一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科臨床決策溝通查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里家屬攙扶著術(shù)后患者緩慢走動(dòng)的身影，我總在想：臨床護(hù)理從來(lái)不是“照單執(zhí)行”那么簡(jiǎn)單。隨著醫(yī)療模式從“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，2025年的普通外科護(hù)理更強(qiáng)調(diào)“決策-溝通-執(zhí)行”的閉環(huán)——這不僅是技術(shù)的精進(jìn)，更是對(duì)“人”的深度關(guān)注。今天要分享的這例查房，是我們科室上周剛完成的“腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者多學(xué)科決策溝通”。從患者入院時(shí)的焦慮不安，到術(shù)后第三天能坐起進(jìn)食；從家屬反復(fù)追問(wèn)“復(fù)發(fā)概率”，到理解“康復(fù)需要時(shí)間”；從護(hù)士站里的“各自為戰(zhàn)”，到醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師圍坐討論……這一路的磨合與成長(zhǎng)，讓我更深切體會(huì)到：臨床決策溝通查房，是連接醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文關(guān)懷的橋梁，是讓護(hù)理從“操作”升華為“照護(hù)”的關(guān)鍵場(chǎng)景。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，63歲，退休教師，因“上腹痛伴納差2月余”于2025年3月10日收入我科。主訴很典型：2個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，餐后加重，伴食欲下降（每日進(jìn)食量從200g減少至100g），體重3月內(nèi)下降8kg（基線體重68kg）。既往有“萎縮性胃炎”病史10年，未規(guī)律復(fù)查；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；吸煙30年（10支/日），已戒2年；子女均在外地，平日與老伴同住，性格內(nèi)向，遇事易焦慮。入院查體：體溫36.5℃，心率78次/分，血壓125/75mmHg；身高170cm，BMI20.7（偏瘦）；貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白），腹軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-）。病例介紹輔助檢查是關(guān)鍵：血常規(guī)提示Hb92g/L（中度貧血）；胃鏡+活檢顯示胃竇部潰瘍型腫物（大小約4cm×3cm），病理回報(bào)低分化腺癌；腹部增強(qiáng)CT見(jiàn)胃竇部占位，漿膜層受侵，周圍淋巴結(jié)腫大（短徑約1.2cm），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cT3N1M0，ⅡB期）。多學(xué)科會(huì)診（MDT）后，治療方案明確：限期行“腹腔鏡胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃+畢Ⅰ式吻合）”，術(shù)后輔助化療?！拔依习閮阂惠呑記](méi)住過(guò)院，這突然查出來(lái)癌癥，他整宿整宿睡不著……”入院當(dāng)天，王阿姨（患者妻子）拉著我的手抹眼淚。這句話像根針，扎得我心里發(fā)疼——技術(shù)決策解決的是“病”，但溝通決策要解決的，是“人”的恐懼。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于“生物-心理-社會(huì)”模式，我們從三方面對(duì)患者進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。身體狀況評(píng)估21營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：PG-SGA評(píng)分7分（中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），血清白蛋白34g/L（輕度低蛋白），前白蛋白180mg/L（低于正常），提示近期營(yíng)養(yǎng)攝入不足，影響術(shù)后愈合。功能狀態(tài)：日常生活能力（ADL）評(píng)分85分（輕度依賴），能自主進(jìn)食、如廁，但體力下降明顯（爬2層樓即感乏力）。疼痛管理：入院時(shí)靜息痛VAS評(píng)分2分，餐后活動(dòng)痛3分，未使用止痛藥；需關(guān)注術(shù)后急性疼痛對(duì)呼吸、循環(huán)及康復(fù)的影響。3心理社會(huì)評(píng)估焦慮水平：SAS量表評(píng)分52分（輕度焦慮），患者自述“總想著手術(shù)能不能成功，萬(wàn)一切不干凈怎么辦”；王阿姨則反復(fù)詢問(wèn)“化療副作用大不大，他身體扛不扛得住”。社會(huì)支持：子女雖在外地，但每日視頻聯(lián)系，經(jīng)濟(jì)條件中等（有職工醫(yī)保），主要照護(hù)者為王阿姨（61歲，有高血壓，需關(guān)注其自身健康）。治療相關(guān)評(píng)估手術(shù)耐受性：心肺功能未見(jiàn)明顯異常（肺功能FEV1/FVC75%，心電圖竇性心律），但貧血和低蛋白可能增加術(shù)后感染、吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)。用藥史：入院前未規(guī)律用藥，無(wú)藥物過(guò)敏史，需關(guān)注圍手術(shù)期抗凝、抑酸等藥物的使用。評(píng)估結(jié)束時(shí)，患者拉著我的袖子說(shuō)：“護(hù)士，我這手術(shù)到底有多大把握？”他的手冰涼，指甲蓋泛白——這些細(xì)節(jié)比量表更真實(shí)地告訴我：他需要的不僅是護(hù)理操作，更是“被看見(jiàn)”的安全感。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們按優(yōu)先級(jí)梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與腫瘤消耗、食欲下降、攝入不足有關(guān)（依據(jù)：體重下降8kg，白蛋白34g/L，PG-SGA7分）。焦慮——與疾病診斷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)效果，睡眠質(zhì)量差）。急性疼痛（預(yù)期性）——與手術(shù)創(chuàng)傷、置管刺激有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后切口、引流管刺激，患者對(duì)疼痛敏感）。潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、腹腔感染、下肢深靜脈血栓——與手術(shù)創(chuàng)傷、低蛋白血癥、術(shù)后活動(dòng)減少有關(guān)（依據(jù)：腫瘤分期晚、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、術(shù)后需臥床）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定）——缺乏胃癌圍手術(shù)期注意事項(xiàng)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬多次詢問(wèn)“何時(shí)能吃飯”“怎么活動(dòng)”等問(wèn)題）。這些診斷不是孤立的：焦慮會(huì)加重食欲下降，營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)進(jìn)一步加劇焦慮——這是一個(gè)環(huán)環(huán)相扣的“負(fù)向循環(huán)”，需要我們用系統(tǒng)思維拆解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“阻斷負(fù)向循環(huán)，促進(jìn)正向康復(fù)”為核心，制定了“3天-7天-14天”分階段目標(biāo)，并聯(lián)動(dòng)多學(xué)科落實(shí)措施。短期目標(biāo)（術(shù)后3天）：營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)口攝入能量達(dá)目標(biāo)量的50%（目標(biāo)量25kcal/kg/d，即約1700kcal），血清白蛋白≥35g/L。心理：SAS評(píng)分≤45分（正常范圍），患者能說(shuō)出1-2種緩解焦慮的方法。疼痛：靜息痛VAS≤3分，活動(dòng)痛≤5分，不影響睡眠。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前3天開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），每日添加2次全營(yíng)養(yǎng)配方粉（200kcal/次）；術(shù)后6小時(shí)腸鳴音恢復(fù)后，先予溫水50ml/q2h，逐步過(guò)渡到清流質(zhì)（米湯、菜湯），聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）補(bǔ)充不足部分；請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師每日評(píng)估攝入情況，調(diào)整方案。心理干預(yù)：建立“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”溝通群，每日推送1條“術(shù)后康復(fù)小知識(shí)”（如“術(shù)后6小時(shí)翻身可預(yù)防壓瘡”）；責(zé)任護(hù)士每日晨晚間各1次床邊溝通，用“3W法”（What-手術(shù)怎么做，When-恢復(fù)時(shí)間線，Why-某些操作的必要性）解答疑問(wèn)；請(qǐng)術(shù)后康復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)（“老張頭術(shù)后第5天就下床了，現(xiàn)在能吃軟米飯”）。疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛（帕瑞昔布鈉靜注+切口局部浸潤(rùn)麻醉），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分；指導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛泵（“按這個(gè)按鈕，疼的時(shí)候輕輕一按，藥物會(huì)慢慢釋放”），并教會(huì)家屬“觀察他的表情，皺眉頭可能是疼了”。護(hù)理目標(biāo)與措施中期目標(biāo)（術(shù)后7天）：活動(dòng)：能獨(dú)立下床行走10米，每日活動(dòng)時(shí)間累計(jì)≥30分鐘。并發(fā)癥：未發(fā)生吻合口瘺（引流液無(wú)渾濁、無(wú)異味，引流量＜200ml/d）、腹腔感染（體溫≤38℃，白細(xì)胞≤10×10?/L）、DVT（雙下肢周徑差＜2cm，無(wú)腫脹疼痛）。措施：早期活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)在護(hù)士協(xié)助下床上坐起（3次/日，每次5分鐘），術(shù)后48小時(shí)扶床站立（2次/日，每次2分鐘），術(shù)后72小時(shí)室內(nèi)行走（由家屬攙扶，逐漸過(guò)渡到獨(dú)立）；使用彈力襪+間歇充氣加壓裝置（IPC），降低DVT風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理目標(biāo)與措施并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)觀察腹腔引流管（記錄顏色、量、性狀，正常為淡血性→淡黃色，若出現(xiàn)渾濁、膿性或引流量＞500ml/d，立即報(bào)告醫(yī)生）；每日檢查切口（有無(wú)紅腫、滲液），監(jiān)測(cè)體溫及白細(xì)胞變化；指導(dǎo)患者“如果覺(jué)得肚子突然很疼，或者引流管周圍皮膚發(fā)燙，一定要馬上說(shuō)”。長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后14天）：自我管理：患者及家屬能復(fù)述飲食、活動(dòng)、用藥注意事項(xiàng)，掌握“觀察大便顏色（黑便警惕上消化道出血）”“記錄24小時(shí)尿量”等技能。康復(fù)信心：患者能參與制定康復(fù)計(jì)劃（如“我想術(shù)后1個(gè)月去公園散步”），家屬表示“知道怎么照顧他了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃癌術(shù)后并發(fā)癥是“懸在康復(fù)路上的劍”，我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，制定了“預(yù)警-處理-記錄”全流程。1.吻合口瘺（術(shù)后5-7天高發(fā)）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃持續(xù)不退，主訴“上腹部持續(xù)性脹痛”，腹腔引流液突然增多（＞500ml/d）、呈渾濁膿性或含食物殘?jiān)Ｒ?guī)白細(xì)胞＞15×10?/L。護(hù)理措施：一旦懷疑，立即禁飲食，保持引流通暢（避免折疊、受壓），協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺或CT定位；心理安撫（“我們已經(jīng)在處理了，瘺口小的話可以慢慢長(zhǎng)好”）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（改為完全腸外營(yíng)養(yǎng)或空腸造瘺管喂養(yǎng)）。腹腔感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫仍＞38℃，引流液有臭味，腹部壓痛、反跳痛（+），C反應(yīng)蛋白（CRP）＞100mg/L。護(hù)理措施：留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素；物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷大血管處），避免酒精擦?。ù碳てつw）；指導(dǎo)患者“咳嗽時(shí)用手按住切口，減少震動(dòng)痛”。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homan征（+）（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理措施：立即抬高患肢（高于心臟20-30cm），禁止按摩或熱敷（防止血栓脫落）；協(xié)助醫(yī)生行下肢血管超聲，確診后予低分子肝素抗凝；指導(dǎo)家屬“幫他活動(dòng)腳趾頭，從早到晚多做幾次”。上周三晨間查房時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)王大爺?shù)母骨灰饕和蝗蛔兂缮罹G色，量從150ml增至300ml——這讓我們神經(jīng)緊繃。立即匯報(bào)醫(yī)生，急查淀粉酶（正常）、行腹部B超（未見(jiàn)明顯積液），最后確認(rèn)是膽汁反流刺激所致，虛驚一場(chǎng)。但這次“小插曲”讓我們更堅(jiān)信：并發(fā)癥觀察不僅要“看數(shù)據(jù)”，更要“看變化”。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“讓知識(shí)扎根”。我們根據(jù)患者的認(rèn)知水平（王大爺是教師，理解能力較強(qiáng)），設(shè)計(jì)了“三步法”：術(shù)前：建立“安全預(yù)期”用模型演示手術(shù)過(guò)程（“腹腔鏡就像小攝像頭，醫(yī)生通過(guò)幾個(gè)小孔操作，創(chuàng)傷比開(kāi)腹小很多”）。1示范術(shù)后配合（“咳嗽時(shí)用枕頭壓住肚子，疼會(huì)輕一些”“術(shù)后要早翻身，防止腸粘連”）。2強(qiáng)調(diào)“飲食準(zhǔn)備”（術(shù)前1天進(jìn)流食，術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水，避免術(shù)中嘔吐誤吸）。3術(shù)后：聚焦“自我管理”飲食：“清流質(zhì)（第1-2天）→流質(zhì)（第3-4天，如粥、蛋花湯）→半流質(zhì)（第5-7天，如軟面條）→軟食（2周后）”，每一步都要“少量多餐（每日6-8餐），細(xì)嚼慢咽”。活動(dòng)：“從床上翻身→坐起→站立→行走，每天進(jìn)步一點(diǎn)點(diǎn)，累了就休息，別勉強(qiáng)”。用藥：“這是抑酸藥（保護(hù)胃黏膜），這是通便藥（防止便秘增加腹壓），都要按時(shí)吃”。出院：規(guī)劃“長(zhǎng)期康復(fù)”復(fù)診：“術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，1個(gè)月返院開(kāi)始化療”。預(yù)警信號(hào)：“如果出現(xiàn)劇烈腹痛、嘔吐、黑便，或者發(fā)燒超過(guò)38.5℃，馬上來(lái)醫(yī)院”。生活方式：“戒煙（雖然已經(jīng)戒了，但要堅(jiān)持），少鹽少油，保持心情舒暢，子女回來(lái)多聊聊”。出院當(dāng)天，王大爺拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，你們講的我都記在本子上了，回家讓我老伴兒照著做?！笨粗劾锏墓?，我知道：健康教育的成功，不是“講了多少”，而是“他愿意信，并且能做到”。08總結(jié)總結(jié)這次查房像一面鏡子，照見(jiàn)了普通外科護(hù)理的“變”與“不變”：變的是技術(shù)——從傳統(tǒng)開(kāi)腹到腹腔鏡，從經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理到精準(zhǔn)評(píng)估；不變的是溫度——從入院時(shí)的焦慮到出院時(shí)的微笑，從“執(zhí)行