鼻部癤腫病歷書(shū)寫(xiě)范文一、一般信息姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]民族：[具體民族]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴鼻前部腫痛[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)鼻前部疼痛，初起時(shí)疼痛較輕，未予重視。隨后疼痛逐漸加重，呈持續(xù)性脹痛，且鼻前部逐漸出現(xiàn)紅腫，觸之疼痛加劇。無(wú)明顯發(fā)熱、頭痛，無(wú)流涕、鼻塞等不適?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神尚可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)重大手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史出生并生長(zhǎng)于本地，生活規(guī)律，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。無(wú)長(zhǎng)期毒物、粉塵接觸史，無(wú)冶游史。六、婚育史適齡結(jié)婚，育有[X]子/女，配偶及子女體健。七、家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻外觀無(wú)畸形，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。3.專(zhuān)科檢查外鼻無(wú)畸形，鼻前部皮膚紅腫，以左側(cè)鼻前庭為著，范圍約2.0cm×1.5cm，邊界欠清，觸痛明顯，未觸及波動(dòng)感。雙側(cè)鼻腔黏膜稍充血，未見(jiàn)明顯分泌物，鼻中隔基本居中，雙側(cè)下鼻甲無(wú)腫大。雙側(cè)鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。九、輔助檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：68%，淋巴細(xì)胞百分比：25%，血紅蛋白：135g/L，血小板計(jì)數(shù)：200×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白：5mg/L。十、初步診斷鼻部癤腫（左側(cè)鼻前庭）十一、診斷依據(jù)1.患者以鼻前部腫痛[X]天為主訴入院。2.專(zhuān)科檢查見(jiàn)鼻前部皮膚紅腫，以左側(cè)鼻前庭為著，觸痛明顯，未觸及波動(dòng)感。3.血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白基本正常，排除全身性感染因素。十二、鑒別診斷1.鼻前庭炎鼻前庭炎多為雙側(cè)發(fā)病，表現(xiàn)為鼻前庭皮膚彌漫性紅腫、疼痛，可伴有皸裂及滲出。而該患者為單側(cè)鼻前庭局限性紅腫，故可與之鑒別。2.鼻前庭囊腫伴感染鼻前庭囊腫伴感染時(shí)也可出現(xiàn)鼻前庭部腫痛，但多有囊腫病史，局部可觸及囊性腫物，有波動(dòng)感。該患者未觸及波動(dòng)感，可初步排除。3.鼻部丹毒鼻部丹毒起病急，全身癥狀明顯，如高熱、寒戰(zhàn)等，局部皮膚紅腫，邊界清楚，疼痛劇烈。該患者無(wú)明顯全身癥狀，且紅腫邊界欠清，故可與之鑒別。十三、診療計(jì)劃1.一般治療囑患者注意休息，避免擠壓鼻部癤腫，保持鼻部清潔，清淡飲食，多飲水。2.藥物治療（1）局部治療：給予魚(yú)石脂軟膏外敷，每日2次，以促進(jìn)炎癥局限。（2）全身治療：鑒于患者目前無(wú)明顯全身癥狀，血常規(guī)正常，暫不使用抗生素。若癤腫出現(xiàn)化膿或全身癥狀加重，可根據(jù)情況選用敏感抗生素治療。3.病情觀察密切觀察癤腫的變化，包括紅腫范圍、疼痛程度、有無(wú)波動(dòng)感等，以及患者的全身癥狀，如體溫、精神狀態(tài)等。若癤腫成熟有波動(dòng)感，可考慮切開(kāi)引流。十四、病程記錄[首次病程記錄日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“鼻前部腫痛[X]天”入院?，F(xiàn)病史如前述，既往體健。體格檢查生命體征平穩(wěn)，專(zhuān)科檢查見(jiàn)鼻前部皮膚紅腫，以左側(cè)鼻前庭為著，觸痛明顯，未觸及波動(dòng)感。輔助檢查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白基本正常。初步診斷為鼻部癤腫（左側(cè)鼻前庭）。診斷依據(jù)明確，已排除鼻前庭炎、鼻前庭囊腫伴感染及鼻部丹毒等疾病。診療計(jì)劃已制定，包括一般治療、藥物治療及病情觀察。目前患者無(wú)明顯全身癥狀，暫不使用抗生素，給予魚(yú)石脂軟膏外敷。已向患者及家屬交代病情，告知避免擠壓鼻部癤腫，注意休息及飲食。[病程記錄日期1][具體時(shí)間]患者今日訴鼻前部疼痛較前稍減輕，檢查見(jiàn)鼻前部紅腫范圍無(wú)明顯擴(kuò)大，仍以左側(cè)鼻前庭為主，觸痛仍明顯，未觸及波動(dòng)感。體溫正常，精神、食欲、睡眠可。繼續(xù)給予魚(yú)石脂軟膏外敷，密切觀察病情變化。[病程記錄日期2][具體時(shí)間]患者自述鼻前部疼痛進(jìn)一步緩解，紅腫范圍稍有縮小。查體：鼻前部皮膚紅腫較前減輕，觸痛較前緩解，仍未觸及波動(dòng)感。患者一般情況良好，無(wú)發(fā)熱等不適。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，強(qiáng)調(diào)避免擠壓癤腫的重要性。[病程記錄日期3][具體時(shí)間]今日查房，患者訴鼻前部疼痛明顯減輕，僅在觸摸時(shí)稍有疼痛。檢查發(fā)現(xiàn)鼻前部紅腫明顯消退，范圍明顯縮小，觸痛輕微?；颊唧w溫正常，精神、食欲、睡眠佳。繼續(xù)給予魚(yú)石脂軟膏外敷，鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣。[病程記錄日期4][具體時(shí)間]患者鼻前部疼痛基本消失，鼻前部皮膚紅腫基本消退，僅遺留輕微色素沉著，觸之無(wú)明顯壓痛?；颊咭话闱闆r良好，無(wú)任何不適?？紤]患者病情明顯好轉(zhuǎn)，可停用魚(yú)石脂軟膏，繼續(xù)觀察1-2天，若病情無(wú)反復(fù)，可安排出院。[病程記錄日期5][具體時(shí)間]患者無(wú)任何不適癥狀，鼻前部外觀基本恢復(fù)正常，無(wú)紅腫及壓痛。今日可辦理出院手續(xù)，出院后囑患者繼續(xù)注意鼻部衛(wèi)生，避免挖鼻等不良習(xí)慣。告知患者若有不適，隨時(shí)復(fù)診。十五、出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷：鼻部癤腫（左側(cè)鼻前庭）5.出院診斷：鼻部癤腫（左側(cè)鼻前庭）6.入院情況：患者因鼻前部腫痛[X]天入院，鼻前部皮膚紅腫，以左側(cè)鼻前庭為著，觸痛明顯，未觸及波動(dòng)感。7.診療經(jīng)過(guò)入院后給予一般治療，囑患者注意休息，避免擠壓鼻部癤腫，保持鼻部清潔，清淡飲食。局部給予魚(yú)石脂軟膏外敷，每日2次。密切觀察病情變化，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，鼻前部疼痛減輕，紅腫范圍縮小。8.出院情況患者鼻前部疼痛基本消失，鼻前部皮膚紅腫基本消退，僅遺留輕微色素沉著，觸之無(wú)明顯壓痛。一般情況良好，無(wú)發(fā)熱、頭痛等不適，精神、食欲、睡眠佳。9.出院醫(yī)囑（1）注意鼻部衛(wèi)生，避免挖鼻等不良習(xí)慣。（2）清淡飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。（3）若有鼻部不適，隨時(shí)復(fù)診。十六、病例討論1.病例特點(diǎn)（1）患者為[具體年齡]患者，以鼻前部腫痛為主要表現(xiàn)。（2）專(zhuān)科檢查見(jiàn)鼻前部皮膚局限性紅腫，以左側(cè)鼻前庭為著，觸痛明顯，未觸及波動(dòng)感。（3）血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白基本正常，無(wú)明顯全身癥狀。2.診斷思路根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及專(zhuān)科檢查，考慮鼻部癤腫診斷明確。通過(guò)與鼻前庭炎、鼻前庭囊腫伴感染及鼻部丹毒等疾病進(jìn)行鑒別，排除了其他可能的診斷。3.治療體會(huì)對(duì)于鼻部癤腫，早期應(yīng)避免擠壓，以防止炎癥擴(kuò)散。局部使用魚(yú)石脂軟膏可促進(jìn)炎癥局限。在患者無(wú)明顯全身癥狀且血常規(guī)正常的情況下，可暫不使用抗生素，以減少抗生素的濫用。密切觀察病情變化，根據(jù)癤腫的發(fā)展情況及時(shí)調(diào)整治療方案。4.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)在臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，告知患者鼻部癤腫擠壓的危害。同時(shí)，對(duì)于病情較輕的