角膜移植術(shù)護(hù)理查房一、前言角膜是眼睛最前端的透明組織，承擔(dān)著約70%的屈光功能，其完整性和透明度直接影響視力。當(dāng)角膜因感染、外傷、變性或遺傳等因素發(fā)生混濁、瘢痕或功能喪失時(shí)，角膜移植術(shù)成為目前最有效的復(fù)明手段之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有150萬(wàn)例角膜移植手術(shù)開展，我國(guó)近年來(lái)手術(shù)量也呈逐年上升趨勢(shì)。然而，角膜移植術(shù)的成功不僅依賴于手術(shù)技術(shù)，圍術(shù)期的科學(xué)護(hù)理更是決定植片存活、視力恢復(fù)及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的重要組成部分，通過(guò)對(duì)具體病例的深入討論，能夠系統(tǒng)梳理護(hù)理問(wèn)題、優(yōu)化護(hù)理方案，同時(shí)促進(jìn)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的更新與臨床思維的培養(yǎng)。本次護(hù)理查房以1例穿透性角膜移植術(shù)后患者為切入點(diǎn)，圍繞其護(hù)理評(píng)估、診斷、措施及健康教育展開，旨在為同類患者的護(hù)理提供參考，也為年輕護(hù)士積累臨床經(jīng)驗(yàn)。二、病例介紹患者張某，女性，52歲，因“右眼視力漸進(jìn)性下降6個(gè)月，伴眼痛、畏光1周”入院。患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，未予重視；1周前因感冒后癥狀加重，自覺(jué)右眼異物感、刺痛，伴流淚、畏光，于外院診斷為“右眼角膜潰瘍（真菌性可能）”，經(jīng)抗真菌藥物治療后效果不佳，角膜潰瘍持續(xù)擴(kuò)大，中央?yún)^(qū)出現(xiàn)變薄穿孔傾向，遂轉(zhuǎn)診至我院。既往史：糖尿病病史8年，平時(shí)口服二甲雙胍控制，空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L；否認(rèn)高血壓、心臟病史；無(wú)藥物過(guò)敏史。輔助檢查：

-視力：右眼手動(dòng)/眼前（術(shù)前），左眼0.8；

-裂隙燈檢查：右眼角膜中央可見5mm×5mm潰瘍?cè)?，表面覆蓋黃白色壞死物，周邊角膜水腫，前房深度正常，房水閃輝（+）；

-角膜刮片鏡檢：可見菌絲；

-眼壓：右眼21mmHg（正常范圍10-21mmHg）；

-全身檢查：空腹血糖7.2mmol/L，血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。治療經(jīng)過(guò)：入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，控制血糖至6.8mmol/L以下，于入院第3天在局麻下行“右眼穿透性角膜移植術(shù)”（植片大小8.0mm，供體角膜來(lái)自正規(guī)眼庫(kù)，經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)合格）。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液（每2小時(shí)1次）、環(huán)孢素A滴眼液（每日4次）、布林佐胺滴眼液（每日2次）滴眼，口服潑尼松（30mg/日，逐步減量）及降糖藥物。目前術(shù)后第5天，患者一般情況穩(wěn)定，需重點(diǎn)觀察植片存活、排斥反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。三、護(hù)理評(píng)估通過(guò)對(duì)患者的全面評(píng)估，我們從健康史、身體狀況及心理社會(huì)狀況三方面梳理護(hù)理要點(diǎn)：（一）健康史評(píng)估現(xiàn)病史提示患者因角膜潰瘍進(jìn)展至穿孔風(fēng)險(xiǎn)而行手術(shù)，糖尿病史可能影響角膜愈合及免疫狀態(tài)；術(shù)前抗真菌治療效果不佳，需警惕術(shù)后感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。（二）身體狀況評(píng)估術(shù)前：視力嚴(yán)重受損（僅存手動(dòng)），角膜潰瘍?cè)畲笄疑睿榍胺垦装Y反應(yīng)，提示局部炎癥重、組織修復(fù)能力弱；血糖控制尚可，但需注意術(shù)后激素使用可能引起血糖波動(dòng)。術(shù)后（第5天）：

-視力：右眼指數(shù)/30cm（較術(shù)前明顯改善）；

-眼部癥狀：訴右眼輕度異物感，無(wú)明顯疼痛、畏光；

-裂隙燈檢查：植片透明，縫線在位，角膜緣可見輕度充血，前房清，房水閃輝（±）；

-眼壓：右眼18mmHg（正常）；

-全身情況：體溫36.5℃，血糖空腹6.5mmol/L（激素影響下未顯著升高）。（三）心理社會(huì)狀況評(píng)估患者因視力下降影響日常生活（如做飯、外出），術(shù)前對(duì)手術(shù)效果（能否復(fù)明、是否會(huì)失明）、術(shù)后排斥風(fēng)險(xiǎn)存在明顯焦慮；家屬（配偶）陪同住院，支持度良好，但對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)（如滴眼藥方法、復(fù)查時(shí)間）了解不足。四、護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合角膜移植術(shù)的特殊性，提出以下主要護(hù)理診斷：感知覺(jué)紊亂（視功能障礙）：與角膜病變導(dǎo)致的屈光介質(zhì)混濁及術(shù)后組織水腫、炎癥反應(yīng)有關(guān)。

疼痛（輕度）：與手術(shù)創(chuàng)傷、角膜神經(jīng)暴露及術(shù)后炎癥刺激有關(guān)。

有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口未愈合、局部防御屏障破壞、激素及免疫抑制劑使用導(dǎo)致免疫力下降有關(guān)。

焦慮：與視力障礙影響生活質(zhì)量、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不確定性有關(guān)。

知識(shí)缺乏：缺乏角膜移植圍術(shù)期護(hù)理（如用藥、眼部保護(hù)、復(fù)查）相關(guān)知識(shí)。

潛在并發(fā)癥：排斥反應(yīng)、植片溶解、繼發(fā)性青光眼、感染性角膜炎。五、護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述護(hù)理診斷，制定具體目標(biāo)及護(hù)理措施，以促進(jìn)患者康復(fù)、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。（一）感知覺(jué)紊亂（視功能障礙）目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)視力逐步穩(wěn)定，患者能適應(yīng)視力變化并掌握安全活動(dòng)方法。

措施：

-環(huán)境安全指導(dǎo)：將常用物品（水杯、遙控器、呼叫鈴）置于患者健側(cè)（左眼）易取處，病房減少障礙物，地面保持干燥，夜間留小燈照明，防止跌倒。

-術(shù)后體位指導(dǎo)：告知患者術(shù)后前3天以平臥位或低枕臥位為主，避免術(shù)眼受壓（如側(cè)睡時(shí)偏向健側(cè)），減少植片移位風(fēng)險(xiǎn)。

-視力監(jiān)測(cè)：每日配合醫(yī)生進(jìn)行裂隙燈檢查及視力篩查，記錄視力變化（如從指數(shù)/30cm到0.1），及時(shí)向患者反饋進(jìn)展，增強(qiáng)信心。（二）疼痛（輕度）目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（0-10分法），患者主訴疼痛緩解。

措施：

-疼痛評(píng)估：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估2次，觀察疼痛性質(zhì)（刺痛/脹痛）、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀（如頭痛、惡心）。

-非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者通過(guò)聽音樂(lè)、深呼吸（用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒）分散注意力；避免揉眼、用力閉眼等加重疼痛的動(dòng)作。

-藥物干預(yù)：若疼痛評(píng)分＞4分，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉滴眼液（非甾體抗炎藥）滴眼，必要時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，減少出血風(fēng)險(xiǎn)）。（三）有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)無(wú)感染跡象（如眼部分泌物增多、結(jié)膜充血加重、植片混濁）。

措施：

-嚴(yán)格無(wú)菌操作：滴眼藥前護(hù)士需洗手，用無(wú)菌棉簽輕拭眼周分泌物；患者自行滴眼時(shí)，指導(dǎo)其洗凈雙手，避免瓶口接觸眼部或睫毛。

-眼部清潔：每日用生理鹽水棉簽輕擦術(shù)眼周圍，清除淚液及眼膏殘留，避免細(xì)菌滋生。

-用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)激素（如妥布霉素地塞米松）與免疫抑制劑（環(huán)孢素A）需按順序滴眼（先滴抗生素，間隔10分鐘再滴激素），不可自行增減次數(shù)，以防感染或排斥。（四）焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療。

措施：

-心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通10-15分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“我這眼睛還能看見嗎？”“會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？”），用通俗語(yǔ)言解釋手術(shù)原理（“新角膜就像給眼睛換了塊透明的窗戶玻璃”），說(shuō)明術(shù)后視力恢復(fù)需3-6個(gè)月，讓其理解恢復(fù)是漸進(jìn)過(guò)程。

-成功案例分享：經(jīng)患者同意，介紹本科室類似病例（如“之前有位阿姨和您情況差不多，術(shù)后3個(gè)月視力恢復(fù)到0.3，現(xiàn)在能自己買菜了”），增強(qiáng)其信心。

-家屬參與：指導(dǎo)家屬多陪伴患者，鼓勵(lì)其表達(dá)感受，避免在患者面前討論負(fù)面信息（如“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大”）。（五）知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述主要護(hù)理要點(diǎn)（滴眼藥方法、禁忌事項(xiàng)）。

措施：

-個(gè)性化宣教：用圖文手冊(cè)結(jié)合示范，講解滴眼藥步驟（頭后仰→下拉下眼瞼→滴1滴藥入結(jié)膜囊→閉眼2分鐘）；強(qiáng)調(diào)“四不”原則（不揉眼、不碰水、不低頭取物、不劇烈咳嗽）。

-提問(wèn)反饋：通過(guò)提問(wèn)（如“滴兩種眼藥水要間隔多久？”“術(shù)后能彎腰搬重物嗎？”）確認(rèn)患者是否理解，遺漏部分重復(fù)講解。（六）潛在并發(fā)癥目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，降低對(duì)視力的影響。

措施：

-排斥反應(yīng)觀察：每日觀察植片透明度（是否出現(xiàn)霧狀混濁）、角膜緣是否有新生血管長(zhǎng)入、角膜后是否有沉著物（KP），若患者主訴“視力突然下降、眼痛加重”，立即報(bào)告醫(yī)生。

-眼壓監(jiān)測(cè)：使用非接觸式眼壓計(jì)每日測(cè)量，若眼壓＞24mmHg（正常上限21mmHg），警惕繼發(fā)性青光眼，遵醫(yī)囑加用降眼壓藥（如馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液）。

-植片溶解預(yù)防：觀察植片邊緣是否變薄、縫線是否松動(dòng)，指導(dǎo)患者避免用力揉眼或打噴嚏（可用舌尖頂壓上顎緩解），控制血糖（避免高糖飲食影響愈合）。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理角膜移植術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)成功的重要因素，需重點(diǎn)關(guān)注以下四類：（一）排斥反應(yīng)（最常見，發(fā)生率10%-50%）表現(xiàn)：多發(fā)生在術(shù)后2-6周（也可延遲至數(shù)月后），早期可見植片周邊輕度水腫、角膜緣充血（“排斥線”），進(jìn)展后植片全層混濁、視力驟降，伴眼痛、畏光。

觀察要點(diǎn)：每日裂隙燈檢查時(shí)注意植片與受體角膜的交界區(qū)，詢問(wèn)患者視力變化（如“今天看墻上的鐘比昨天清楚嗎？”）。

護(hù)理：一旦懷疑排斥，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑增加激素滴眼頻率（如每1小時(shí)1次）或球結(jié)膜下注射地塞米松；安慰患者“排斥反應(yīng)是常見問(wèn)題，及時(shí)處理多數(shù)能控制”，避免其過(guò)度緊張。（二）植片溶解表現(xiàn)：植片邊緣或中央變薄，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致穿孔，多與感染（尤其是真菌或棘阿米巴）、嚴(yán)重排斥反應(yīng)或患者自身膠原酶活性過(guò)高有關(guān)。

觀察要點(diǎn)：術(shù)后1周起注意植片厚度（裂隙燈側(cè)照法可見“臺(tái)階樣”改變），若患者主訴“眼睛突然有刺痛感”，需警惕溶解可能。

護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免術(shù)眼受傷；遵醫(yī)囑使用膠原酶抑制劑（如四環(huán)素類藥物）；若溶解范圍小，可加壓包扎；若穿孔，需緊急縫合或二次移植。（三）繼發(fā)性青光眼表現(xiàn)：眼壓升高（＞21mmHg），患者訴“眼脹、頭痛，看燈光有彩虹圈”，嚴(yán)重時(shí)惡心嘔吐。

觀察要點(diǎn)：術(shù)后每日監(jiān)測(cè)眼壓，尤其使用激素（可能誘發(fā)激素性青光眼）的患者。

護(hù)理：指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間低頭（如看手機(jī)）、一次大量飲水（＞300ml）；遵醫(yī)囑使用降眼壓藥，若藥物控制不佳，需行前房穿刺或激光治療。（四）感染性角膜炎表現(xiàn)：術(shù)眼分泌物增多（膿性或黏液性）、結(jié)膜充血明顯、植片混濁，嚴(yán)重時(shí)前房積膿。

觀察要點(diǎn)：注意眼部分泌物的量、顏色（黃色提示細(xì)菌感染，白色黏稠提示真菌感染），體溫是否升高（＞37.5℃）。

護(hù)理：留取分泌物做病原學(xué)檢查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素（如細(xì)菌感染用左氧氟沙星，真菌感染用那他霉素）；指導(dǎo)患者單獨(dú)使用面巾、毛巾，避免交叉感染。七、健康教育健康教育是促進(jìn)患者出院后自我管理的關(guān)鍵，需分階段、有重點(diǎn)地進(jìn)行：（一）術(shù)前健康教育疾病知識(shí)：解釋角膜潰瘍進(jìn)展至穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明手術(shù)是“阻止病情惡化、恢復(fù)視力”的最佳選擇。

手術(shù)配合：指導(dǎo)練習(xí)術(shù)中配合（如“眼睛盯著頭頂?shù)臒?，不要隨意轉(zhuǎn)動(dòng)”）、固視訓(xùn)練（用手指在眼前30cm處移動(dòng)，保持眼球跟隨），減少術(shù)中眼動(dòng)導(dǎo)致的手術(shù)誤差。

心理準(zhǔn)備：告知手術(shù)時(shí)間約1-2小時(shí)，術(shù)后眼部會(huì)包扎1天，緩解對(duì)“黑暗環(huán)境”的恐懼。（二）術(shù)后健康教育體位與活動(dòng)：術(shù)后1周內(nèi)避免低頭取物（如撿東西）、用力排便（可遵醫(yī)囑用緩瀉劑），1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），3個(gè)月內(nèi)避免游泳（防止臟水入眼）。

用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)激素需“逐漸減量”（如從每日4次減至每日2次需1-2周），不可突然停藥（否則可能誘發(fā)排斥）；免疫抑制劑（環(huán)孢素A）需冷藏保存（2-8℃），滴前搖勻。

眼部保護(hù)：外出戴防紫外線墨鏡（減少光線刺激），避免揉眼（可用干凈棉簽輕擦眼周），洗頭時(shí)取仰臥位（家屬協(xié)助），防止洗發(fā)水流入術(shù)眼。（三）出院健康教育復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期復(fù)查（重點(diǎn)查視力、眼壓、植片透明度），若出現(xiàn)“視力突然下降、眼痛、眼紅加重”，立即就診。

生活習(xí)慣：糖尿病患者需嚴(yán)格控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L），避免高糖飲食（如蛋糕、甜飲料）；戒煙限酒（煙酒會(huì)影響角膜血供）。

飲食指導(dǎo)：多吃富含維生素A（胡蘿卜、動(dòng)物肝臟）和膠原（豬蹄、魚皮）的食物，促進(jìn)角膜修復(fù)；避免辛辣刺激（如辣椒、火鍋），減少眼部充血。八、總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞1例穿透性角膜移植術(shù)后患者，從病例特點(diǎn)、護(hù)理評(píng)估到具體措施進(jìn)行了系統(tǒng)梳理。我們深刻認(rèn)識(shí)到，角膜移植術(shù)的護(hù)理是“技術(shù)+人文”的雙重實(shí)踐——既要精準(zhǔn)觀察植片狀態(tài)、及時(shí)處理并發(fā)癥，又要關(guān)注患者的心理需求，通過(guò)耐心溝通緩解焦慮。值得強(qiáng)調(diào)的是，糖尿病等基礎(chǔ)