一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科膀胱陰道瘺修補(bǔ)難點(diǎn)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上“膀胱陰道瘺修補(bǔ)難點(diǎn)”的標(biāo)題，指尖輕輕敲了敲手中的病例本——這是我近十年泌尿外科護(hù)理生涯中，接觸過(guò)的第37例膀胱陰道瘺（VesicovaginalFistula,VVF）患者。這類疾病雖不致命，卻像一根細(xì)針，扎在患者的尊嚴(yán)與生活質(zhì)量上：尿液從陰道不自主漏出，潮濕的衣褲、刺鼻的氣味、社交回避……許多患者就診時(shí)，眼里都帶著經(jīng)年累月的自卑與疲憊。膀胱陰道瘺是指膀胱與陰道之間形成異常通道，屬于尿瘺中最常見(jiàn)的類型（占70%-90%）。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，產(chǎn)傷導(dǎo)致的VVF比例逐年下降（現(xiàn)約占30%），但盆腔手術(shù)損傷（如子宮切除、膀胱癌根治）、放療后組織纖維化、感染或外傷等因素，讓這類疾病的“新面孔”仍不斷出現(xiàn)。而修補(bǔ)手術(shù)的難點(diǎn)，遠(yuǎn)不止“縫上瘺口”這么簡(jiǎn)單——解剖位置深在、組織血供差、術(shù)后尿流刺激、感染風(fēng)險(xiǎn)高，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致修補(bǔ)失?。ㄎ墨I(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率約10%-20%）。前言今天的查房，我們將圍繞一例復(fù)雜型VVF患者的圍手術(shù)期護(hù)理展開(kāi)。從病例的“難”出發(fā)，拆解護(hù)理評(píng)估的關(guān)鍵點(diǎn)、診斷的邏輯鏈，再到個(gè)性化護(hù)理措施的落地——畢竟，手術(shù)成功是“骨”，護(hù)理精細(xì)是“肉”，二者缺一不可。02病例介紹病例介紹先看我們的患者：王女士，52歲，因“陰道漏尿1年，加重3月”入院?，F(xiàn)病史：1年前因“子宮肌瘤”在外院行腹腔鏡下子宮全切術(shù)，術(shù)后1周拔除尿管后出現(xiàn)陰道持續(xù)漏尿，偶伴尿頻、尿急；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予留置尿管保守治療3月，漏尿無(wú)緩解；3月前因感冒咳嗽后漏尿明顯增多，每日需更換成人紙尿褲6-8片，伴會(huì)陰部皮膚紅腫、瘙癢，遂來(lái)我院就診。既往史：糖尿病史5年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L），否認(rèn)高血壓、結(jié)核等病史；無(wú)盆腔放療史。輔助檢查：膀胱鏡：膀胱三角區(qū)偏右側(cè)可見(jiàn)一瘺口，直徑約0.8cm，周圍黏膜充血水腫；膀胱造影：經(jīng)尿管注入泛影葡胺后，陰道內(nèi)可見(jiàn)對(duì)比劑顯影；病例介紹婦科檢查：陰道前壁可觸及質(zhì)硬瘢痕組織，瘺口位于陰道前穹窿；尿常規(guī)：白細(xì)胞（++），細(xì)菌計(jì)數(shù)5.2×10?/μL；血糖：空腹6.8mmol/L，餐后2小時(shí)10.2mmol/L（控制欠佳）。手術(shù)方案：經(jīng)腹-陰道聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)（因瘺口周圍瘢痕重，需經(jīng)腹分離膀胱與陰道間隙，聯(lián)合陰道入路修補(bǔ)）。這例患者的“難”體現(xiàn)在三點(diǎn)：①術(shù)后1周即出現(xiàn)漏尿，考慮術(shù)中膀胱損傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)（醫(yī)源性因素）；②瘺口周圍瘢痕增生明顯（多次留置尿管刺激+糖尿病影響愈合）；③合并尿路感染及會(huì)陰部皮膚損傷，增加了圍手術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“護(hù)理評(píng)估不是簡(jiǎn)單的‘查體征’，而是像拼拼圖——把患者的生理、心理、社會(huì)狀態(tài)拼完整，才能找到護(hù)理的‘發(fā)力點(diǎn)’?！睅Ы汤蠋煹脑挘抑两裼浀?。針對(duì)王女士，我們從三方面展開(kāi)評(píng)估：生理評(píng)估生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP128/76mmHg（平穩(wěn)）；瘺口情況：陰道窺器下可見(jiàn)瘺口位于前穹窿，直徑約0.8cm，周圍黏膜蒼白、質(zhì)硬（瘢痕化），擠壓膀胱時(shí)可見(jiàn)清亮尿液自瘺口溢出；排尿與感染：留置尿管通暢，尿色淡黃、渾濁，每日尿量約1800mL；尿常規(guī)提示感染（前文已述）；皮膚狀況：會(huì)陰部皮膚發(fā)紅，可見(jiàn)散在丘疹，肛周皮膚有0.5cm×0.5cm破損（長(zhǎng)期尿液浸漬導(dǎo)致接觸性皮炎）；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿】刂莆催_(dá)標(biāo)（空腹6.8mmol/L），需警惕影響傷口愈合。心理評(píng)估第一次與王女士交流時(shí)，她始終低著頭，手指絞著病號(hào)服衣角：“護(hù)士，我是不是沒(méi)救了？”漏尿問(wèn)題讓她不敢出門、不敢抱孫子，甚至回避與丈夫的親密接觸，SAS（焦慮自評(píng)量表）得分52分（輕度焦慮）。社會(huì)支持丈夫退休在家，主要照護(hù)者；兒子在外地工作，每周視頻聯(lián)系；經(jīng)濟(jì)狀況一般（農(nóng)村醫(yī)保），對(duì)后續(xù)治療費(fèi)用有擔(dān)憂。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與瘺口存在、尿路感染、糖尿病控制不佳有關(guān)；皮膚完整性受損：與會(huì)陰部長(zhǎng)時(shí)間尿液浸漬、搔抓有關(guān)；焦慮：與漏尿影響生活質(zhì)量、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)；知識(shí)缺乏（特定）：缺乏膀胱陰道瘺圍手術(shù)期護(hù)理及糖尿病管理知識(shí)；潛在并發(fā)癥（術(shù)后）：尿瘺復(fù)發(fā)、傷口愈合不良、尿失禁。這里需要強(qiáng)調(diào)：感染和皮膚問(wèn)題是“急癥”，若不先控制，可能直接導(dǎo)致手術(shù)延期或失?。欢箲]和知識(shí)缺乏則是“慢癥”，但會(huì)影響患者依從性，間接影響康復(fù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)是“導(dǎo)航儀”，措施是“路線圖”。我們?yōu)槊總€(gè)診斷設(shè)定了可量化的目標(biāo)，并制定了具體措施。有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：術(shù)前3天內(nèi)尿常規(guī)白細(xì)胞≤10/HP，尿培養(yǎng)陰性；體溫≤37.3℃。措施：抗感染治療：遵醫(yī)囑予頭孢他啶2g靜滴q12h（覆蓋革蘭陰性菌），用藥前完善尿培養(yǎng)+藥敏；膀胱沖洗：每日2次0.02%呋喃西林溶液膀胱沖洗（300mL/次），注意觀察沖洗液顏色、渾濁度；會(huì)陰護(hù)理：早晚用0.05%聚維酮碘棉球擦洗會(huì)陰（由內(nèi)向外、從上到下），便后溫水清洗并蘸干；血糖管理：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整降糖方案（改為胰島素皮下注射，早餐前8U、晚餐前6U），監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，目標(biāo)空腹≤6.1mmol/L，餐后≤8.0mmol/L。皮膚完整性受損目標(biāo)：術(shù)前2天內(nèi)會(huì)陰部皮膚紅腫消退，破損處結(jié)痂。措施：環(huán)境干預(yù)：保持病室濕度50%-60%，為患者更換吸水性強(qiáng)的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免使用不透氣的紙尿褲（改用一次性尿墊，每2小時(shí)更換1次）；皮膚護(hù)理：每次清洗后，用無(wú)菌棉簽蘸取3M液體敷料均勻涂抹紅腫處（形成保護(hù)膜）；破損處予莫匹羅星軟膏薄涂，覆蓋無(wú)菌紗布（避免摩擦）；健康教育：告知患者勿搔抓皮膚，瘙癢明顯時(shí)可冰敷（用毛巾包裹冰袋，每次10分鐘）。焦慮目標(biāo)：術(shù)前SAS評(píng)分≤45分，能主動(dòng)表達(dá)對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂。措施：認(rèn)知干預(yù)：用解剖圖向患者解釋瘺口位置、手術(shù)方式（經(jīng)腹-陰道聯(lián)合修補(bǔ)可充分暴露瘢痕，提高修補(bǔ)成功率），展示同類患者術(shù)后3個(gè)月康復(fù)案例（隱去隱私信息）；情緒支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)她對(duì)漏尿的困擾（比如“不敢參加同學(xué)聚會(huì)”“覺(jué)得自己臟”），肯定她的感受（“換作是我，可能也會(huì)焦慮”）；家庭參與：邀請(qǐng)丈夫一起參加宣教，指導(dǎo)其多陪伴（如散步、讀報(bào)），避免說(shuō)“別想太多”這類空洞的安慰。知識(shí)缺乏目標(biāo)：術(shù)前能復(fù)述“術(shù)后需保持尿管通暢”“避免增加腹壓的動(dòng)作”等關(guān)鍵點(diǎn)。措施：分層教育：用“問(wèn)答式”替代“灌輸式”（如問(wèn)：“術(shù)后咳嗽時(shí)，怎么保護(hù)傷口？”答：“用手按壓腹部”）；工具輔助：制作“圍手術(shù)期注意事項(xiàng)”卡片（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注“保持尿管通暢”“每日飲水2000-2500mL”“避免久蹲、提重物”；糖尿病教育：示范胰島素注射部位（腹部臍周5cm外）、手法，指導(dǎo)記錄“飲食-血糖-用藥”日記。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理手術(shù)當(dāng)天，主刀醫(yī)生下臺(tái)時(shí)說(shuō)：“瘺口周圍瘢痕像‘老樹(shù)皮’，分離時(shí)滲血多，幸虧術(shù)前控制了感染?！边@句話讓我更確信：并發(fā)癥的預(yù)防，從術(shù)前就開(kāi)始了。術(shù)后我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：尿瘺復(fù)發(fā)（最棘手）觀察：術(shù)后7-14天是關(guān)鍵期（瘺口愈合關(guān)鍵階段）。若陰道內(nèi)出現(xiàn)漏尿（墊上可見(jiàn)尿漬）、尿管引流量突然減少（警惕瘺口開(kāi)放導(dǎo)致尿液從陰道流出），需立即報(bào)告醫(yī)生；護(hù)理：確保尿管持續(xù)低負(fù)壓引流（避免膀胱過(guò)度充盈），每日檢查尿管刻度（防止脫出）；指導(dǎo)患者避免腹壓增高（如便秘時(shí)用開(kāi)塞露，咳嗽時(shí)按壓傷口）。傷口感染觀察：腹部及陰道傷口有無(wú)紅腫、滲液（陰道傷口需經(jīng)窺器檢查）；體溫≥38.5℃、白細(xì)胞≥12×10?/L需警惕；護(hù)理：腹部傷口每日換藥1次（嚴(yán)格無(wú)菌操作），陰道傷口予0.05%聚維酮碘棉球擦洗bid；若滲液多，取標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)。尿失禁觀察：拔除尿管后（術(shù)后14天），患者能否自主控制排尿，有無(wú)漏尿、尿急；護(hù)理：拔除尿管前3天開(kāi)始夾閉訓(xùn)練（每2小時(shí)開(kāi)放1次），鍛煉膀胱功能；若出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁，指導(dǎo)盆底肌訓(xùn)練（凱格爾運(yùn)動(dòng)：收縮肛門10秒，放松10秒，每日3組，每組10次）。傷口愈合不良（與糖尿病相關(guān)）觀察：傷口有無(wú)裂開(kāi)、滲液（尤其是陰道傷口，因血供差更易愈合延遲）；護(hù)理：加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)（空腹≤6.1mmol/L），必要時(shí)調(diào)整胰島素劑量；增加蛋白質(zhì)攝入（如雞蛋、魚(yú)肉），避免高糖飲食。07健康教育健康教育出院前一天，王女士拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在敢站在鏡子前看自己了?！边@句話比任何指標(biāo)都讓我欣慰。健康教育的終極目標(biāo)，是讓患者從“被動(dòng)接受護(hù)理”變?yōu)椤爸鲃?dòng)管理健康”。我們分三階段進(jìn)行：術(shù)后1個(gè)月（關(guān)鍵期）03監(jiān)測(cè)：記錄每日尿量（正常1500-2000mL），觀察尿液顏色（澄清、無(wú)血尿），若陰道再次漏尿，立即就診。02飲食：多飲水（每日2000-2500mL），避免辛辣刺激（如辣椒、酒精）；增加維生素C（如獼猴桃、橙子）促進(jìn)愈合；01活動(dòng)：避免重體力勞動(dòng)（如提5kg以上物品）、久站、久坐；可散步（每日2次，每次15分鐘）；術(shù)后1-3個(gè)月（恢復(fù)期）復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月返院行膀胱鏡檢查（評(píng)估瘺口愈合情況），3個(gè)月復(fù)查膀胱造影；01性生活：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活（避免陰道傷口受壓）；02糖尿病管理：繼續(xù)胰島素注射，每月監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（目標(biāo)≤7%）。03長(zhǎng)期管理預(yù)防復(fù)發(fā)：如有尿路感染癥狀（尿頻、尿急、尿痛），及時(shí)就醫(yī)（避免炎癥刺激瘺口）；心理調(diào)適：鼓勵(lì)參加社交活動(dòng)（如社區(qū)廣場(chǎng)舞），逐步恢復(fù)正常生活；隨訪：術(shù)后每6個(gè)月電話隨訪1次，1年后每年復(fù)查1次。08總結(jié)總結(jié)合上病例本時(shí)，窗外的陽(yáng)光正灑在王女士的出院?jiǎn)紊稀臅?huì)陰部皮膚已完全愈合，尿常規(guī)正常，拔除尿管后能自主排尿。這次查房讓我更深刻地體會(huì)到：膀胱陰道瘺的修補(bǔ)，難在“組織”，更難在“人心”。01從術(shù)前控制感染的“精準(zhǔn)打擊”，到術(shù)后預(yù)防復(fù)