(正高級)高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試試題及解答參考(2025年)一、專業(yè)知識與理論綜合（30分）題目1（15分）：患者男性，72歲，因“發(fā)熱伴意識模糊12小時”急診入院。既往有2型糖尿?。℉bA1c8.9%）、慢性阻塞性肺疾?。℅OLD3級，長期家庭氧療）、高血壓病史（血壓控制140-150/80-90mmHg）。查體：T39.2℃，P128次/分，R30次/分，BP88/50mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg·min維持中），SpO?88%（鼻導(dǎo)管3L/min）。雙肺可聞及濕啰音，右下肺為著；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細胞89%，PLT82×10?/L；CRP215mg/L，PCT12.3ng/mL；血乳酸3.8mmol/L；動脈血氣（鼻導(dǎo)管3L/min）：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??22mmol/L；胸部CT提示右下肺大片實變影，內(nèi)見支氣管充氣征。請結(jié)合2024年《拯救膿毒癥運動（SSC）國際指南》，回答以下問題：（1）該患者膿毒癥嚴重程度如何分級？依據(jù)是什么？（5分）（2）目前患者已接受去甲腎上腺素升壓，是否需要聯(lián)合其他血管活性藥物？請說明理由及具體方案。（5分）（3）針對患者的高乳酸血癥，是否需要以乳酸清除率作為復(fù)蘇目標？請結(jié)合最新證據(jù)闡述。（5分）解答參考：（1）膿毒癥嚴重程度分級：該患者符合“膿毒性休克”診斷（5分）。依據(jù)2024年SSC指南，膿毒性休克定義為膿毒癥合并持續(xù)低血壓（需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg）且血乳酸＞2mmol/L（即使液體復(fù)蘇后）。本例患者使用去甲腎上腺素維持血壓（MAP約68mmHg），血乳酸3.8mmol/L，符合膿毒性休克標準（需明確列出指南核心指標）。（2）需考慮聯(lián)合血管活性藥物（5分）?；颊弋?dāng)前去甲腎上腺素劑量0.1μg/kg·min（假設(shè)體重70kg，即7μg/min），屬中低劑量，但存在以下情況提示需聯(lián)合：①基礎(chǔ)COPD導(dǎo)致低氧血癥（PaO?55mmHg），可能合并右心功能不全；②血乳酸持續(xù)升高（3.8mmol/L）提示組織灌注不足。指南推薦：若去甲腎上腺素劑量＞0.2-0.5μg/kg·min仍無法維持MAP，或存在高心輸出量/低系統(tǒng)血管阻力（如感染性休克后期），可聯(lián)合血管加壓素（0.03U/min）或腎上腺素。本例患者血壓依賴去甲腎上腺素但劑量未達上限，需首先評估容量狀態(tài)（如CVP、被動抬腿試驗），若容量已充足且乳酸持續(xù)升高，可加用小劑量血管加壓素（0.03U/min），以減少去甲腎上腺素用量，降低心律失常風(fēng)險。（3）不建議將乳酸清除率作為首要復(fù)蘇目標（5分）。2024年SSC指南更新指出，乳酸水平反映組織缺氧程度，但乳酸清除率（6小時下降≥10%）與死亡率無明確相關(guān)性（SOAPII研究、ProCESS研究后續(xù)分析）。該患者乳酸3.8mmol/L（＞2mmol/L），應(yīng)重點關(guān)注：①糾正低氧血癥（PaO?55mmHg需升級氧療至無創(chuàng)通氣或氣管插管機械通氣，目標SpO?92-95%）；②優(yōu)化血流動力學(xué)（維持MAP≥65mmHg，監(jiān)測ScvO?或SvO?，目標≥70%）；③控制感染源（如完善痰培養(yǎng)+藥敏，必要時支氣管鏡留取深部標本）。乳酸可作為動態(tài)監(jiān)測指標（每2-4小時復(fù)查），但無需設(shè)定具體清除率目標，避免過度液體復(fù)蘇或血管活性藥物濫用。二、臨床實踐能力與決策（50分）題目2（20分）：患者女性，58歲，因“反復(fù)胸悶、氣促3年，加重伴少尿3天”入院。既往有“風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍戟M窄并關(guān)閉不全）”病史20年，未規(guī)律隨訪；2型糖尿病10年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-9mmol/L）；慢性腎功能不全（血肌酐180μmol/L，eGFR32ml/min/1.73m2）。查體：BP105/65mmHg，P112次/分（房顫律），R24次/分，SpO?90%（鼻導(dǎo)管2L/min）。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（+）；雙肺底可聞及細濕啰音；心界向左擴大，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音；肝肋下3cm，質(zhì)韌，有壓痛；雙下肢凹陷性水腫（++）。實驗室檢查：NT-proBNP18500pg/mL（正常＜125pg/mL）；血肌酐220μmol/L（較前升高）；血鉀5.2mmol/L；D-二聚體0.8μg/mL；心臟超聲：左房內(nèi)徑55mm，二尖瓣口面積1.0cm2（中度狹窄），反流面積4.5cm2（中度反流），LVEF40%（射血分數(shù)降低型心力衰竭）。請回答：（1）患者此次心力衰竭急性加重的可能誘因有哪些？需完善哪些關(guān)鍵檢查？（6分）（2）針對患者的腎功能惡化（血肌酐從180升至220μmol/L），如何鑒別是“急性腎損傷（AKI）”還是“慢性腎臟病急性加重（CKD-ae）”？（6分）（3）請制定該患者的個體化利尿方案（需結(jié)合心、腎、電解質(zhì)狀態(tài)）。（8分）解答參考：（1）可能誘因：①風(fēng)濕性心臟病進展（二尖瓣狹窄+反流導(dǎo)致左房壓力升高，肺淤血加重）；②房顫未控制（心室率112次/分，增加心肌耗氧，減少舒張期充盈）；③糖尿病腎?。ㄩL期高血糖損傷腎血管，加重腎灌注不足）；④潛在感染（D-二聚體輕度升高需警惕肺栓塞，或肺部感染未明確）。需完善檢查：血培養(yǎng)（排除感染）、胸部CT（評估肺淤血/感染）、心電圖（確認房顫及心室率）、尿微量白蛋白/肌酐比（評估糖尿病腎損傷活動度）、超聲心動圖測肺動脈壓（判斷右心負荷）（每點1分，共6分）。（2）鑒別要點：①病史：患者慢性腎功能不全病史明確（eGFR長期＜60ml/min），此次為“CKD-ae”可能性大，但需排除AKI。②實驗室指標：AKI強調(diào)48小時內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L或較基線升高≥50%；CKD-ae指基礎(chǔ)CKD（≥3個月）基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性損傷。本例患者血肌酐3天內(nèi)從180升至220μmol/L（升高22%），未達AKI1期標準（需升高≥50%即≥270μmol/L），故更符合CKD-ae。③尿沉渣：AKI可見管型、紅細胞；CKD-ae以小管間質(zhì)損傷為主，尿蛋白以中分子為主。④腎臟超聲：CKD可見雙腎縮小、皮質(zhì)變?。ū纠柰晟疲奎c2分，共6分）。（3）個體化利尿方案：①目標：每日體重下降0.5-1kg（避免過度利尿加重腎灌注），尿量維持1500-2000ml/d。②藥物選擇：首選襻利尿劑（呋塞米），因患者eGFR32ml/min（CKD3b期），噻嗪類利尿劑效果差。初始劑量：呋塞米靜脈注射40mg（口服生物利用度低，且患者可能存在胃腸淤血），若2小時尿量＜100ml，可追加40mg（最大劑量不超過200mg/d）。③聯(lián)合用藥：加用螺內(nèi)酯20mgqd（拮抗醛固酮，減輕心臟重構(gòu)，注意監(jiān)測血鉀，當(dāng)前血鉀5.2mmol/L，需警惕高鉀風(fēng)險，若≥5.5mmol/L需暫停）。④監(jiān)測：每6小時記錄尿量，每日復(fù)查血肌酐、血鉀（目標血鉀4.0-5.0mmol/L）；若呋塞米抵抗（尿量＜500ml/8h），可換用托拉塞米（20mgiv）或聯(lián)合多巴胺（2-3μg/kg·min）改善腎血流。⑤容量評估：結(jié)合中心靜脈壓（目標8-12cmH?O）、超聲下下腔靜脈塌陷率（＜50%提示容量超負荷）調(diào)整劑量（每點2分，共8分）。三、科研設(shè)計與學(xué)術(shù)創(chuàng)新（20分）題目3（20分）：近年來，“炎癥-凝血軸”在膿毒癥多器官功能障礙（MODS）中的作用成為研究熱點。假設(shè)你牽頭一項單中心真實世界研究，旨在探討“膿毒癥患者血漿組織因子（TF）水平與28天死亡率的相關(guān)性”。請設(shè)計研究方案，需包含以下內(nèi)容：（1）研究目的與假設(shè)（4分）；（2）研究對象的納入與排除標準（5分）；（3）主要觀察指標與檢測方法（5分）；（4）統(tǒng)計分析策略（6分）。解答參考：（1）研究目的與假設(shè)：目的是明確膿毒癥患者入院24小時內(nèi)血漿TF水平對28天死亡率的預(yù)測價值。假設(shè)：血漿TF水平升高與膿毒癥患者28天死亡率獨立相關(guān)，且在調(diào)整APACHEII評分、SOFA評分等混雜因素后仍有統(tǒng)計學(xué)意義（4分）。（2）納入與排除標準：納入標準：①年齡≥18歲；②符合2024年SSC膿毒癥診斷標準（感染+SOFA評分≥2分）；③入院24小時內(nèi)采集血漿標本；④簽署知情同意。排除標準：①終末期惡性腫瘤（預(yù)期生存＜3個月）；②慢性凝血功能障礙（如血友病、長期使用華法林且INR＞3.0）；③入院前已接受體外膜肺氧合（ECMO）或連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）；④妊娠或哺乳期女性（5分）。（3）主要觀察指標與檢測方法：主要指標：①血漿TF水平（入院24小時內(nèi)）；②28天全因死亡率。次要指標：APACHEII評分、SOFA評分、血乳酸、PCT、D-二聚體、纖維蛋白原等。檢測方法：血漿TF采用ELISA法（試劑盒選擇經(jīng)CFDA認證的定量檢測試劑，嚴格按說明書操作，批內(nèi)/批間變異系數(shù)＜10%）；28天死亡率通過電子病歷系統(tǒng)及電話隨訪確認（5分）。（4）統(tǒng)計分析策略：①描述性統(tǒng)計：計量資料（TF水平、APACHEII評分等）采用均數(shù)±標準差或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料（性別、感染部位等）用頻數(shù)和百分比表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。②相關(guān)性分析：采用Spearman相關(guān)分析TF水平與28天死亡率的單因素關(guān)聯(lián)。③多因素分析：以28天死亡率為因變量，納入TF水平、APACHEII評分、SOFA評分、年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、慢性腎病）等作為自變量，進行Logistic回歸分析，計算OR值及95%CI，驗證TF的獨立預(yù)測價值。④分層分析：按SOFA評分（＜5分、5-9分、≥10分）分層，觀察TF在不同嚴重程度亞組中的預(yù)測效能。⑤繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算AUC評估TF的診斷價值（6分）。四、衛(wèi)生政策與管理（20分）題目4（20分）：國家衛(wèi)生健康委2023年發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出“到2025年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占比達到65%以上”的目標。某地級市2023年基層診療量占比僅42%，存在“基層能力弱、居民信任度低、雙向轉(zhuǎn)診不暢”等問題。作為市級衛(wèi)生健康管理部門負責(zé)人，你將如何制定針對性改進措施？需結(jié)合“強基層、促轉(zhuǎn)診、提信任”三個維度展開。解答參考：（1）強基層：①人才強化：實施“基層人才專項計劃”，3年內(nèi)為每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定向培養(yǎng)5名全科醫(yī)生（訂單式培養(yǎng)，畢業(yè)后服務(wù)滿5年）；開展“三甲醫(yī)院-基層”導(dǎo)師制（每家三甲醫(yī)院對接3-5家基層機構(gòu)，每月派專家坐診、帶教）；落實基層醫(yī)務(wù)人員薪酬傾斜（績效工資較同級醫(yī)院高20%，職稱評審單獨劃線）。②設(shè)備升級：2024年底前為所有基層機構(gòu)配備心電圖機、便攜式超聲、全自動生化分析儀（覆蓋80%常規(guī)檢測項目）；建立區(qū)域檢驗中心（基層采樣、中心檢測、24小時反饋結(jié)果）。③服務(wù)模式創(chuàng)新：推行“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包”（針對高血壓、糖尿病等慢性病，提供用藥調(diào)整、健康監(jiān)測、預(yù)約轉(zhuǎn)診“一站式”服務(wù)，簽約居民門診報銷比例提高5%）（7分）。（2）促轉(zhuǎn)診：①信息聯(lián)通：建設(shè)市級統(tǒng)一電子健康檔案平臺（覆蓋三級醫(yī)院、基層機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)），實現(xiàn)檢查檢驗結(jié)果互認、轉(zhuǎn)診信息實時推送；二級以上醫(yī)院設(shè)置“基層轉(zhuǎn)診綠色通道”（優(yōu)先掛號、檢查、住院，縮短等待時間）。②標準明確：制定《雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑》（如：基層無法處理的急性心梗、腦卒中患者直接轉(zhuǎn)至三甲醫(yī)院；術(shù)后康復(fù)、穩(wěn)定期慢性病患者轉(zhuǎn)回基層）；建立轉(zhuǎn)診評價指標（轉(zhuǎn)診及時率、轉(zhuǎn)回率，納入醫(yī)院績效考核）。③激勵引導(dǎo)：對下轉(zhuǎn)患者，上級醫(yī)院按次給予基層機構(gòu)100-200元“管理補貼”；對基層上轉(zhuǎn)患者，醫(yī)保按病種支付標準額