水平。要求醫(yī)務(wù)人員每年參加一定學(xué)時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)繼續(xù)教育課程，并將其作為職稱晉升和績效考核的重要依據(jù)。六、醫(yī)療質(zhì)量信息管理1.信息收集與整理醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)收集、整理和分析醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息，包括病歷資料、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、醫(yī)療糾紛和事故報(bào)告等。各科室要及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療質(zhì)量管理部門報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量信息，確保信息的完整性和可靠性。2.信息分析與利用運(yùn)用科學(xué)的方法對醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行分析，找出存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，為醫(yī)療質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。