臨床醫(yī)護(hù)人員對靜脈血栓栓塞(VTE)形成及預(yù)防、治療、護(hù)理相關(guān)知識靜脈血栓栓塞（VTE）概述靜脈血栓栓塞（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，主要包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，好發(fā)于下肢，可造成下肢腫脹、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。PTE則是DVT的嚴(yán)重并發(fā)癥，是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE形成的認(rèn)識病因及發(fā)病機(jī)制VTE的形成主要與Virchow三要素有關(guān)，即血流緩慢、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)。血流緩慢：多種因素可導(dǎo)致血流緩慢。長期臥床是常見原因之一，如骨折后需長時間臥床制動的患者，下肢肌肉收縮活動減少，靜脈血液回流減慢，容易在下肢深靜脈內(nèi)形成血栓。手術(shù)患者在麻醉狀態(tài)下，周圍血管擴(kuò)張，血流速度減慢，也增加了VTE的發(fā)生風(fēng)險。此外，久坐不動，如長時間乘坐飛機(jī)、火車等交通工具，也會使下肢靜脈血液回流不暢，增加血栓形成的幾率。血管壁損傷：物理性損傷，如手術(shù)、外傷等直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮下膠原暴露，激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成。化學(xué)性損傷，如靜脈注射刺激性藥物，可引起血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而引發(fā)血栓形成。生物性損傷，如細(xì)菌、病毒感染等也可能損傷血管內(nèi)皮，破壞血管的正常生理功能，增加VTE的發(fā)生風(fēng)險。血液高凝狀態(tài)：某些疾病可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。惡性腫瘤患者，腫瘤細(xì)胞可分泌促凝物質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)。同時，腫瘤患者接受化療等治療，也會進(jìn)一步加重血液高凝。妊娠和產(chǎn)后也是血液高凝的特殊時期，孕婦體內(nèi)的凝血因子增加，抗凝物質(zhì)減少，以防止分娩時出血過多，但同時也增加了VTE的發(fā)生風(fēng)險。此外，一些遺傳性疾病，如抗凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏等，也會導(dǎo)致患者先天性血液高凝，容易發(fā)生VTE。高危因素臨床醫(yī)護(hù)人員需要了解VTE的高危因素，以便及時識別高危患者。年齡：隨著年齡的增長，VTE的發(fā)病率逐漸升高。老年人血管壁彈性減退，血流速度減慢，同時可能合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，這些因素都增加了VTE的發(fā)生風(fēng)險。手術(shù)：手術(shù)類型和手術(shù)時間與VTE的發(fā)生密切相關(guān)。骨科手術(shù)，尤其是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者需要長時間臥床，下肢活動受限，VTE的發(fā)生率較高。普外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)等也有一定的VTE發(fā)生風(fēng)險。手術(shù)時間越長，患者暴露于麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的時間越長，對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，血液高凝狀態(tài)越明顯，VTE的發(fā)生幾率也越高。創(chuàng)傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷，如骨折、大面積燒傷等，可導(dǎo)致血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)。骨折患者由于骨折斷端的出血和組織損傷，釋放大量的促凝物質(zhì)，同時患者可能需要長時間制動，進(jìn)一步增加了血栓形成的風(fēng)險。惡性腫瘤：如前所述，惡性腫瘤患者血液高凝，且腫瘤細(xì)胞可能侵犯血管，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，增加VTE的發(fā)生風(fēng)險。此外，腫瘤患者接受放療、化療等治療，也會對血管內(nèi)皮和凝血系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，進(jìn)一步加重VTE的發(fā)生風(fēng)險。其他：肥胖、吸煙、口服避孕藥、下肢靜脈曲張等也是VTE的高危因素。肥胖患者體內(nèi)脂肪組織增多，壓迫靜脈，影響血液回流，同時肥胖患者常伴有代謝紊亂，如高脂血癥、高血糖等，也增加了血液高凝狀態(tài)。吸煙可損傷血管內(nèi)皮，使血管收縮，血流速度減慢，增加血栓形成的風(fēng)險。口服避孕藥中的雌激素可影響凝血和纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血液高凝。下肢靜脈曲張患者，靜脈瓣膜功能不全，血液回流不暢，容易形成血栓。臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE預(yù)防的措施一般預(yù)防健康教育：臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬普及VTE的相關(guān)知識，包括VTE的危害、高危因素、預(yù)防方法等。告知患者早期活動的重要性，鼓勵患者在病情允許的情況下盡早下床活動。對于需要長期臥床的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行床上肢體活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動等，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。飲食指導(dǎo)：建議患者多飲水，以稀釋血液，降低血液黏稠度。指導(dǎo)患者多吃富含纖維素的食物，如蔬菜、水果等，保持大便通暢，避免因用力排便導(dǎo)致腹壓升高，影響下肢靜脈血液回流。同時，減少高脂肪、高膽固醇食物的攝入，如油炸食品、動物內(nèi)臟等，以維持血管的正常功能。體位管理：對于臥床患者，應(yīng)抬高下肢，促進(jìn)血液回流。一般將下肢抬高15°30°，避免在腘窩處墊枕，以免影響下肢靜脈回流。同時，要注意定時更換體位，避免長時間壓迫同一部位，減少局部血液循環(huán)障礙的發(fā)生。物理預(yù)防梯度壓力彈力襪（GCS）：GCS是一種通過壓力梯度促進(jìn)下肢靜脈血液回流的物理預(yù)防方法。它在腳踝處施加最大壓力，然后逐漸向大腿方向遞減，形成壓力梯度，促使血液從下肢遠(yuǎn)端向近端回流。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的腿圍選擇合適的彈力襪，并正確指導(dǎo)患者穿戴。穿戴時要注意避免襪子扭曲、褶皺，確保壓力均勻分布。同時，要定期檢查患者皮膚情況，防止因彈力襪過緊導(dǎo)致皮膚損傷。間歇充氣加壓裝置（IPC）：IPC通過周期性充氣和放氣，模擬肌肉收縮和舒張的作用，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。使用時，將充氣裝置的氣囊包裹在患者下肢，按照設(shè)定的壓力和時間進(jìn)行充氣和放氣。醫(yī)護(hù)人員要正確設(shè)置參數(shù)，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整壓力大小。在使用過程中，要密切觀察患者的反應(yīng)，如有無疼痛、麻木等不適癥狀，如有異常應(yīng)及時停止使用。足底靜脈泵（VFP）：VFP通過對足底的間歇性加壓，促使足底靜脈血液回流。它可以增加下肢靜脈血流速度，減少血液瘀滯。醫(yī)護(hù)人員要指導(dǎo)患者正確使用足底靜脈泵，確保其與足底貼合良好，以達(dá)到最佳的預(yù)防效果。藥物預(yù)防普通肝素：普通肝素是一種常用的抗凝藥物，它可以通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對凝血因子的滅活作用，從而發(fā)揮抗凝作用。普通肝素的劑量需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整，一般采用靜脈注射或皮下注射的方式給藥。在使用過程中，醫(yī)護(hù)人員要密切監(jiān)測患者的凝血功能，如活化部分凝血活酶時間（APTT），根據(jù)APTT的結(jié)果調(diào)整肝素的劑量，以維持APTT在正常對照值的1.52.5倍。同時，要注意觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等，如有出血應(yīng)及時處理。低分子肝素（LMWH）：LMWH是普通肝素經(jīng)過化學(xué)裂解或酶解等方法制備而成的，具有抗凝作用強(qiáng)、出血風(fēng)險低、生物利用度高等優(yōu)點。LMWH一般采用皮下注射的方式給藥，使用方便，不需要頻繁監(jiān)測凝血功能。醫(yī)護(hù)人員要正確掌握LMWH的注射方法，選擇合適的注射部位，如腹部、大腿外側(cè)等，避免在同一部位反復(fù)注射，以減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生。華法林：華法林是一種口服抗凝藥物，它通過抑制維生素K依賴的凝血因子的合成發(fā)揮抗凝作用。華法林的治療窗較窄，個體差異大，需要密切監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），根據(jù)INR的結(jié)果調(diào)整藥物劑量，將INR維持在2.03.0之間。在使用華法林期間，醫(yī)護(hù)人員要告知患者注意飲食，避免食用富含維生素K的食物，如菠菜、西蘭花等，因為維生素K會拮抗華法林的抗凝作用。同時，要提醒患者注意有無出血癥狀，如黑便、血尿等，如有異常應(yīng)及時就醫(yī)。新型口服抗凝藥（NOACs）：NOACs包括直接凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群酯）和Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班等）。與華法林相比，NOACs具有起效快、不需要常規(guī)監(jiān)測凝血功能、藥物相互作用少等優(yōu)點。醫(yī)護(hù)人員要向患者詳細(xì)講解NOACs的服用方法和注意事項，如達(dá)比加群酯需要整粒吞服，不能嚼碎或掰開。同時，要告知患者在服用NOACs期間如需要進(jìn)行手術(shù)或有其他特殊情況，應(yīng)及時告知醫(yī)生，以便調(diào)整治療方案。臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE治療的方法藥物治療溶栓治療：溶栓治療主要用于急性DVT和PTE患者，尤其是病程較短、血栓形成時間在72小時以內(nèi)的患者。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）等。溶栓治療可以溶解血栓，恢復(fù)血管通暢，減少血栓后遺癥的發(fā)生。在進(jìn)行溶栓治療前，醫(yī)護(hù)人員要評估患者的適應(yīng)證和禁忌證，如有無近期出血史、嚴(yán)重高血壓等。在溶栓過程中，要密切觀察患者的生命體征、出血情況等，監(jiān)測凝血功能和纖維蛋白原水平。同時，要注意防止溶栓藥物引起的過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。抗凝治療：抗凝治療是VTE治療的基礎(chǔ)，貫穿于整個治療過程。除了上述提到的普通肝素、LMWH、華法林和NOACs外，在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的抗凝藥物和劑量。對于急性DVT患者，一般先使用普通肝素或LMWH進(jìn)行初始抗凝，然后過渡到華法林或NOACs進(jìn)行長期抗凝治療。在抗凝治療期間，要密切監(jiān)測患者的凝血功能和出血情況，及時調(diào)整藥物劑量，以確保治療的安全性和有效性。手術(shù)治療導(dǎo)管溶栓：導(dǎo)管溶栓是通過導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓部位，提高局部藥物濃度，增強(qiáng)溶栓效果。適用于急性下肢DVT患者，尤其是中央型或混合型DVT患者。在進(jìn)行導(dǎo)管溶栓前，醫(yī)護(hù)人員要協(xié)助患者做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，如完善相關(guān)檢查、簽署知情同意書等。術(shù)后要密切觀察患者的穿刺部位有無出血、血腫等情況，保持導(dǎo)管通暢，按照醫(yī)囑準(zhǔn)確給予溶栓藥物。同時，要觀察患者的下肢腫脹、疼痛等癥狀有無改善。血栓清除術(shù)：對于病情嚴(yán)重、藥物治療效果不佳的急性DVT患者，可考慮行血栓清除術(shù)。血栓清除術(shù)可以迅速清除血栓，恢復(fù)血管通暢，減輕患者的癥狀。醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前要向患者及家屬解釋手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險等，做好心理護(hù)理。術(shù)后要密切觀察患者的生命體征、下肢血液循環(huán)情況等，防止術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。同時，要指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)下肢功能的恢復(fù)。腔靜脈濾器置入術(shù)腔靜脈濾器置入術(shù)是一種預(yù)防PTE的方法，適用于有抗凝禁忌證或抗凝治療過程中仍發(fā)生PTE的患者。通過在腔靜脈內(nèi)放置濾器，可以攔截下肢深靜脈脫落的血栓，防止其進(jìn)入肺動脈，從而降低PTE的發(fā)生風(fēng)險。醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前要協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，做好皮膚準(zhǔn)備等。術(shù)后要注意觀察患者的穿刺部位有無出血、血腫，有無下肢腫脹、疼痛等不適癥狀。同時，要告知患者濾器置入后可能需要長期抗凝治療，以防止濾器周圍血栓形成。臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE護(hù)理的要點病情觀察生命體征監(jiān)測：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化。對于PTE患者，要特別注意觀察呼吸頻率、節(jié)律和血氧飽和度的變化，如患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并配合進(jìn)行相應(yīng)的處理。下肢情況觀察：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度和顏色變化等。測量雙側(cè)下肢周徑，對比有無差異。如果下肢腫脹進(jìn)行性加重、疼痛劇烈、皮膚溫度升高或出現(xiàn)花斑等，可能提示血栓蔓延或病情加重，應(yīng)及時通知醫(yī)生。出血觀察：在抗凝和溶栓治療期間，要密切觀察患者有無出血傾向。注意觀察患者的皮膚、黏膜有無瘀斑、瘀點，有無鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便等情況。同時，要定期檢查患者的凝血功能，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時調(diào)整治療方案。心理護(hù)理VTE患者由于疾病帶來的痛苦和對預(yù)后的擔(dān)憂，往往會產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。臨床醫(yī)護(hù)人員要關(guān)心患者，耐心傾聽患者的訴說，了解其心理需求。向患者及家屬解釋VTE的治療方法和預(yù)后情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，鼓勵患者家屬給予患者心理支持，營造良好的家庭氛圍，幫助患者積極配合治療。康復(fù)護(hù)理早期活動指導(dǎo)：在患者病情允許的情況下，鼓勵患者早期活動。對于下肢DVT患者，在急性期過后，可指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肢體活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動等，逐漸增加活動量。待患者病情穩(wěn)定后，可協(xié)助患者下床活動，如站立、行走等?；顒訒r要注意循序漸進(jìn)，避免過度勞累。康復(fù)訓(xùn)練計劃制定：根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃。對于長期臥床的患者，要指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練等，以提高患者的心肺功能和肢體功能。同時，要定期評估患者的康復(fù)效果，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃。用藥護(hù)理藥物劑量和用法：醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確給予患者藥物，掌握藥物的劑量、用法和注意事項。對于抗凝藥物和溶栓藥物，要特別注意藥物的給藥時間和途徑，確保藥物的治療效果。藥物不良反應(yīng)觀察：密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如抗凝藥物引起的出血、溶栓藥物引起的過敏反應(yīng)等。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并配合進(jìn)行相應(yīng)的處理。同時，要向患者及家屬解釋藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)和應(yīng)對方