一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025泌尿外科腎造瘺術(shù)后管理查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上"經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后管理"的標(biāo)題，想起上周夜班時那個讓我揪心的場景——3床的李叔術(shù)后第3天，造瘺管突然堵了，引流袋里半天沒見液體，他捂著腰部直冒冷汗。那天我們一邊緊急沖洗管道，一邊安撫他顫抖的手，直到淡紅色尿液重新流出，他才長舒一口氣。這個瞬間讓我深刻意識到：腎造瘺術(shù)不僅是泌尿外科解決上尿路梗阻的"救命操作"，術(shù)后管理更是決定患者預(yù)后的"關(guān)鍵拼圖"。腎造瘺術(shù)（PercutaneousNephrostomy,PCN）通過經(jīng)皮穿刺建立腎臟與體表的引流通道，常用于治療輸尿管梗阻（如結(jié)石、腫瘤）、腎功能不全、膿腎等危重癥。但許多人誤以為"管子插上就萬事大吉"，卻忽略了術(shù)后管道護理、并發(fā)癥預(yù)防、患者心理支持等環(huán)節(jié)的重要性。據(jù)《泌尿外科護理指南（2024版）》統(tǒng)計，約30%的腎造瘺患者會出現(xiàn)堵管、感染、尿外滲等并發(fā)癥，其中近一半與術(shù)后管理不當(dāng)直接相關(guān)。今天的查房，我們就以1床張大爺?shù)牟±秊榍腥朦c，系統(tǒng)梳理術(shù)后管理的全流程。02病例介紹病例介紹先把時間撥回10天前。1床張大爺，76歲，因"反復(fù)腰痛3月，加重伴少尿5天"入院。門診超聲提示"右腎重度積水（腎盂分離5.2cm），右側(cè)輸尿管下段占位待查"，血肌酐320μmol/L（正常值44-133），急診CT進一步證實：右側(cè)輸尿管下段軟組織密度影，考慮腫瘤可能，雙側(cè)輸尿管上段及腎盂擴張。"大夫，我這腰跟壓了塊石頭似的，尿也尿不出來..."張大爺攥著老伴的手，說話聲都發(fā)顫。考慮到患者高齡、腎功能不全，我們緊急行"超聲引導(dǎo)下右腎造瘺術(shù)"。術(shù)中順利置入F14雙豬尾造瘺管，見深黃色渾濁尿液引出約300ml，術(shù)后即刻血肌酐降至280μmol/L。病例介紹現(xiàn)在術(shù)后第7天，張大爺生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，BP130/80mmHg），但造瘺口周圍皮膚稍發(fā)紅，昨日引流尿量約1200ml（其中造瘺管引流800ml，自主排尿400ml），主訴"造瘺管周圍偶爾刺痛，夜里翻身不敢用力"。家屬反映他最近總盯著引流袋看，反復(fù)問"管子會不會掉？""什么時候能拔？"——這些細節(jié)，正是我們今天查房的重點。03護理評估護理評估走到張大爺床前，他正用左手輕輕托著造瘺管，眼神里帶著些不安。我們的評估要從"人"出發(fā)，而非僅關(guān)注管道。生理評估生命體征與局部觀察：體溫正常范圍，未觸及腰部包塊；造瘺口位于右腰部第11肋間，周圍皮膚可見0.5cm×0.5cm泛紅區(qū)，無滲液，觸診無皮下積氣；造瘺管固定在位（縫線+透明敷貼雙固定），外露長度15cm（術(shù)后即刻為18cm，提示無明顯移位）。引流液觀察：引流袋內(nèi)尿液呈淡紅色（較前3天的深黃色明顯轉(zhuǎn)清），昨日24小時總量800ml，性狀澄清無絮狀物，尿比重1.018（正常1.005-1.030）。腎功能指標(biāo)：術(shù)后第7天血肌酐190μmol/L（較術(shù)前顯著下降），尿素氮8.2mmol/L（正常2.5-7.1），提示腎功能逐步恢復(fù)。心理與社會評估"閨女，我夜里一翻身就怕管子扯出來，這兩天都只敢側(cè)左邊睡。"張大爺?shù)脑捓飵е箲]。我們通過焦慮自評量表（SAS）評估，得分為52分（輕度焦慮），主要顧慮集中在"管道安全""腫瘤確診結(jié)果""長期帶管生活質(zhì)量"。老伴王阿姨雖全程陪同，但對造瘺管護理知識掌握不足，僅能完成簡單的擦身，對"如何觀察異常引流"等關(guān)鍵問題答不上來。生活方式評估張大爺術(shù)前長期務(wù)農(nóng)，習(xí)慣重體力勞動，術(shù)后因擔(dān)心管道脫落主動減少活動，目前僅能在床邊短時間站立；飲食以"大肉面""咸菜"為主，每日飲水量約800ml（明顯不足）。這些習(xí)慣可能影響術(shù)后恢復(fù)——飲水量少易致尿液濃縮堵管，活動不足增加深靜脈血栓風(fēng)險。04護理診斷護理診斷基于上述評估，我們梳理出5項核心護理診斷：急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、造瘺管刺激周圍組織有關(guān)）；有感染的危險（與造瘺管作為異物存留、尿路防御屏障破壞、患者高齡免疫力低下有關(guān)）；潛在并發(fā)癥：造瘺管堵塞/移位/尿外滲（與尿液濃縮、活動不當(dāng)、管道固定不牢有關(guān)）；知識缺乏（缺乏腎造瘺術(shù)后自我護理、飲食及活動指導(dǎo)的相關(guān)知識）；焦慮（與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心管道安全及生活質(zhì)量下降有關(guān)）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——焦慮可能導(dǎo)致患者不敢活動，活動減少又增加堵管風(fēng)險；知識缺乏會影響感染預(yù)防措施的落實，進而加重生理不適，形成惡性循環(huán)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了"3天-7天-出院"的分層目標(biāo)，并細化為可操作的護理措施。急性疼痛：3天內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS評分）評估：每4小時動態(tài)評估疼痛部位（是否為造瘺口局部痛？有無放射至腰背部？）、性質(zhì)（刺痛/脹痛）、持續(xù)時間，記錄評分（目前為4分）。干預(yù)：①藥物：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（避免口服刺激胃腸道）；②非藥物：指導(dǎo)患者取患側(cè)臥位（減少造瘺管對腹膜的摩擦），用軟枕支撐腰部；播放輕音樂分散注意力，昨日嘗試后張大爺反饋"疼得沒那么鉆心了"。（二）感染預(yù)防：住院期間無發(fā)熱（T＜38℃）、尿常規(guī)白細胞＜5/HP操作規(guī)范：每日2次用0.5%碘伏消毒造瘺口（由內(nèi)向外環(huán)形擦拭，范圍直徑8cm），更換透明敷貼時觀察皮膚有無紅腫、滲液（今日發(fā)現(xiàn)的泛紅區(qū)已涂抹造口粉+防漏膏保護）；急性疼痛：3天內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS評分）引流管理：保持引流袋低于造瘺口（約30cm），避免尿液逆流；每日更換引流袋（嚴(yán)格無菌操作），留取尿標(biāo)本時消毒接口后用注射器抽??；全身支持：監(jiān)測體溫q4h（目前均正常），復(fù)查血常規(guī)（WBC7.2×10?/L，中性粒細胞68%），指導(dǎo)患者每日飲水1500-2000ml（分時段飲用，避免夜間飲水過多影響睡眠）。管道安全：7天內(nèi)無堵管、移位、尿外滲固定強化：除縫線外，加用3M彈力膠布"高舉平臺法"固定（避免管道打折），教會張大爺：活動時用手輕托造瘺管，咳嗽時按壓局部；堵管預(yù)防：觀察引流速度（正常為每小時30-50ml），若流速明顯減慢，先檢查管道是否受壓、扭曲（昨日張大爺因被子壓到管道導(dǎo)致流速減慢，調(diào)整后恢復(fù)）；若確認堵管，遵醫(yī)囑用10ml生理鹽水低壓沖洗（壓力＜20cmH?O，避免腎盞破裂）；尿外滲觀察：造瘺口周圍敷料若持續(xù)滲濕（排除出汗等因素），需考慮管道移位或周圍組織未完全閉合，及時報告醫(yī)生調(diào)整管道深度。管道安全：7天內(nèi)無堵管、移位、尿外滲（四）知識強化：出院前掌握"3會1知道"（會固定、會觀察、會清潔；知道何時就醫(yī)）一對一示范：護士用模型管演示"如何用膠布固定""更換引流袋的步驟"，張大爺和王阿姨現(xiàn)場操作，護士糾正"未消毒接口""引流袋位置過高"等錯誤；圖文手冊：發(fā)放自制手冊，重點標(biāo)注"異常引流"（如鮮紅色血尿、渾濁伴絮狀物）、"異常癥狀"（高熱、腰痛加?。┑淖R別；飲食指導(dǎo)：根據(jù)腎功能（血肌酐190μmol/L），建議優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（每日0.8g/kg，以魚肉、雞蛋為主），避免高鹽（每日＜5g），強調(diào)"少量多次飲水"（每小時100ml）。焦慮緩解：出院前SAS評分降至45分以下010203認知干預(yù)：用通俗語言解釋"造瘺管是臨時腎臟的'排水管'，待輸尿管腫瘤確診后可能手術(shù)，到時管子就能拔掉"，結(jié)合成功案例（如4床大爺術(shù)后2周拔管）增強信心；家庭支持：鼓勵王阿姨參與護理（如協(xié)助固定管道），告知"您的鎮(zhèn)定能讓老張更安心"；放松訓(xùn)練：教張大爺腹式呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每天3次，每次5分鐘，他反饋"做完感覺心里沒那么堵得慌了"。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腎造瘺術(shù)后并發(fā)癥就像"隱藏的礁石"，需要我們時刻警惕。結(jié)合張大爺?shù)那闆r，重點關(guān)注以下4類：出血（最常見早期并發(fā)癥）觀察：術(shù)后前3天引流液呈淡紅色屬正常（因穿刺損傷），若突然出現(xiàn)鮮紅色血尿、血凝塊，或24小時引流量＞1500ml（提示可能損傷腎血管）；護理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者絕對臥床，保持管道通暢（避免血凝塊堵管）；監(jiān)測血壓、心率（若BP下降、HR增快提示失血性休克）；必要時遵醫(yī)囑使用止血藥物或介入栓塞。造瘺管堵塞（最常見中期并發(fā)癥）觀察：引流袋長時間無液體引出（排除體位因素），或患者主訴"腰部脹痛"；護理：先檢查管道是否受壓（如被身體壓?。⑴で?；若確認堵管，用10ml生理鹽水緩慢沖洗（注意回抽量應(yīng)接近注入量，避免壓力過高）；若沖洗無效，可能需更換造瘺管（需醫(yī)生操作）。尿外滲（與管道移位或周圍組織未閉合有關(guān)）觀察：造瘺口周圍敷料持續(xù)滲濕（尿液有氨味），患者訴"局部灼熱感"；護理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助拍攝KUB平片確認管道位置；若為管道移位，需重新調(diào)整深度；若因組織未閉合，可局部加壓包扎（用無菌紗布覆蓋后彈力繃帶固定），保持管道通暢。感染（包括造瘺口周圍炎、腎盂腎炎）觀察：造瘺口周圍皮膚紅腫、壓痛，引流液渾濁伴絮狀物，患者發(fā)熱（T＞38.5℃）、寒戰(zhàn)；護理：留取尿培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑使用抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）；加強造瘺口護理（每日3次消毒），必要時用銀離子敷料抗感染；指導(dǎo)患者多飲水（每日2000ml以上），通過尿液沖刷減少細菌定植。07健康教育健康教育今天查房時，王阿姨拉著我的手說："閨女，等老張出院了，我們在家該咋照顧這管子？"這正是健康教育的核心——讓患者從"被動接受護理"轉(zhuǎn)變?yōu)?主動自我管理"。管道護理"三不要"01不要打折、牽拉管道（穿寬松衣物，避免腰帶壓迫造瘺管）；02不要讓引流袋高于造瘺口（洗澡時用保鮮膜包裹造瘺口，避免進水）；03不要自行調(diào)整管道深度（若發(fā)現(xiàn)外露長度突然增加2cm以上，立即就診）。日常觀察"三注意"注意身體信號（腰痛加劇、發(fā)熱、造瘺口滲液增多，立即來院）。注意每日尿量（記錄造瘺管引流量+自主排尿量，若總尿量＜800ml/天，提示腎功能惡化）；注意引流液顏色（正常為淡黃色，紅色需警惕出血，渾濁需警惕感染）；CBA生活方式"三調(diào)整"飲水：每日1500-2000ml（心功能正常者），分時段飲用（如晨起、餐前、睡前各300ml）；活動：避免彎腰提重物（＞5kg）、劇烈運動（如跑步），可散步、打太極拳；飲食：低鹽（＜5g/天）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（根據(jù)腎功能調(diào)整），多吃富含維生素C的水果（如獼猴桃、橙子），酸化尿液減少結(jié)石形成。010302復(fù)診"三明確"時間：術(shù)后2周復(fù)查超聲（了解腎積水緩解情況）、血肌酐；指標(biāo)：重點關(guān)注血肌酐是否持續(xù)下降（目標(biāo)＜133μmol/L）、造瘺管引流量是否減少（提示輸尿管通暢性改善）；緊急情況：2小時無尿液引出、突發(fā)劇烈腰痛、高熱（＞39℃），立即急診就診。08總結(jié)總結(jié)走出病房時，張大爺正握著王阿姨的手練習(xí)腹式呼