皮膚科醫(yī)生規(guī)培面試題及答案一、基礎(chǔ)理論與專業(yè)知識（共5題）1.簡述銀屑病的臨床分型及各型典型皮損特征，列舉3種需與尋常型銀屑病鑒別的疾病并說明鑒別要點(diǎn)。答案：銀屑病主要分為四型：（1）尋常型銀屑?。鹤畛Ｒ姡湫捅憩F(xiàn)為境界清楚的紅色斑塊，上覆厚層銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象（淡紅色發(fā)亮半透明薄膜）和點(diǎn)狀出血（Auspitz征），好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)（如肘、膝）。（2）關(guān)節(jié)病型銀屑?。撼p外伴關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，多侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，類風(fēng)濕因子陰性。（3）膿皰型銀屑?。悍譃榉喊l(fā)性和局限性。泛發(fā)性表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑基礎(chǔ)上密集針尖至粟粒大小無菌性膿皰，常伴高熱；局限性以掌跖膿皰病多見，掌跖部成批出現(xiàn)膿皰。（4）紅皮病型銀屑?。喝砥つw彌漫性潮紅、浸潤、脫屑，原銀屑病皮損特征消失，常伴發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大。需鑒別的疾病及要點(diǎn)：①玫瑰糠疹：好發(fā)于軀干及四肢近端，皮疹為橢圓形淡紅色斑，長軸與皮紋一致，表面有細(xì)薄鱗屑，前驅(qū)疹（母斑）后出現(xiàn)子斑，病程自限（68周）。②二期梅毒疹：皮疹多呈銅紅色，廣泛分布，無鱗屑或少量鱗屑，伴掌跖部暗紅色斑疹，有不潔性交史，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性。③慢性濕疹：多有急性濕疹病史，皮損呈多形性（紅斑、丘疹、滲出、苔蘚樣變），境界不清，瘙癢劇烈，無薄膜現(xiàn)象及Auspitz征。2.簡述急性蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制及處理原則，列舉3種可能導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)（過敏性休克）的誘因。答案：急性蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制以Ⅰ型超敏反應(yīng)為主：變應(yīng)原（如食物、藥物）刺激B細(xì)胞產(chǎn)生IgE，IgE結(jié)合肥大細(xì)胞/嗜堿性粒細(xì)胞表面FcεRⅠ，再次接觸變應(yīng)原時，變應(yīng)原與IgE交聯(lián)，觸發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、白三烯等介質(zhì)，引起血管擴(kuò)張、通透性增加（風(fēng)團(tuán)）、平滑肌收縮（腹痛、呼吸困難）。部分病例為非IgE介導(dǎo)（如阿司匹林等非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧酶，促進(jìn)白三烯合成）或物理性因素（如壓力、寒冷）直接刺激肥大細(xì)胞。處理原則：①去除誘因：停用可疑藥物/食物，避免物理刺激。②抗組胺治療：首選第二代H1受體拮抗劑（如西替利嗪、氯雷他定），起效快、嗜睡作用輕；若效果不佳，可聯(lián)合第一代H1受體拮抗劑（如撲爾敏）或H2受體拮抗劑（如雷尼替?。＂蹏?yán)重病例（伴喉頭水腫、呼吸困難）：立即肌注0.1%腎上腺素0.30.5ml（兒童0.01ml/kg，最大0.3ml），吸氧，靜脈滴注糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍4080mg）。④監(jiān)測生命體征：注意血壓、呼吸變化，必要時氣管切開?？赡軐?dǎo)致過敏性休克的誘因：食物（如海鮮、堅(jiān)果）、藥物（如青霉素、頭孢類抗生素）、昆蟲叮咬（如蜂毒）。3.簡述特應(yīng)性皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2020年中國指南版），并說明中重度患者的系統(tǒng)治療選擇。答案：2020年中國特應(yīng)性皮炎（AD）診斷標(biāo)準(zhǔn)采用“必要條件+次要條件”：必要條件：皮膚瘙癢（病程≥6個月）。次要條件（滿足≥3項(xiàng)）：①典型形態(tài)和分布：嬰兒期（面部/頭皮濕疹）、兒童期（四肢屈側(cè)）、成人期（四肢屈側(cè)/苔蘚樣變）；②特應(yīng)性個人史或家族史（哮喘、過敏性鼻炎、AD）；③皮膚干燥史（≥1年）；④血清總IgE升高或特異性IgE陽性；⑤其他伴發(fā)疾?。ㄈ玺~鱗病、毛周角化癥）。中重度AD系統(tǒng)治療選擇：①傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物：免疫抑制劑：環(huán)孢素（35mg/kg/d，療程≤12周），適用于其他治療無效者；甲氨蝶呤（515mg/周），需監(jiān)測肝功能及血常規(guī)。糖皮質(zhì)激素：僅用于急性嚴(yán)重發(fā)作（如潑尼松0.51mg/kg/d，療程≤2周），避免長期使用。②生物制劑：度普利尤單抗（抗IL4Rα單抗），適用于≥12歲中重度AD，皮下注射（成人300mgq2w），可顯著改善瘙癢和皮損。③小分子靶向藥：JAK抑制劑（如阿布昔替尼），通過抑制JAKSTAT通路減少炎癥因子釋放，用于≥12歲中重度AD（100200mg/d），需監(jiān)測血常規(guī)及肝酶。4.簡述皮膚真菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法及各方法的適用場景，列舉3種深部真菌病的常見病原體。答案：皮膚真菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法：①直接鏡檢（KOH濕片法）：取皮損邊緣鱗屑、甲屑或毛發(fā)，10%20%KOH溶液消化后鏡檢，觀察菌絲或孢子。適用于淺部真菌病（如體股癬、手足癬、頭癬）的快速初篩，陽性提示真菌感染，但不能區(qū)分菌種。②真菌培養(yǎng)：將標(biāo)本接種于沙氏培養(yǎng)基（25℃培養(yǎng)），觀察菌落形態(tài)、顏色及顯微鏡下結(jié)構(gòu)（如大分生孢子、小分生孢子）。適用于直接鏡檢陰性但臨床高度懷疑者，或需明確菌種（如區(qū)分紅色毛癬菌與須癬毛癬菌）。③伍德燈檢查：頭癬中，許蘭毛癬菌（黃癬）呈暗綠色熒光，犬小孢子菌（白癬）呈亮綠色熒光，用于輔助診斷及篩選患兒。④組織病理檢查：取皮膚/黏膜組織行PAS或GMS染色，觀察組織內(nèi)菌絲/孢子形態(tài)（如孢子囊、假菌絲），適用于深部真菌病（如孢子絲菌病、著色芽生菌?。┗蛞伤普婢匀庋磕[的診斷。深部真菌病常見病原體：①新生隱球菌（隱球菌病，好發(fā)于免疫低下者，侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)）；②馬爾尼菲籃狀菌（多見于HIV感染者，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大）；③申克孢子絲菌（孢子絲菌病，沿淋巴管分布的結(jié)節(jié)、潰瘍）。5.簡述大皰性類天皰瘡與尋常型天皰瘡的鑒別要點(diǎn)（至少5項(xiàng)）。答案：|鑒別點(diǎn)|大皰性類天皰瘡（BP）|尋常型天皰瘡（PV）||||||好發(fā)人群|老年人（60歲以上）|中青年人（4060歲）||皮損特點(diǎn)|緊張性水皰/大皰，不易破潰，尼氏征（）|松弛性水皰/大皰，易破潰形成糜爛，尼氏征（+）||黏膜受累|較少（約10%30%）|常見（口腔黏膜首發(fā)，≥90%）||自身抗體|抗BP180、BP230抗體（基底膜帶）|抗Dsg1、Dsg3抗體（橋粒）||組織病理|表皮下大皰，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤|表皮內(nèi)大皰（棘層松解），中性粒細(xì)胞浸潤||預(yù)后|相對較好（死亡率約10%30%）|較差（未治療死亡率高，約50%）|二、臨床思維與病例分析（共3題）1.患者男性，28歲，主訴“軀干、四肢紅斑伴劇烈瘙癢3天”。3天前食用海鮮后軀干出現(xiàn)散在紅斑，逐漸蔓延至四肢，紅斑呈風(fēng)團(tuán)樣，時起時消，部分融合成大片，無發(fā)熱、腹痛。查體：T36.8℃，P88次/分，BP120/70mmHg；軀干、四肢可見大小不等的紅色風(fēng)團(tuán)，部分呈環(huán)狀，皮膚劃痕征（+）。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞7%（正常0.5%5%），余無異常。（1）最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（2）簡述治療方案及患者教育要點(diǎn)。答案：（1）診斷：急性蕁麻疹（食物誘發(fā)）。需鑒別疾?。孩偾鹫钚允n麻疹（蟲咬皮炎）：皮疹為紅色丘疹、丘皰疹，頂端可見咬痕，持續(xù)數(shù)日不退，無明顯時起時消特點(diǎn)。②蕁麻疹性血管炎：風(fēng)團(tuán)持續(xù)24小時以上，消退后遺留紫癜或色素沉著，伴低補(bǔ)體血癥，組織病理可見白細(xì)胞碎裂性血管炎。③接觸性皮炎：有明確接觸史（如衣物染料），皮損局限于接觸部位，形態(tài)較一致（紅斑、水皰），無全身泛發(fā)。（2）治療方案：①去除誘因：避免再次食用海鮮及可疑致敏食物（如雞蛋、牛奶）。②抗組胺治療：首選第二代H1受體拮抗劑（如西替利嗪10mgqd或氯雷他定10mgqd），若單藥控制不佳，可聯(lián)合第一代H1受體拮抗劑（如撲爾敏4mgtid）。③癥狀嚴(yán)重時（如瘙癢劇烈）：短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松2030mgqd，療程35天）?；颊呓逃c(diǎn)：①記錄飲食日記，明確致敏原（如本次海鮮），避免再次接觸；②避免搔抓（以防繼發(fā)感染），可冷敷緩解瘙癢；③若出現(xiàn)呼吸困難、喉頭緊縮感、腹痛等癥狀，立即就診（警惕過敏性休克）；④告知蕁麻疹可能復(fù)發(fā)（約30%患者轉(zhuǎn)為慢性），若風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作＞6周，需復(fù)診調(diào)整治療。2.患者女性，50歲，主訴“頭皮、雙肘紅斑伴脫屑10年，加重1個月”。10年前無誘因頭皮出現(xiàn)紅斑，逐漸擴(kuò)展至雙肘，伴白色鱗屑，冬季加重，曾外擦“激素藥膏”（具體不詳）后緩解，但易復(fù)發(fā)。近1個月因勞累后皮損擴(kuò)大，波及軀干，鱗屑增多，無關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱。查體：頭皮可見邊界清楚的紅斑，覆蓋厚層鱗屑，頭發(fā)呈束狀（束狀發(fā)）；雙肘、軀干可見散在斑塊，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑見薄膜及點(diǎn)狀出血。（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）若患者要求系統(tǒng)治療，需完善哪些檢查？列舉2種系統(tǒng)治療藥物并說明用藥注意事項(xiàng)。答案：（1）診斷：尋常型銀屑?。园邏K型）。診斷依據(jù)：①病史：慢性病程（10年），冬季加重，激素治療有效但易復(fù)發(fā)；②典型皮損：境界清楚的紅色斑塊，銀白色鱗屑，薄膜現(xiàn)象（+），Auspitz征（+）；③特征性表現(xiàn)：頭皮受累時頭發(fā)呈束狀（束狀發(fā)），無斷發(fā)或脫發(fā)。（2）需完善檢查：①血常規(guī)、肝腎功能（評估藥物安全性）；②銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI評分）評估病情嚴(yán)重程度；③關(guān)節(jié)評估（如有無關(guān)節(jié)腫痛，排除關(guān)節(jié)病型銀屑病）；④必要時行皮膚活檢（組織病理可見角化不全、Munro微膿腫、表皮突延長）。系統(tǒng)治療藥物及注意事項(xiàng)：①阿維A（維甲酸類）：初始劑量1025mg/d，根據(jù)療效調(diào)整。注意事項(xiàng)：禁用于妊娠及哺乳期女性（有致畸性），需避孕至少2年；監(jiān)測血脂（約30%患者出現(xiàn)高脂血癥）及肝功能（每12個月復(fù)查）。②生物制劑（如司庫奇尤單抗，IL17A抑制劑）：適用于中重度銀屑?。≒ASI≥10或BSA≥10%）。注意事項(xiàng)：用藥前需篩查結(jié)核（PPD試驗(yàn)、TSPOT.TB）、乙肝（HBsAg、HBVDNA）及感染（如活動性肺炎）；可能增加上呼吸道感染風(fēng)險，需定期監(jiān)測血常規(guī)。3.患者男性，65歲，主訴“外陰部水皰、糜爛伴疼痛5天”。5天前無誘因外陰出現(xiàn)簇集性水皰，2天后水皰破潰形成糜爛面，伴燒灼樣疼痛，無發(fā)熱、排尿困難。既往有“2型糖尿病”史10年（空腹血糖78mmol/L）。查體：陰莖、陰囊可見3處片狀糜爛，邊緣可見散在米粒大小水皰，皰壁薄，周圍有紅暈；左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大（1.5cm×1cm），壓痛（+）。（1）最可能的診斷及鑒別診斷是什么？（2）簡述實(shí)驗(yàn)室檢查方法及治療原則。答案：（1）診斷：生殖器皰疹（復(fù)發(fā)性）。診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：簇集性水皰→破潰糜爛，伴燒灼樣疼痛；②好發(fā)部位：外陰（生殖器區(qū)域）；③患者為中老年人，有糖尿病（免疫功能相對低下，易復(fù)發(fā)）。需鑒別疾?。孩俳佑|性皮炎：有接觸史（如避孕套、清潔劑），皮損為紅斑、水皰，境界清楚，瘙癢明顯，無簇集性分布。②固定型藥疹：有服藥史（如磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥），皮損為圓形或橢圓形水腫性紅斑，中央可有水皰，消退后遺留色素沉著，再次服藥在原部位復(fù)發(fā)。③白塞?。嚎谇?、生殖器潰瘍（深大潰瘍，疼痛劇烈），伴眼炎（如葡萄膜炎）或皮膚結(jié)節(jié)紅斑，HLAB51陽性。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查方法：①病毒培養(yǎng)：取皰液接種于細(xì)胞培養(yǎng)基，分離HSV（金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時24天）；②核酸檢測（PCR）：檢測皰液/糜爛面HSVDNA（敏感性高，2小時出結(jié)果）；③血清學(xué)檢查：IgM抗體陽性提示近期感染，IgG抗體用于回顧性診斷。治療原則：①抗病毒治療：首選阿昔洛韋（400mgtid或伐昔洛韋500mgbid），療程710天；若為復(fù)發(fā)性（每年＞6次），需長期抑制治療（阿昔洛韋400mgbid或伐昔洛韋500mgqd，療程612個月）。②局部處理：0.9%氯化鈉溶液濕敷糜爛面，外用3%阿昔洛韋軟膏；繼發(fā)細(xì)菌感染時加用莫匹羅星軟膏。③控制基礎(chǔ)?。罕O(jiān)測空腹及餐后血糖（目標(biāo)空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免高血糖加重皮損愈合延遲。三、操作技能與規(guī)范（共2題）1.簡述皮膚鏡檢查的操作步驟、常見模式及臨床應(yīng)用（以色素性皮損為例）。答案：操作步驟：①準(zhǔn)備：選擇合適的皮膚鏡（偏振光或非偏振光），清潔皮損表面（去除油脂、鱗屑），若為非偏振光需滴浸油（如液體石蠟）消除表面反光。②觀察：將皮膚鏡鏡頭緊貼皮損，調(diào)節(jié)焦距，依次觀察整體結(jié)構(gòu)（對稱性）、顏色（黑色、棕色、白色、紅色）、血管（線狀、點(diǎn)狀、球狀）及特征性模式（如網(wǎng)格狀、斑點(diǎn)狀、星爆狀）。③記錄：拍攝典型圖像，結(jié)合臨床病史分析。色素性皮損常見皮膚鏡模式：①良性（如普通痣）：對稱結(jié)構(gòu)，均勻網(wǎng)格狀（規(guī)則色素網(wǎng)絡(luò)，線條細(xì)、間距一致），顏色均一（淺棕色），無藍(lán)白幕或不規(guī)則血管。②惡性（如黑色素瘤）：不對稱結(jié)構(gòu)（顏色/形態(tài)不對稱），不規(guī)則網(wǎng)格（線條粗細(xì)不均、間距不等），出現(xiàn)藍(lán)白幕（無結(jié)構(gòu)的藍(lán)白色區(qū)域）、不規(guī)則黑點(diǎn)/斑塊或放射狀條紋，可見不規(guī)則血管（線狀分支或逗號狀）。臨床應(yīng)用：輔助鑒別色素痣與黑色素瘤（ABCDE法則皮膚鏡升級版）、診斷非色素性皮損（如銀屑病的點(diǎn)狀血管、脂溢性角化的粟粒樣囊腫）。2.簡述皮膚活檢術(shù)的操作步驟及注意事項(xiàng)（以軀干單發(fā)丘疹為例）。答案：操作步驟：①體位與消毒：患者取舒適體位（暴露皮損），常規(guī)碘伏消毒（范圍＞皮損周圍5cm），鋪無菌洞巾。②麻醉：1%利多卡因（加1:10萬腎上腺素減少出血）沿皮損周圍做局部浸潤麻醉（先皮內(nèi)打“皮丘”，再逐層浸潤至皮下）。③取材：環(huán)形取材（適用于小丘疹）：用34mm環(huán)鉆垂直旋轉(zhuǎn)切入皮膚（深度達(dá)皮下脂肪層），鑷子提起組織，眼科剪沿基底部剪斷。梭形取材（適用于較大或懷疑惡性的皮損）：沿皮紋方向做梭形切口（長軸與皮紋平行），切口兩端超過皮損邊緣23mm，深度達(dá)皮下組織，剪刀分離皮下組織后取下標(biāo)本。④止血與縫合：壓迫止血（或電凝止血），小切口用無菌敷料加壓包扎；較大切口用50絲線間斷縫合（皮內(nèi)縫合可減少瘢痕）。⑤標(biāo)本處理：將組織放入10%中性福爾馬林固定液（標(biāo)注患者信息、取材部位、臨床診斷），送病理檢查。注意事項(xiàng)：①取材部位：選擇典型皮損（如早期損害，避免壞死或感染區(qū)域）；懷疑惡性腫瘤時需包括部分正常組織（確保切緣）。②深度控制：表淺皮損（如扁平疣）需取至表皮真皮交界處；深部病變（如結(jié)節(jié)）需達(dá)皮下脂肪層。③方向：若考慮皮膚附屬器腫瘤（如汗腺腫瘤），取材時保持組織方向（標(biāo)記切緣）。④禁忌證：嚴(yán)重出血傾向（如血小板＜50×10?/L）、局部感染未控制、患者不能配合（如精神異常）。四、人文溝通與職業(yè)素養(yǎng)（共2題）1.門診接診一位16歲痤瘡患者，其母親陪同就診，患者因面部“痘痘”反復(fù)1年，自行購買“網(wǎng)紅祛痘膏”（含激素成分）后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、敏感，情緒低落，母親抱怨“醫(yī)生之前開的藥沒用”。請模擬溝通流程，緩解患者及家屬情緒并制定治療方案。答案：溝通流程：①共情與傾聽：“我理解您因?yàn)槎欢环磸?fù)很著急，用了網(wǎng)上的藥膏反而更嚴(yán)重，確實(shí)讓人難受。您愿意和我說說具體用了哪些產(chǎn)品嗎？”（引導(dǎo)患者表達(dá)，同時觀察患者情緒）。②科普教育：“您現(xiàn)在面部發(fā)紅、敏感可能和藥膏里的激素有關(guān)（長期使用激素會導(dǎo)致皮膚屏障受損）。痤瘡的治療需要時間（通常48周起效），之前的藥物可能需要調(diào)整方案。”（用通俗語言解釋病情，糾正誤區(qū)）。③共同決策：“我們可以先做皮膚屏障修復(fù)（用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，如神經(jīng)酰胺類），同時針對痘痘用抗生素（如夫西地酸乳膏）和維A酸類（如阿達(dá)帕林，晚上點(diǎn)涂）。如果炎癥重，再加口服多西環(huán)素（需確認(rèn)無藥物過敏史）。您看這樣可以嗎？”（尊重患者意愿，避免指令性語言）。④鼓勵與隨訪：“只要規(guī)范治療，大多數(shù)痤瘡是可以控制的。2周后復(fù)查，我們根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整用藥。您平時注意少熬夜、少吃高糖食物（如奶茶、蛋糕），這些都可能加重痘痘?！保ńo予信心，明確隨訪計(jì)劃）。2.值班時收治一位全身泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者（52歲男性），患者因“銀屑病20年，自行停用生物制劑1個月后加重”入院，目前高熱（39.5℃）、全身膿皰，家屬指責(zé)“之前的醫(yī)生沒說清楚停藥后果”。如何與家屬溝通？答案：溝通要點(diǎn)：①安撫情緒：“我理解您現(xiàn)在非常著急，患者病情加重我們也很重視。先讓我了解一下他停藥的具體情況（比如是忘記用藥還是覺得好了就停？），這樣我們能更好地調(diào)整治療?！保ū苊庵苯臃瘩g，建立信任）。②解釋病情：“膿皰型銀屑病屬于銀屑病的重癥類型，突然停藥（尤其是生物制劑）可能誘發(fā)病情反跳。現(xiàn)在患者高熱、全身膿皰，我們需要盡快控制炎癥（用甲潑尼龍靜脈滴注），同時預(yù)防感染（做血培養(yǎng)+藥敏）?！保陀^說明原因，強(qiáng)調(diào)當(dāng)前處理重點(diǎn)）。③責(zé)任澄清：“之前的醫(yī)生應(yīng)該提到過生物制劑需規(guī)律使用，但可能溝通不夠詳細(xì)，我們會引以為戒?，F(xiàn)在最重要的是集中精力治療，您有任何疑問都可以隨時找我?！保ǔ姓J(rèn)可能的溝通不足，轉(zhuǎn)移焦點(diǎn)至治療）。④預(yù)后告知：“經(jīng)過積極治療，大多數(shù)患者膿皰會在12周內(nèi)消退，但需要長期管理（包括藥物維持、避免誘因）。我們會制定詳細(xì)的出院計(jì)劃，確保后續(xù)治療銜接?！保ńo予希望，明確后續(xù)管理）。五