中醫(yī)科診療流程標(biāo)準(zhǔn)化手冊一、總則本手冊旨在規(guī)范中醫(yī)科診療行為，傳承中醫(yī)“辨證論治”核心思想，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，提升中醫(yī)服務(wù)的規(guī)范性、可及性與療效穩(wěn)定性。適用于各級中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及中西醫(yī)結(jié)合臨床科室，遵循辨證論治、整體觀念、安全有效、傳承創(chuàng)新原則，兼顧傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代醫(yī)療管理要求。二、接診與初診流程（一）患者接待前臺(tái)/導(dǎo)診人員以“人文關(guān)懷”為核心，快速登記患者基本信息（姓名、性別、年齡、主訴），引導(dǎo)至診室；診室需保持整潔安靜、光線柔和（便于舌診觀察），溫度濕度適宜（避免影響脈象判斷）。特殊患者（如高齡、行動(dòng)不便者）需協(xié)助安排就診，保護(hù)患者隱私（如拉簾、避免無關(guān)人員圍觀）。（二）病史采集1.中醫(yī)四診采集望診：觀察神色（精神萎靡/亢奮、面色萎黃/潮紅）、形態(tài)（體型胖瘦、姿態(tài)拘急/舒緩）、舌象（舌質(zhì)淡紅/紫暗、舌苔厚薄/潤燥、舌形胖大/瘦小、舌態(tài)震顫/歪斜）、局部體征（皮疹形態(tài)、腫塊軟硬、肢體腫脹程度）。聞診：聽語音（嘶啞/洪亮）、呼吸（急促/微弱）、咳嗽（干咳/痰鳴）、呃逆（頻率/音調(diào)）；嗅口氣（酸腐/腥臭）、體味（汗味/藥味）、分泌物氣味（痰涕/二便）。問診：遵循“十問歌”邏輯，重點(diǎn)詢問現(xiàn)病史（起病誘因、癥狀演變、既往診療）、既往史（慢性病、手術(shù)史、過敏史）、生活史（飲食偏好、作息規(guī)律、職業(yè)環(huán)境）、月經(jīng)孕產(chǎn)史（女性患者）、家族史（遺傳相關(guān)疾病）。切診：脈診（三部九候，判斷脈象“位、數(shù)、形、勢”，如浮/沉、數(shù)/遲、弦/滑、有力/無力）；觸診（脘腹軟硬、腫塊壓痛、肢體寒熱）。2.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息整合詢問并記錄近期檢驗(yàn)（如血常規(guī)、肝腎功能）、影像（如超聲、CT）報(bào)告，了解西醫(yī)診斷及用藥史（避免中藥與西藥沖突，如含甘草制劑慎與利尿劑同用）。（三）初步評估與檢查結(jié)合四診信息，判斷是否需輔助檢查（如懷疑“胸痹”需查心電圖，“癥瘕”需查超聲），開具檢查單時(shí)需向患者說明檢查目的（如“查血常規(guī)明確是否合并感染”）。疑難/復(fù)雜病例（如“寒熱錯(cuò)雜證”伴多系統(tǒng)癥狀），及時(shí)申請科內(nèi)會(huì)診（邀請針灸、推拿等亞專科醫(yī)師）或轉(zhuǎn)診至西醫(yī)相關(guān)科室。三、辨證論治實(shí)施流程（一）辨證分析1.辨證方法選擇依據(jù)病情優(yōu)先采用八綱辨證（表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽）定“病性”，結(jié)合臟腑辨證（如“胃脘痛”辨屬肝胃不和/脾胃虛寒）、氣血津液辨證（如“眩暈”辨屬氣虛血瘀/痰濁上蒙）等細(xì)化“病位”。疑難證候需鑒別“疑似證”（如“身熱肢冷”需辨“真熱假寒”/“真寒假熱”），可通過“試診”（小劑量方藥試探反應(yīng)）輔助判斷。2.證候確定與記錄明確主證（最痛苦、最典型癥狀）、兼證（次要伴隨癥狀），規(guī)范書寫中醫(yī)證候診斷（如“咳嗽—風(fēng)燥傷肺證”“痹證—肝腎虧虛、寒濕阻絡(luò)證”），需包含“病位+病性”要素。（二）治則治法確立遵循“急則治標(biāo)、緩則治本”“標(biāo)本兼治”原則，如“水腫（急性腎炎）”先“利水消腫（治標(biāo)）”，后“健脾補(bǔ)腎（治本）”；“虛勞”以“扶正祛邪”為核心，兼顧“益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽”。結(jié)合體質(zhì)、季節(jié)、地域調(diào)整治法：如南方濕熱地區(qū)“溫燥藥（如附子）”宜減量，北方寒燥地區(qū)“滋陰藥（如麥冬）”可加量。（三）處方用藥規(guī)范1.方劑配伍遵循“君臣佐使”：君藥（1-2味，針對主證，如“感冒—風(fēng)熱犯表”用“銀花、連翹”）；臣藥（加強(qiáng)君藥或兼治兼證，如“銀花+桔梗”宣肺利咽）；佐藥（佐助/佐制/反佐，如“半夏+生姜”降逆止嘔且制半夏毒性）；使藥（引經(jīng)/調(diào)和，如“柴胡”引藥入肝，“甘草”調(diào)和諸藥）。經(jīng)典方劑加減需緊扣證候（如“小柴胡湯”治“少陽證”，若兼“濕濁”加“茯苓、蒼術(shù)”）；自擬方需邏輯清晰（如“肝郁脾虛”用“柴胡疏肝+四君子湯”加減）。2.劑量與煎服法劑量依“年齡、體質(zhì)、病情”調(diào)整：兒童、老人減1/3-1/2，急重癥（如高熱、劇痛）可酌情增量；有毒藥（如附子、朱砂）嚴(yán)格按“炮制規(guī)范”（如附子先煎1-2小時(shí)），單次劑量≤藥典上限。煎服法細(xì)節(jié)：器具：砂鍋/瓦罐（忌鐵鍋）；浸泡：中藥飲片冷水浸泡30-60分鐘；煎煮：解表藥“武火急煎”（沸后10-15分鐘），滋補(bǔ)藥“文火久煎”（沸后30-60分鐘），有毒藥“先煎久煎”；服用：飯前/飯后（滋補(bǔ)藥飯前，對胃刺激藥飯后）、溫服/冷服（寒證溫服，熱證冷服）、頓服/分服（急癥頓服，慢性病分2-3次服）；療程：急性病3-5劑，慢性病7-14劑，復(fù)診時(shí)根據(jù)療效調(diào)整。（四）非藥物療法實(shí)施1.針灸療法選穴原則：辨證選穴（如“胃痛”取“內(nèi)關(guān)、足三里”）+循經(jīng)選穴（如“面癱”取“陽明經(jīng)穴”）+局部/遠(yuǎn)端配穴（如“腰痛”取“委中+腎俞”）。操作流程：針具：一次性毫針（或高壓滅菌針具），皮膚用碘伏/酒精消毒；體位：舒適穩(wěn)定（如“仰臥位”治胃脘痛，“俯臥位”治腰痛）；針刺：根據(jù)穴位深淺選角度（如“合谷”直刺，“列缺”斜刺），深度≤安全范圍（如胸背部≤0.5寸）；行針：提插/捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉（虛證“補(bǔ)法”<90°捻轉(zhuǎn)，實(shí)證“瀉法”>180°捻轉(zhuǎn)），留針20-30分鐘；艾灸：懸灸/隔姜灸，距離皮膚2-3cm，防燙傷；拔罐：留罐10-15分鐘，瘀血證可延長至20分鐘。禁忌與應(yīng)急：孕婦禁針“合谷、三陰交”，經(jīng)期慎針“腰腹”；暈針時(shí)立即起針、平臥、飲糖水；斷針時(shí)用鑷子取出殘端。2.推拿療法辨證施術(shù)：寒濕痹證用“滾法、按揉法”溫通，筋傷用“理筋整復(fù)法”；操作規(guī)范：醫(yī)師指甲剪平，手部清潔，用滑石粉/冬青膏做介質(zhì)；手法：由輕到重（如“放松—治療—整理”順序），避免暴力扳動(dòng)關(guān)節(jié)；時(shí)間：每次20-60分鐘，慢性病每周2-3次。禁忌：皮膚破損、骨折未愈、腫瘤、結(jié)核患者慎用。3.中藥外治法貼敷療法：辨證選膏劑（如“三伏貼”治哮喘）、散劑（如“金黃散”敷瘡瘍），貼敷前清潔皮膚，避開破損處，貼敷時(shí)間4-24小時(shí)（據(jù)藥物調(diào)整），觀察過敏反應(yīng)（如紅腫瘙癢及時(shí)取下）。熏洗療法：煎液溫度40-50℃，熏洗20-30分鐘，體虛者防暈厥，糖尿病患者防燙傷。四、醫(yī)囑與隨訪管理（一）醫(yī)囑指導(dǎo)飲食調(diào)護(hù)：脾虛者食“山藥、薏米”，陰虛者食“百合、銀耳”，濕熱者食“赤小豆、冬瓜”；寒證忌生冷，熱證忌辛辣，虛證忌油膩。情志調(diào)攝：肝郁者指導(dǎo)“冥想、聽琴”，焦慮者建議“適度運(yùn)動(dòng)（太極拳）”，必要時(shí)聯(lián)合心理疏導(dǎo)。生活習(xí)慣：規(guī)律作息（晚11點(diǎn)前睡），適度運(yùn)動(dòng)（如八段錦，每天1-2次），陽虛者注意保暖，陰虛者防暑養(yǎng)陰。（二）隨訪管理隨訪時(shí)間：急性病3-5天隨訪（如感冒、急性胃痛），慢性病2-4周隨訪（如高血壓、糖尿病中醫(yī)調(diào)理）。隨訪方式：門診復(fù)診（查舌脈、調(diào)方藥）、電話隨訪（詢問癥狀變化）、線上問診（結(jié)合醫(yī)院APP）。特殊處理：癥狀加重（如胸痛加?。┗虿涣挤磻?yīng)（如皮疹、腹瀉），指導(dǎo)“立即停藥+就近就診”。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）病歷書寫規(guī)范中醫(yī)病歷需詳細(xì)記錄四診信息（如“舌質(zhì)淡紫，苔白膩，脈弦滑”）、辨證分析（如“證屬痰瘀阻絡(luò)，治以化痰活血”）、處方細(xì)節(jié)（含劑量、煎服法）、非藥物療法記錄（如“針刺內(nèi)關(guān)、足三里，留針25分鐘”）。療效評價(jià)需客觀（如“服藥5劑后，胃脘痛減輕，納食增加，舌淡紅，苔薄白”），病歷按時(shí)限完成（首次病程8小時(shí)內(nèi)，復(fù)診病歷每次記錄）。（二）療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)癥狀評價(jià)：采用“VAS評分”（如疼痛從8分降至3分）、“癥狀積分法”（如腹脹、噯氣等癥狀積分減少≥50%）。證候評價(jià)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合理化指標(biāo)（如血糖、血脂改善率），判斷“臨床痊愈、顯效、有效、無效”。（三）不良事件管理建立“不良事件報(bào)告制度”：藥物過敏、針刺意外（如氣胸）、推拿損傷（如骨折）需立即記錄，分析原因（如“藥物過敏”追溯“飲片質(zhì)量、配伍禁忌”），整改措施（如“調(diào)整處方、優(yōu)化操作流程”）并上報(bào)醫(yī)院。（四）流程優(yōu)化機(jī)制每季度召開“科務(wù)會(huì)”，總結(jié)流程問題（如“患者等待時(shí)間長”“辨證