ICS11.020CCSC0545IDB45/T2655—2023前言 12規(guī)范性引用文件 13術語和定義 14機構要求 25個案管理流程 36個案管理要求 3附錄A（資料性）利福平耐藥結核病患者個人信息采集內(nèi)容 7附錄B（資料性）利福平耐藥結核病治療過程中依從性評估表 9附錄C（資料性）精神方面、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應評價表 附錄D（資料性）利福平耐藥肺結核患者抗結核治療知情同意書 附錄E（資料性）利福平耐藥肺結核患者服藥登記卡 附錄F（資料性）利福平耐藥結核病患者復診項目表 參考文獻 DB45/T2655—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會提出并宣貫。本文件由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生技術標準委員會歸口。本文件起草單位：廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院。本文件主要起草人：梁月新、劉愛梅、曾慧頻、李麗媛、韋周慧、寧艷春、劉桑、蒙志好、張藝、蘇榮唯、蒙鳳林、曾艷珍、呂康言、黃麗花、藍珂、張凱、廖燕、覃善芳、唐秀文、陸雪萍、謝春梨、蔡立紅、韋冬英、李敏珍、韋悅、廖靜、陳蘭、羅小莉、梁秋玲、龔世江、羅露明、黃海珍、唐素榮、韋杏雪、熊弋平、梁桂月、葉海琳、黃東蘭、楊小丹、張明、吳慶國、龔春明、韋潔、孫青峰、黃葵。DB45/T2655—20231利福平耐藥結核病患者個案管理規(guī)范本文件界定了利福平耐藥結核病患者個案管理涉及的術語和定義，規(guī)定了機構要求、個案管理流程、個案管理的要求。本文件適用于廣西壯族自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)利福平耐藥結核病患者的個案管理。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1個案管理casemanagement管理者對患者定期提供持續(xù)性照顧服務的管理。3.2利福平耐藥結核病rifampicindrug-resistanttuberculosis；RR-TB結核病患者感染的結核分枝桿菌體外藥敏試驗證實對利福平耐藥的結核病。3.3治愈cure完成規(guī)定的療程，并且無證據(jù)顯示治療失敗，而且強化期后最少連續(xù)3次痰培養(yǎng)陰性，每次至少間3.4完成治療completetreatment完成規(guī)定的療程，并且無證據(jù)顯示治療失敗，但強化期后沒有達到連續(xù)3次痰培養(yǎng)陰性，每次至少3.5成功治療successfultreatment包括治愈和完成治療。3.6新患者newpatients從未應用過抗結核藥物治療或應用抗結核藥物治療不足1個月。3.7復發(fā)recurrence過去有明確的結核病史，完成規(guī)定的治療療程后醫(yī)生判定為治愈或完成治療，現(xiàn)在被重新診斷為痰涂片陽性或培養(yǎng)陽性的肺結核患者。DB45/T2655—202323.8返回return結核病定點醫(yī)療機構確診的患者治療≥1個月，中斷治療≥2個月后再次到結核病定點醫(yī)療機構接受治療的患者。3.9死亡death在治療過程中由于任何原因死亡的結核病患者。3.10未經(jīng)醫(yī)生允許治療中斷連續(xù)2個月或以上的患者。3.11治療失敗treatmentfailure出現(xiàn)下列任一原因，治療終止或治療方案需要更換至少2種抗結核藥物。a)強化期結束時未出現(xiàn)痰菌陰轉。b)痰菌陰轉后繼續(xù)期陽轉。c)對氟喹諾酮類藥物或二線抗結核藥物注射劑耐藥。d)藥物不良反應：1)痰菌陰轉時間：2次連續(xù)痰培養(yǎng)結果為陰性（每次間隔至少30d陰轉日期為第1次陰性培養(yǎng)結果的痰標本采集日期；2)痰菌陽轉時間：在最初痰菌陰轉后，連續(xù)2次痰培養(yǎng)結果為陽性（每次間隔至少30d陽轉日期為第1次陽性培養(yǎng)結果的痰標本采集日期。3.12即時痰instantsputum患者就診時深呼吸后咳出的痰液。3.13清晨痰earlymorningsputum清晨晨起立即用清水漱口后深咳出的痰液。3.14夜間痰nightsputum前一日夜間咳出的痰液。4機構要求4.1結核病定點醫(yī)療機構應取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并取得利福平耐藥結核病定點醫(yī)療資質(zhì)，有專門的利福平耐藥結核病門診，并與普通結核門診分開。4.2社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4.2.1應符合《醫(yī)療機構基本標準(試行)》及相關規(guī)定。4.2.2應有相對隔離的服藥室，且應與其他患者在時間上錯開,應優(yōu)先安排利福平耐藥結核病患者診治。4.2.3利福平耐藥結核病服藥室應保持充足的通風，可以釆取自然通風或者機械通風。4.2.4利福平耐藥結核病治療室應設在單獨的區(qū)域。DB45/T2655—202335個案管理流程見圖1。個人信息采集患者風險評估健康教育患者管理不合格效果評價圖1利福平耐藥結核病患者個案管理流程圖6個案管理要求6.1個人信息采集6.1.1個案管理對象的信息采集應全面準確，內(nèi)容包括：管理對象的基本信息、個人史、抗結核治療用藥史、與結核病患者接觸史、現(xiàn)病史、經(jīng)濟情況、家庭支持情況等（參見附錄A）。6.1.2個人信息采集可通過面對面采集、查閱住院病歷資料及查閱結核病病案資料。6.2患者風險評估按附錄B對患者開展抗結核治療依從性評估，按附錄C對患者開展精神方面、神經(jīng)系統(tǒng)方面不良反應評估，治療前按附錄D簽署《利福平耐藥肺結核患者抗結核治療知情同意書》。6.3健康教育6.3.1根據(jù)患者風險評估結果，制定個性化的健康教育方式。6.3.2健康教育方式包括面對面宣傳教育、發(fā)放健康教育資料、建立個性管理服務卡、利福平耐藥信息溝通、同伴教育、線上健康教育、線上診療服務等。6.3.3健康教育內(nèi)容包括利福平耐藥結核病治療知識、用藥方案選擇、藥物不良反應、飲食科學、服藥依從指導、復診檢查、配合要求、痰標本（包括即時痰、清晨痰、夜間痰）留取正確方法、居家傳染控制、康復運動要求等。DB45/T2655—202346.4患者管理6.4.1設區(qū)（市）級結核病定點醫(yī)療機構管理6.4.1.1住院患者管理6.4.1.1.1內(nèi)容包括患者管理方案、治療方案的制訂；治療過程管理、監(jiān)測和處理不良反應、建立健全利福平耐藥結核病患者個案管理病案等，直接面視下督導患者服藥（直接觀察治療短程療法，DOTS）。具體要求如下：a)住院期間按照專家小組確定的治療方案治療，逐步完善患者治療管理方案，如需更改治療技術方案，應報設區(qū)（市）專家小組討論決定；b)主管醫(yī)生或護士每日督導患者服藥，每日堅持做到“送藥到手，看服到口，咽下再走”，每日負責填寫患者的“利福平耐藥肺結核患者服藥登記卡”（見附錄E）；c)按治療監(jiān)測要求對患者進行痰涂片、痰培養(yǎng)、血常規(guī)、肝功能及腎功能等檢查；d)監(jiān)測藥物不良反應，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時診治、及時處理。6.4.1.2門診患者管理6.4.1.2.1治療隨訪管理6.4.1.2.1.1DOTS微信群：運用互聯(lián)網(wǎng)技術改良DOTS，每個管理護士分管20個患者，每日護士固定時間與患者通過微信群視頻監(jiān)督患者服藥一次，或者患者每日將一次服藥視頻發(fā)到群里打卡。護士每日在微信群與患者互動一次，了解患者服藥情況和藥物副作用。6.4.1.2.1.2DOTS-APP：通過DOTS-APP建立患者打卡模式，患者每日登陸APP進行服藥視頻打卡或者照片打卡。管理護士通過APP每周審核患者服藥打卡情況，對未按時打卡患者發(fā)送提醒信息，根據(jù)患者治療時間進行痰涂片、痰培養(yǎng)、胸部影像學、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、促甲狀腺激素、聽力、視力、體重、心電圖等檢查，按附錄F開展檢查監(jiān)測。6.4.1.2.2護理隨訪管理6.4.1.2.2.1專職個案管理護士在患者出院7d內(nèi)電話或微信進行隨訪調(diào)查、交代隨訪復查時間及內(nèi)容指導。6.4.1.2.2.2每月對個案患者進行隨訪至少1次，隨訪形式通過面對面、電話、微信進行，隨訪內(nèi)容包括身體狀況、藥物不良反應、家庭支持情況、心理狀態(tài)、治療依從性評價等，針對隨訪情況制定個性化健康教育內(nèi)容。6.4.1.2.3丟失患者追蹤管理未按時隨訪復查患者，通過各種方式聯(lián)系患者或者家屬，分析利福平耐藥結核病患者未按時隨訪復查原因。主要分為以下三種情況：a)延期隨訪（在計劃隨訪時間內(nèi)未按時隨訪者加強治療依從性教育，預約時間隨訪復查，繼續(xù)進行護理隨訪管理；b)丟失：進行未完成治療療程預后教育，每半年進行追蹤隨訪一次，了解患者身體狀況、心理狀況，進行利福平耐藥結核病復發(fā)相關知識、國家關懷政策教育，爭取患者再次接受抗結核治療；c)死亡：分析利福平耐藥結核病患者治療失敗及死亡原因，并結束個案管理。DB45/T2655—202356.4.2設區(qū)（市）級疾控機構管理6.4.2.1組織開展利福平耐藥肺結核的發(fā)現(xiàn)、追蹤、岀院后治療管理等工作。6.4.2.2負責轄區(qū)內(nèi)利福平耐藥肺結核登記報告管理。6.4.2.3負責利福平耐藥肺結核防治工作的監(jiān)控與評價。6.4.2.4負責利福平耐藥肺結核防治健康教育。6.4.3縣（區(qū)）級定點醫(yī)療機構、疾病預防控制中心管理6.4.3.1負責追蹤利福平耐藥肺結核患者。6.4.3.2組織落實利福平耐藥肺結核患者出院后的治療管理、隨訪及督促其按時復查。6.4.3.3負責利福平耐藥肺結核防治工作相關信息的登記報告。6.4.3.4負責利福平耐藥肺結核防治的健康教育。6.4.4社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室管理6.4.4.1協(xié)助縣（區(qū)）級疾病預防控制機構追蹤利福平耐藥肺結核患者。6.4.4.2負責利福平耐藥肺結核患者出院后的治療管理。6.4.4.3督促患者定期到設區(qū)（市）級定點醫(yī)療機構隨訪及復查。6.4.4.4負責利福平耐藥肺結核防治的健康教育。6.4.5居家管理6.4.5.1利福平耐藥結核病患者在家治療期間，應單獨住一房間，經(jīng)常開窗通風，使用有蓋痰杯。在痰菌結果轉陰之前，應注意與家人及周圍人群適當隔離，預防家庭傳播。6.4.5.2利福平耐藥結核病患者需先接受住院治療，進行個人信息采集，岀院后7日內(nèi)專職護士進行隨訪，根據(jù)患者家庭支持情況進行分類督導服藥：一是家庭成員督導服藥，每日由家庭成員督導服藥，做好服藥記錄；二是無家庭成員及智能通訊工具的患者由簽約家庭醫(yī)生督導服藥，每日做到“送藥到手，看服到口，咽下再走”；三是專職醫(yī)務人員督導服藥，專職醫(yī)務人員可通過電話/微信等方式進行每日一問候，詢問患者當日服藥情況并記錄。門診治療期間應按時由醫(yī)務人員督導服藥，并按照醫(yī)囑定期到定點醫(yī)療機構復査。6.4.5.3服藥期間出現(xiàn)藥物不良反應或不適應及時咨詢醫(yī)生，不應自行減藥或停藥。6.4.5.4通過減少外出、房間通風、戴口罩、避免正對他人咳嗽以及咳嗽時使用紙巾捂住口鼻、丟棄紙巾后洗手或采用衣袖擋住口鼻（無紙巾或來不及時）、不隨地吐痰等措施減少對他人的傳染。6.4.5.5患者出院在家治療期間，應注意營養(yǎng)均衡，調(diào)整心態(tài)，適當運動。6.4.5.6家屬應勸導患者積極配合治療，堅持規(guī)范服藥，直到療程結束。6.4.5.7密切觀察患者的不良反應，及時提醒患者，并告知醫(yī)生；督促患者按照定期復查的時間，根據(jù)醫(yī)囑正確留取即時痰、清晨痰及夜間痰，并到定點醫(yī)療機構復診。若出現(xiàn)治療失敗，應及時住院就診。6.4.5.8應在家中給患者創(chuàng)造一個良好的生活環(huán)境，并給患者加強營養(yǎng)。關愛、理解患者，給患者以治愈的信心，不歧視患者。6.4.5.9家庭有利福平耐藥結核病患者，密切接觸者應及時到結核病防治機構進行檢查；密切接觸者出現(xiàn)咳嗽、咳痰≥2周或出現(xiàn)咯血等肺結核相關癥狀時應及時就診。6.4.5.10應使用公筷，碗筷餐具用水煮沸5min可殺死結核菌，面巾和耐熱的衣服可用開水燙，不耐熱的衣服、書籍等應在陽光下暴曬6h。DB45/T2655—202366.5效果評價應對利福平耐藥結核病患者個人信息采集完整率、治療隨訪率、納入治療率及成功治療率等情況進行效果評價。計算公式分別如公式（1234）所示。個人信息采集完整率=個人信息采集完整人數(shù)×100％ 個人信息采集總人數(shù)利福平耐藥結核病患者治療隨訪率=利福平耐藥結核病患者治療隨訪人數(shù)×100% 利福平耐藥結核病患者治療人數(shù)利福平耐藥結核病患者納入治療率=接受治療患者數(shù)×100% 登記患者數(shù)利福平耐藥結核病患者成功治療率=治愈患者數(shù)+完成治療數(shù)×100% 治療患者數(shù)DB45/T2655—20237（資料性）利福平耐藥結核病患者個人信息采集內(nèi)容A.1利福平耐藥結核病患者個人信息登記表見表A.1。表A.1利福平耐藥結核病患者個人信息登記表況類□利福平耐藥□耐多藥□廣泛耐藥案□6Lfx（Mfx）BdqLzd（Cs）Cfz/12Lfx（Mfx）CfzLz□6Am（Cm）Lfx（Mfx）CfzCsZ(E，Pto)/14Lfx（Mfx）CfzCsZ(E，Pto□（4～6）AmMfxPtoCfzZH（高劑量）E類理A.2耐藥性檢測結果見表A.2。表A.2耐藥性檢測結果注2：菌種鑒定：①結核分枝桿菌②非DB45/T2655—20238A.3痰檢查結果見表A.3。表A.3痰檢查結果123456789DB45/T2655—20239（資料性）利福平耐藥結核病治療過程中依從性評估表利福平耐藥結核病治療過程中依從性評估表見表B.1。表B.1利福平耐藥結核病治療過程中依從性評估表011否是2有無3有無4有無567是否8上無9執(zhí)行者簽名：DB45/T2655—2023（資料性）精神方面、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應評價表精神方面、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應評價表見表C.1。表C.1精神方面、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應評價表是否123456789執(zhí)行者簽名：DB45/T2655—2023（資料性）利福平耐藥肺結核患者抗結核治療知情同意書利福平耐藥肺結核患者抗結核治療知情同意書見表D.1。表D.1利福平耐藥肺結核患者抗結核治療知情同意書結核病在我國是常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)多種多樣，錯綜復雜，一旦臨床有結核感染的證據(jù)，或臨床高度懷疑結核病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容，如果我2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹3）前庭功能：聽力障礙、眩暈、平衡功能4）肝功能損害：惡心、嘔吐、上腹脹、厭油膩、肝區(qū)疼痛、黃疸及轉5）我授權醫(yī)師按照相關法律法規(guī)對組織或標本進行處置，包我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生DB45/T2655—2023（資料性）利福平耐藥肺結核患者服藥登記卡利福平耐藥肺結核患者服藥登記卡見表E.1、利福平耐藥結核病所用抗結核治療藥品分類見表E.2。表E.1利福平耐藥肺結核患者服