一、引言：基層痛風(fēng)管理的現(xiàn)狀與用藥意義痛風(fēng)作為代謝性疾病，近年在基層地區(qū)發(fā)病率顯著上升?；鶎俞t(yī)療是痛風(fēng)長期管理的“主戰(zhàn)場”，但受限于診療資源、患者認(rèn)知不足等因素，用藥不規(guī)范問題突出（如急性期盲目加用降尿酸藥、緩解期停藥率高）。本指南結(jié)合2021年國內(nèi)外痛風(fēng)診療共識(shí)，針對基層臨床場景，梳理分期用藥、安全監(jiān)測、患者教育三大核心環(huán)節(jié)，助力基層醫(yī)師實(shí)現(xiàn)“快速止痛、長期達(dá)標(biāo)、減少復(fù)發(fā)”的治療目標(biāo)。二、痛風(fēng)的疾病認(rèn)知：從病理到基層診斷（一）病理機(jī)制與臨床特征痛風(fēng)源于血尿酸（SUA）過飽和，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、腎臟等組織。臨床分三期：急性發(fā)作期：單關(guān)節(jié)突發(fā)紅腫熱痛（如第一跖趾關(guān)節(jié)），疼痛“晝輕夜重”，常因飲酒、高嘌呤飲食、受寒誘發(fā)；間歇期：癥狀緩解，但尿酸鹽持續(xù)沉積，關(guān)節(jié)、腎臟損傷漸進(jìn)；慢性期：痛風(fēng)石形成（耳郭、關(guān)節(jié)周圍）、關(guān)節(jié)畸形、尿酸性腎?。ㄒ鼓蛟龆唷⒌鞍啄颍?。（二）基層診斷要點(diǎn)結(jié)合“癥狀+輔助檢查”：癥狀：典型單關(guān)節(jié)急性發(fā)作（尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)），反復(fù)發(fā)作史；實(shí)驗(yàn)室：SUA男性＞420μmol/L、女性＞360μmol/L（注意急性發(fā)作期SUA可“假性正?！保?；鑒別診斷：需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（多關(guān)節(jié)對稱、RF陽性）、感染性關(guān)節(jié)炎（發(fā)熱、白細(xì)胞升高、關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性）區(qū)分。三、用藥核心原則：分期治療，個(gè)體化達(dá)標(biāo)（一）一般原則1.分期治療：急性發(fā)作期以“快速止痛”為核心，緩解期以“降尿酸達(dá)標(biāo)”為目標(biāo)（SUA＜360μmol/L，痛風(fēng)石患者＜300μmol/L）；2.個(gè)體化選擇：結(jié)合患者年齡、肝腎功能、合并癥（如高血壓、糖尿病）、藥物過敏史選藥；3.兼顧合并癥：優(yōu)先選擇對代謝、心血管友好的藥物（如降壓選氯沙坦，降糖選SGLT-2抑制劑）。（二）治療目標(biāo)急性發(fā)作：24小時(shí)內(nèi)控制疼痛（VAS評分降低≥50%）；緩解期：持續(xù)降尿酸達(dá)標(biāo)，溶解已形成的尿酸鹽結(jié)晶，預(yù)防急性發(fā)作及臟器損傷。四、分階段用藥選擇與基層實(shí)踐要點(diǎn)（一）急性發(fā)作期：快速控制炎癥疼痛1.秋水仙堿適應(yīng)癥：急性發(fā)作12小時(shí)內(nèi)使用效果最佳，也可用于預(yù)防降尿酸初期的“溶晶痛”；基層用法：推薦小劑量方案（減少腹瀉風(fēng)險(xiǎn)）：首次1mg口服，之后每1-2小時(shí)0.5mg，24小時(shí)內(nèi)總劑量不超過6mg（癥狀緩解后改為每日1-2次、每次0.5mg維持2-3天）；注意：腎功能不全（eGFR＜30ml/min）者減量，與克拉霉素、環(huán)孢素聯(lián)用時(shí)需警惕毒性疊加。2.非甾體抗炎藥（NSAIDs）代表藥物：依托考昔（選擇性COX-2抑制劑）、雙氯芬酸、萘普生；用法：足量使用（如依托考昔120mg/日，癥狀緩解后減至60mg/日，療程5-7天）；禁忌：消化道潰瘍、嚴(yán)重心衰、腎功能不全（eGFR＜60ml/min）者慎用，避免與抗凝藥（如華法林）、糖皮質(zhì)激素聯(lián)用（增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。3.糖皮質(zhì)激素適用場景：秋水仙堿、NSAIDs禁忌（如消化道出血、嚴(yán)重腎功能不全），或多關(guān)節(jié)發(fā)作時(shí)；用法：口服潑尼松30mg/日（晨起頓服），療程5-10天（避免突然停藥，可每2-3天減5mg）；關(guān)節(jié)腔注射（如曲安奈德20-40mg）適用于單關(guān)節(jié)發(fā)作，避免同一關(guān)節(jié)3個(gè)月內(nèi)重復(fù)注射。（二）緩解期：長期降尿酸，溶解結(jié)晶1.抑制尿酸生成藥別嘌醇：適應(yīng)癥：尿酸生成過多型（24小時(shí)尿尿酸＞800mg）、腎功能正常/輕度受損（eGFR≥30ml/min）；用法：起始劑量____mg/日，每2-4周遞增____mg，最大劑量800mg/日（基層建議不超過300mg/日，避免超說明書使用）；風(fēng)險(xiǎn)：皮疹（發(fā)生率5%-10%）、嚴(yán)重過敏（Stevens-Johnson綜合征，與HLA-B*5801基因強(qiáng)相關(guān)）。基層建議：亞裔患者（尤其是漢族）用藥前盡量篩查HLA-B*5801，無條件篩查者從小劑量起始，用藥后密切觀察皮疹、發(fā)熱等反應(yīng)。非布司他：適應(yīng)癥：別嘌醇過敏/不耐受、尿酸生成過多型或排泄障礙型均可；用法：起始40mg/日，2周后可增至80mg/日（eGFR≥30ml/min無需調(diào)整劑量）；注意：心血管疾病患者慎用（近年研究提示可能增加心衰風(fēng)險(xiǎn)，基層需權(quán)衡利弊）。2.促進(jìn)尿酸排泄藥苯溴馬隆：適應(yīng)癥：尿酸排泄減少型（24小時(shí)尿尿酸＜600mg）、無腎結(jié)石（或結(jié)石直徑＜5mm、無梗阻）；用法：起始25mg/日，早餐后服用（避免睡前，減少尿路結(jié)晶），1-2周后增至50mg/日；注意：用藥期間需大量飲水（每日≥2000ml）、堿化尿液（碳酸氫鈉1-2g/日，使尿pH維持6.2-6.9），避免與阿司匹林（＜2g/日）聯(lián)用（競爭腎小管排泄）。3.新型藥物（基層參考）尿酸氧化酶類（如聚乙二醇重組尿酸酶）可快速降尿酸，但基層使用較少，主要用于嚴(yán)重痛風(fēng)石、傳統(tǒng)藥物無效者，需轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院評估。五、聯(lián)合用藥與安全監(jiān)測：基層可落地的管理策略（一）聯(lián)合用藥場景1.急性發(fā)作期：秋水仙堿（小劑量）+NSAIDs（足量），或糖皮質(zhì)激素+秋水仙堿（預(yù)防激素撤藥后反跳）；2.緩解期：別嘌醇+苯溴馬?。ㄟm用于尿酸極高、單藥效果不佳者，需嚴(yán)格監(jiān)測肝腎功能）；3.合并癥管理：高血壓選氯沙坦（兼具降尿酸作用），高血脂選非諾貝特（輕度降尿酸）。（二）不良反應(yīng)監(jiān)測肝腎功能：每1-3個(gè)月復(fù)查，別嘌醇、苯溴馬隆需警惕肝損傷（轉(zhuǎn)氨酶升高），苯溴馬隆需監(jiān)測尿結(jié)石；血液系統(tǒng)：秋水仙堿過量可致白細(xì)胞減少，需觀察有無感染傾向；消化道反應(yīng)：NSAIDs、激素需警惕胃痛、黑便，可聯(lián)用PPI（如奧美拉唑）預(yù)防。（三）藥物相互作用規(guī)避避免利尿劑（噻嗪類、呋塞米）、小劑量阿司匹林（＜2g/日）、煙酸等升尿酸藥物；環(huán)孢素、他克莫司與秋水仙堿聯(lián)用時(shí)，需減量秋水仙堿（易致毒性疊加）。六、基層用藥管理延伸：患者教育與雙向轉(zhuǎn)診（一）患者教育“五要點(diǎn)”1.飲食：限酒（尤其啤酒）、限高嘌呤食物（動(dòng)物內(nèi)臟、濃湯），鼓勵(lì)低脂奶、櫻桃、蔬菜；2.飲水：每日≥2000ml（白開水、淡茶水），避免含糖飲料；3.運(yùn)動(dòng)：急性發(fā)作期臥床休息，緩解期規(guī)律運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳，避免劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)發(fā)作）；4.減體重：BMI控制在18.5-23.9kg/m2，避免快速減重（酮體生成抑制尿酸排泄）；5.遵醫(yī)囑：緩解期不可自行停藥，降尿酸初期（3-6個(gè)月）可聯(lián)用小劑量秋水仙堿（0.5mg/日）預(yù)防發(fā)作。（二）雙向轉(zhuǎn)診指征轉(zhuǎn)診上級：嚴(yán)重痛風(fēng)石（影響關(guān)節(jié)功能）、尿酸性腎?。◆摺⒋罅康鞍啄颍?、藥物嚴(yán)重過敏/無效、合并復(fù)雜心血管疾病；轉(zhuǎn)回基層：尿酸達(dá)標(biāo)、痛風(fēng)石穩(wěn)定、藥物方案明確后，轉(zhuǎn)回基層行長期隨訪管理。七、常見用藥誤區(qū)與基層解答（一）誤區(qū)1：急性發(fā)作時(shí)加用降尿酸藥解答：急性發(fā)作期加用降尿酸藥會(huì)加重尿酸波動(dòng)，誘發(fā)“溶晶痛”，應(yīng)先止痛，癥狀緩解2-4周后啟動(dòng)降尿酸治療（已規(guī)律服用降尿酸藥者無需停藥）。（二）誤區(qū)2：秋水仙堿按“說明書大劑量”服用解答：傳統(tǒng)大劑量方案（如首日12mg）腹瀉發(fā)生率超70%，基層推薦小劑量方案（首日≤6mg，后續(xù)0.5mgbid），既保證療效，又減少副作用。（三）誤區(qū)3：苯溴馬隆“傷腎”不能用解答：無腎結(jié)石、腎功能正常者，苯溴馬隆是安全的（促進(jìn)尿酸從尿液排出）。用藥時(shí)多飲水、堿化尿液，可避免尿路結(jié)晶；腎結(jié)石患者需經(jīng)超聲確認(rèn)結(jié)石類型（尿酸鹽結(jié)石可嘗試，鈣鹽結(jié)石禁用）。（四）誤區(qū)4：中藥可“根治”痛風(fēng)，無需西藥解答：中藥（如黃柏、土茯苓）可輔助降尿酸、緩解癥狀，但不能替代西藥降尿酸治療。需警惕含馬兜鈴酸的中藥（如關(guān)木通）導(dǎo)致腎損傷，基層應(yīng)指導(dǎo)患者選擇正規(guī)中藥制劑。結(jié)語基層痛風(fēng)管理的核心是“規(guī)范用藥+長期隨訪”。本