股骨頸骨折護(hù)理記錄范文[日期][星期][天氣]患者[姓名]，[年齡]歲，因“不慎摔倒致右髖部疼痛、活動(dòng)受限[X]小時(shí)”入院?；颊哂赱具體時(shí)間]在家中行走時(shí)不慎滑倒，右髖部著地，當(dāng)即感右髖部劇烈疼痛，不能站立及行走。由家人急送我院就診，門(mén)診行X線檢查提示“右股骨頸骨折”，遂以“右股骨頸骨折”收住我科。患者自受傷以來(lái)，神志清，精神差，未進(jìn)食，未解大小便。一、入院護(hù)理評(píng)估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，痛苦面容，被動(dòng)體位。2.?？魄闆r：右下肢呈外旋、短縮畸形，右髖部腫脹不明顯，腹股溝中點(diǎn)下方壓痛（+），縱向叩擊痛（+），右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。3.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查基本正常。心電圖示竇性心律，正常心電圖。骨盆正位X線片示右股骨頸骨折，Garden分型[具體分型]。二、護(hù)理措施及實(shí)施情況1.心理護(hù)理：患者因突發(fā)骨折，對(duì)疾病的預(yù)后及治療費(fèi)用存在擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后情況，耐心解答他們的疑問(wèn)，給予心理支持和安慰。同時(shí)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。通過(guò)心理護(hù)理，患者情緒較前穩(wěn)定，能積極配合治療。2.體位護(hù)理：患者入院后給予平臥位，患肢保持外展中立位，穿防旋鞋，在兩大腿之間放置軟枕，防止患肢內(nèi)收、外旋。定時(shí)協(xié)助患者軸線翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)保持患肢與身體縱軸一致，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋及屈曲動(dòng)作。同時(shí)，指導(dǎo)患者使用床頭拉手進(jìn)行自我翻身，以減少護(hù)士的工作量和患者的痛苦。3.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)分，患者疼痛評(píng)分為6分。遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。同時(shí)，采取物理止痛方法，如冰袋冷敷右髖部，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕局部腫脹和疼痛。經(jīng)過(guò)上述處理，患者疼痛癥狀較前緩解，疼痛評(píng)分降至3分。4.飲食護(hù)理：根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定合理的飲食計(jì)劃。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)類、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)骨折愈合。同時(shí)，指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石的發(fā)生。5.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)為患者擦身、更換床單和衣物。在骨隆突處，如骶尾部、足跟部等，墊軟枕或減壓貼，以減輕局部壓力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。觀察患者皮膚有無(wú)發(fā)紅、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。6.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理-墜積性肺炎：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，每2小時(shí)一次。協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。鼓勵(lì)患者多飲水，以稀釋痰液。保持病室空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日2-3次，每次30分鐘。-泌尿系統(tǒng)感染：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以增加尿量，沖洗尿道。保持會(huì)陰部清潔干燥，每日用溫水清洗會(huì)陰部2次。留置導(dǎo)尿管的患者，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-下肢深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)等，每小時(shí)10-15次。使用下肢靜脈泵或彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療，如低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日1次。觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。7.牽引護(hù)理：患者因骨折類型及治療需要，給予骨牽引治療。牽引重量根據(jù)患者的體重和骨折情況確定，一般為體重的1/7-1/10。保持牽引裝置的有效性，牽引繩應(yīng)與患肢縱軸一致，不可扭曲、受壓。觀察牽引針處有無(wú)滲血、滲液，保持局部清潔干燥，每日用碘伏消毒牽引針處2次。定期測(cè)量患肢的長(zhǎng)度，觀察骨折對(duì)位對(duì)線情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整牽引重量和方向。8.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)-早期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后1-2周）：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，即患者平臥，患肢伸直，繃緊大腿前方肌肉，持續(xù)5-10秒后放松，每組10-15次，每日3-4組。同時(shí)，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)，每組10-15次，每日3-4組。術(shù)后第2天，增加髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，由護(hù)士或家屬協(xié)助患者進(jìn)行，活動(dòng)范圍逐漸增大，每次活動(dòng)10-15分鐘，每日2-3次。-中期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后2-4周）：在早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，患者可在床上自行進(jìn)行，每組10-15次，每日3-4組。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，即患者平臥，患肢伸直，緩慢抬起離床面15-20cm，持續(xù)5-10秒后放下，每組10-15次，每日3-4組。-晚期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后4周以后）：根據(jù)患者的骨折愈合情況，逐漸增加患者的活動(dòng)量和活動(dòng)強(qiáng)度?；颊呖稍谥衅鞯妮o助下進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練，開(kāi)始時(shí)每次行走5-10分鐘，每日2-3次，以后逐漸增加行走時(shí)間和距離。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，以增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的功能。三、病情觀察1.生命體征：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每日測(cè)量4次?；颊呱w征基本平穩(wěn)，體溫波動(dòng)在36.0-37.2℃之間，脈搏78-86次/分，呼吸18-22次/分，血壓130-140/80-90mmHg之間。2.患肢情況：觀察患肢的腫脹程度、皮膚溫度、顏色及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況?；贾[脹逐漸減輕，皮膚溫度正常，顏色無(wú)明顯改變，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。觀察牽引針處有無(wú)滲血、滲液，牽引裝置是否有效。牽引針處無(wú)滲血、滲液，牽引裝置有效。3.并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無(wú)墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呶闯霈F(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等墜積性肺炎的癥狀；尿液顏色、量及性質(zhì)正常，會(huì)陰部無(wú)紅腫、疼痛等泌尿系統(tǒng)感染的表現(xiàn)；下肢無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等下肢深靜脈血栓形成的癥狀。四、護(hù)理效果評(píng)價(jià)1.心理狀態(tài)：通過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮、恐懼情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理。2.疼痛程度：經(jīng)過(guò)止痛治療和護(hù)理，患者疼痛癥狀較前緩解，疼痛評(píng)分降至3分，能安靜入睡。3.體位及皮膚情況：患者能保持患肢外展中立位，穿防旋鞋，未發(fā)生壓瘡等皮膚并發(fā)癥。4.并發(fā)癥預(yù)防：通過(guò)采取有效的預(yù)防措施，患者未發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。5.康復(fù)訓(xùn)練效果：患者能積極配合康復(fù)訓(xùn)練，患肢的肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸恢復(fù)，目前已能在助行器的輔助下進(jìn)行短距離行走。五、護(hù)理問(wèn)題及處理措施1.潛在并發(fā)癥：骨折不愈合、股骨頭缺血壞死-相關(guān)因素：與骨折類型、治療方法、患者年齡及基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)。-護(hù)理措施：密切觀察患者的病情變化，定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況。指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，避免過(guò)早負(fù)重。告知患者戒煙戒酒，控制基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等。2.知識(shí)缺乏-相關(guān)因素：與患者對(duì)疾病的認(rèn)知不足有關(guān)。-護(hù)理措施：向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，發(fā)放健康教育手冊(cè)。定期組織患者及家屬參加健康講座，解答他們的疑問(wèn)。六、下一步護(hù)理計(jì)劃1.繼續(xù)加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持和安慰。2.指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練