病重病人交班記錄范文交班時(shí)間[具體年月日][上午/下午][X]點(diǎn)交班護(hù)士[護(hù)士姓名1]接班護(hù)士[護(hù)士姓名2]患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]科室：[所在科室]床號(hào)：[具體床號(hào)]住院號(hào)：[具體住院號(hào)]入院診斷[主要疾病診斷名稱1]、[主要疾病診斷名稱2]……簡要病史患者于[入院日期]因[主要癥狀]入院。既往有[列舉既往病史，如高血壓史X年，血壓最高達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，平時(shí)服用[降壓藥名稱]控制血壓；糖尿病史X年，使用[降糖藥或胰島素情況]控制血糖等]。此次入院前，患者癥狀逐漸加重，[描述癥狀加重的具體表現(xiàn)，如胸痛發(fā)作頻率增加、呼吸困難程度加劇等]，遂來我院就診。入院時(shí)，患者神志[清醒/嗜睡/昏迷等]，生命體征[描述當(dāng)時(shí)生命體征情況，如體溫[具體數(shù)值]℃，脈搏[具體數(shù)值]次/分，呼吸[具體數(shù)值]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg]。當(dāng)前病情1.生命體征目前患者體溫[當(dāng)前體溫?cái)?shù)值]℃，呈[熱型，如稽留熱、弛張熱等]熱，考慮與[可能的原因，如感染、炎癥等]有關(guān)。脈搏[當(dāng)前脈搏數(shù)值]次/分，節(jié)律[整齊/不齊]，若不齊，需描述具體情況，如可聞及頻發(fā)早搏，早搏次數(shù)約[X]次/分。呼吸[當(dāng)前呼吸數(shù)值]次/分，呼吸節(jié)律[規(guī)則/不規(guī)則]，呼吸狀態(tài)[平穩(wěn)/急促/困難等]，若有呼吸困難，需描述呼吸困難的類型，如端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等。血壓[當(dāng)前血壓數(shù)值]mmHg，血壓波動(dòng)情況[描述近期血壓波動(dòng)范圍，如收縮壓在[X][X]mmHg之間，舒張壓在[X][X]mmHg之間]。2.意識(shí)狀態(tài)患者神志[詳細(xì)描述，如清醒，對(duì)答切題；嗜睡，呼喚能睜眼，但反應(yīng)遲鈍；淺昏迷，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)等]。瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射[靈敏/遲鈍/消失]。格拉斯哥昏迷評(píng)分[具體評(píng)分]分，其中睜眼反應(yīng)[X]分，語言反應(yīng)[X]分，肢體運(yùn)動(dòng)[X]分。3.癥狀與體征患者主訴[主要不適癥狀，如頭痛、腹痛等]，疼痛程度可采用數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行描述，如疼痛評(píng)分為[X]分（0分為無痛，10分為劇痛）。疼痛部位[具體部位]，性質(zhì)[如刺痛、鈍痛、絞痛等]，持續(xù)時(shí)間[具體時(shí)長]，緩解因素[如休息、服用止痛藥等]。查體可見[描述陽性體征，如肺部可聞及濕啰音，以[具體部位]明顯；腹部膨隆，有壓痛、反跳痛，肝脾肋下[具體情況]等]。皮膚狀況：皮膚[顏色，如蒼白、潮紅等]，彈性[正常/減退]，有無皮疹、瘀斑等情況。4.?？魄闆r根據(jù)患者所患疾病的專科特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)描述。例如，若為心臟病患者，需描述心臟聽診情況，心音[強(qiáng)弱情況]，有無雜音，雜音的部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)等；若為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，需描述肢體肌力、肌張力情況，如左側(cè)肢體肌力[具體分級(jí)]級(jí)，右側(cè)肢體肌力[具體分級(jí)]級(jí)，肌張力[正常/增高/減低]等。治療情況1.藥物治療目前患者正在使用的藥物包括：抗感染藥物：[藥物名稱]，劑量[具體劑量]，用法[如靜脈滴注、口服等]，頻次[每天X次]。使用該藥物的目的是針對(duì)[可能的感染病原體，如肺炎鏈球菌、大腸桿菌等]進(jìn)行抗感染治療。已使用[具體天數(shù)]，目前觀察到的效果[如體溫較前下降、血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)有所降低等]，有無不良反應(yīng)，如有無皮疹、胃腸道不適等。心血管藥物：如[藥物名稱]，用于[治療目的，如降壓、改善心肌供血等]。具體用法用量[詳細(xì)說明]，用藥后血壓、心率等指標(biāo)的變化情況[如血壓較用藥前下降了[X]mmHg，心率穩(wěn)定在[X]次/分左右]。其他藥物：[列舉其他正在使用的藥物，如降糖藥、止痛藥等]，并按照上述格式詳細(xì)描述其用法、用量、治療目的、效果及不良反應(yīng)等情況。2.非藥物治療吸氧：患者目前采用[吸氧方式，如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧等]吸氧，氧流量[具體數(shù)值]L/min。吸氧后患者的血氧飽和度維持在[具體范圍]%，呼吸狀況[如較前平穩(wěn)等]。心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度等生命體征變化。記錄監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的異常情況，如有無心律失常發(fā)作，發(fā)作的時(shí)間、類型、持續(xù)時(shí)長等。引流管護(hù)理：若患者有引流管，如胸腔閉式引流管、腹腔引流管等，需描述引流管的通暢情況，引流液的顏色、性質(zhì)、量等。例如，胸腔閉式引流管通暢，引流液為淡血性，量約[X]ml/天?？祻?fù)治療：若患者接受康復(fù)治療，需描述康復(fù)治療的項(xiàng)目，如肢體功能鍛煉、呼吸功能訓(xùn)練等，以及患者的配合程度和康復(fù)效果。特殊檢查及結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，淋巴細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%。血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，提示[有無貧血及貧血的程度，如輕度貧血、中度貧血等]。血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。生化檢查：肝功能中谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L。腎功能中血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L。血糖[具體數(shù)值]mmol/L，血脂各項(xiàng)指標(biāo)[具體數(shù)值]。電解質(zhì)情況，如血鉀[具體數(shù)值]mmol/L，血鈉[具體數(shù)值]mmol/L，血氯[具體數(shù)值]mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。其他檢查：如心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶等）、腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原、甲胎蛋白等）等檢查結(jié)果，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行簡要分析，判斷其與患者病情的關(guān)系。2.影像學(xué)檢查X線檢查：胸部X線提示[描述檢查結(jié)果，如兩肺紋理增粗、紊亂，可見斑片狀陰影等]，考慮[可能的診斷，如肺炎、肺水腫等]。CT檢查：[具體部位]CT顯示[詳細(xì)描述檢查結(jié)果，如肝臟右葉可見一大小約[X]cm×[X]cm的低密度影，邊界不清等]，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果，考慮[可能的診斷，如肝癌、肝囊腫等]。超聲檢查：腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)[描述檢查結(jié)果，如膽囊壁增厚，毛糙，膽囊內(nèi)可見強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影等]，提示[可能的診斷，如膽囊炎、膽結(jié)石等]。病情觀察重點(diǎn)1.生命體征監(jiān)測(cè)密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征的變化。尤其是體溫的波動(dòng)情況，若體溫持續(xù)升高或出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，需警惕感染未得到有效控制或出現(xiàn)新的感染病灶。注意脈搏的節(jié)律變化，若出現(xiàn)心律失常加重的情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察呼吸的頻率、節(jié)律和深度，防止呼吸衰竭的發(fā)生。血壓的波動(dòng)可能影響患者的心、腦、腎等重要臟器的灌注，需根據(jù)血壓情況調(diào)整治療方案。2.意識(shí)狀態(tài)變化持續(xù)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，若患者意識(shí)障礙程度加深，如從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷，可能提示病情惡化，如顱內(nèi)病變加重、低血糖昏迷等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)的細(xì)微變化，對(duì)于判斷病情和采取相應(yīng)的治療措施至關(guān)重要。3.癥狀與體征觀察關(guān)注患者的主要癥狀，如疼痛是否緩解或加重，有無新的癥狀出現(xiàn)。觀察體征的變化，如肺部啰音的增減、腹部體征的改變等。若患者出現(xiàn)胸痛加劇、呼吸困難突然加重等情況，需立即進(jìn)行處理。4.治療反應(yīng)觀察觀察藥物治療的效果和不良反應(yīng)。如使用抗生素后體溫是否下降、感染指標(biāo)是否改善；使用降壓藥后血壓是否達(dá)標(biāo)等。注意觀察患者對(duì)非藥物治療的反應(yīng)，如吸氧后血氧飽和度的提升情況、康復(fù)治療后肢體功能的恢復(fù)情況等。5.引流管觀察對(duì)于有引流管的患者，要保持引流管的通暢，防止扭曲、受壓、堵塞。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。若引流液突然增多或減少，顏色變?yōu)轷r紅色或出現(xiàn)渾濁等異常情況，可能提示有出血、感染等并發(fā)癥，需及時(shí)處理。護(hù)理措施及執(zhí)行情況1.基礎(chǔ)護(hù)理皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔、干燥，定時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生。目前患者皮膚狀況良好，無壓瘡發(fā)生。翻身頻次為每[X]小時(shí)一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作?？谇蛔o(hù)理：每日進(jìn)行[具體次數(shù)]口腔護(hù)理，使用[口腔護(hù)理液名稱]。觀察口腔黏膜有無破損、潰瘍等情況，目前患者口腔黏膜完整，無異味。會(huì)陰護(hù)理：對(duì)于留置導(dǎo)尿的患者，每日進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理[具體次數(shù)]，保持會(huì)陰部清潔。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，導(dǎo)尿管通暢，尿液澄清，無渾濁、血尿等異常情況。2.飲食護(hù)理根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定合理的飲食計(jì)劃?；颊吣壳敖o予[飲食類型，如低鹽低脂飲食、糖尿病飲食等]。告知患者及家屬飲食的注意事項(xiàng)，如控制鹽和脂肪的攝入、定時(shí)定量進(jìn)餐等?；颊吣軌蚺浜巷嬍秤?jì)劃，進(jìn)食情況[如食欲較好、每餐能進(jìn)食[具體量]等]。3.心理護(hù)理患者因病情較重，可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案和預(yù)后情況，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。目前患者情緒較前穩(wěn)定，能夠積極配合治療。4.安全護(hù)理對(duì)于意識(shí)不清、活動(dòng)不便的患者，采取必要的安全措施。如使用床檔，防止患者墜床；對(duì)于躁動(dòng)的患者，適當(dāng)約束，但要注意約束的松緊度，避免影響患者的血液循環(huán)。在患者活動(dòng)時(shí)，有專人陪同，防止跌倒等意外事件的發(fā)生。潛在并發(fā)癥及防范措施1.感染患者由于病情重、身體抵抗力下降等原因，容易發(fā)生感染，如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等。防范措施包括：保持病房空氣清新，定期通風(fēng)換氣；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，如在進(jìn)行各種穿刺、護(hù)理操作時(shí)；加強(qiáng)口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理措施；密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)的變化，若有感染跡象，及時(shí)進(jìn)行處理。2.壓瘡患者長期臥床，局部皮膚受壓，血液循環(huán)不暢，容易發(fā)生壓瘡。防范措施包括：定時(shí)翻身，使用減壓床墊；保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦等刺激；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高患者的皮膚抵抗力。3.深靜脈血栓形成患者活動(dòng)減少，血液流速減慢，容易形成深靜脈血栓。鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，如主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可使用抗血栓壓力帶或遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。定期觀察患者的下肢有無腫脹、疼痛等情況，若懷疑有深靜脈血栓形成，及時(shí)進(jìn)行超聲檢查并采取相應(yīng)的治療措施。4.藥物不良反應(yīng)患者使用多種藥物，可能會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等癥狀。告知患者及家屬藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)，若出現(xiàn)異常情況及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。根據(jù)患者的反應(yīng)，調(diào)整藥物治療方案。其他需要交接的事項(xiàng)1.患者家屬的情況：家屬對(duì)患者病情的了解程度和心理狀態(tài)，家屬的配合程度等。如家屬對(duì)患者的病情非常擔(dān)憂，但能夠