一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——"出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)"08總結(jié)目錄2025普通外科深靜脈血栓溶栓治療查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我看著屏幕上"深靜脈血栓（DVT）溶栓治療護(hù)理"的標(biāo)題，腦海里閃過上周值班時(shí)張阿姨攥著我手說"護(hù)士，左腿脹得像灌了鉛"的畫面。作為普通外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我太清楚——術(shù)后DVT是我們最常面對的"隱形殺手"。據(jù)2025年《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》數(shù)據(jù)，腹部大手術(shù)患者DVT發(fā)生率高達(dá)21.3%，其中近端DVT（腘靜脈以上）占比超40%，而未及時(shí)干預(yù)的DVT患者中，約1/3會發(fā)生肺栓塞（PE），致死率達(dá)5%-10%。溶栓治療作為DVT急性期的關(guān)鍵手段，雖能快速開通血管、降低遠(yuǎn)期血栓后綜合征（PTS）風(fēng)險(xiǎn)，但也像"走鋼絲"——既要精準(zhǔn)溶解血栓，又要嚴(yán)防出血并發(fā)癥。今天的查房，我們就以本科室剛完成溶栓治療的68歲結(jié)腸Ca術(shù)后DVT患者為例，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤，希望能為大家理清"溶栓治療護(hù)理"的關(guān)鍵邏輯。02病例介紹病例介紹先說說我們的"主角"——張阿姨，68歲，因"間斷腹痛3月，加重1周"入院，腸鏡確診升結(jié)腸腺癌，10天前行"腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)"，手術(shù)順利，術(shù)后第3天開始下床活動。但術(shù)后第5天晨間護(hù)理時(shí)，她突然拉住我："小王護(hù)士，左腿怎么比右腿粗這么多？走路像被繩子勒著。"我們立即啟動DVT評估：左下肢膝上15cm周徑42cm（右38cm），膝下10cm周徑30cm（右26cm），皮膚溫度左34.8℃（右33.2℃），腓腸肌壓痛（+），Homan征（+）。急查D-二聚體8.2μg/mL（正常＜0.5），下肢靜脈超聲提示"左股靜脈-腘靜脈混合型血栓，管腔閉塞70%"。結(jié)合Wells評分（手術(shù)+下肢腫脹+局部壓痛=5分，高度可疑），主治醫(yī)生當(dāng)天下午予"阿替普酶50mg持續(xù)靜脈泵入2小時(shí)"溶栓，同時(shí)低分子肝素橋接抗凝。病例介紹現(xiàn)在溶栓治療已完成72小時(shí)，張阿姨左下肢周徑縮小至膝上40cm、膝下28cm，D-二聚體降至3.1μg/mL，超聲顯示血栓部分溶解，管腔再通約40%。但治療過程中她曾出現(xiàn)牙齦少量滲血，我們的護(hù)理重點(diǎn)也從"促溶栓"轉(zhuǎn)向"防出血+促康復(fù)"。03護(hù)理評估護(hù)理評估要做好溶栓護(hù)理，第一步是"把患者看透"。我們從"生理-心理-社會"三層面做了系統(tǒng)評估：生理評估（動態(tài)追蹤）癥狀體征：溶栓前左下肢腫脹（周徑差4cm）、疼痛VAS評分6分（靜息痛）、皮膚張力高；溶栓后24小時(shí)腫脹減輕（周徑差2cm），VAS評分3分（活動時(shí)痛），皮膚溫度雙側(cè)接近（左33.5℃/右33.2℃）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：溶栓前INR1.0（正常1.0-1.2），APTT32秒（正常25-35），纖維蛋白原（FIB）2.8g/L（正常2-4）；溶栓后6小時(shí)APTT延長至52秒，F(xiàn)IB降至1.5g/L，D-二聚體峰值12μg/mL（溶栓后24小時(shí)開始下降）。并發(fā)癥預(yù)警：溶栓后2小時(shí)出現(xiàn)牙齦滲血（出血量約5mL），穿刺點(diǎn)少量瘀斑（直徑2cm），無頭痛、黑便、血尿。心理評估張阿姨是退休教師，性格敏感，溶栓前反復(fù)問："溶栓會不會腦出血？""血栓化了會不會掉肺里？"睡眠量表（PSQI）評分10分（＞7分提示睡眠障礙），焦慮自評量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分62分（中度焦慮）。社會支持兒子在外地工作，老伴陪床但缺乏醫(yī)學(xué)知識，家庭主要關(guān)注"能不能徹底好""后續(xù)要不要長期吃藥"。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們提煉出5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)都對應(yīng)具體的"問題-原因-表現(xiàn)"：急性疼痛（左下肢）——與血栓刺激血管壁、溶栓后血流再通致血管擴(kuò)張有關(guān)；表現(xiàn)為VAS評分6分（溶栓前），屈膝或活動時(shí)加重。體液過多（左下肢腫脹）——與靜脈回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)；表現(xiàn)為雙下肢周徑差4cm，皮膚發(fā)亮、指壓痕（+）。潛在并發(fā)癥：出血（顱內(nèi)/消化道/穿刺點(diǎn)）——與溶栓藥物降低凝血功能、血管損傷有關(guān)；危險(xiǎn)因素包括高齡（68歲）、FIB降低（溶栓后1.5g/L）、既往胃炎史（曾有胃出血）。焦慮——與疾病預(yù)后不確定、溶栓風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足有關(guān)；表現(xiàn)為反復(fù)詢問病情、睡眠差、SAS評分62分。護(hù)理診斷知識缺乏（特定）——缺乏DVT預(yù)防、溶栓治療配合及抗凝藥物管理知識；表現(xiàn)為老伴問"能不能給她按摩腿"，張阿姨不清楚"牙齦出血要不要停藥"。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：72小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（VAS≤3分）、腫脹減輕（周徑差≤2cm）、無嚴(yán)重出血（無顱內(nèi)/消化道出血）、焦慮緩解（SAS≤50分）、患者/家屬掌握3項(xiàng)以上關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)。圍繞目標(biāo)，措施要"精準(zhǔn)到分鐘"。疼痛管理——"止痛不是簡單打一針"物理干預(yù)：抬高左下肢30（高于心臟水平），膝下墊軟枕避免腘窩受壓；每日3次溫水擦拭（38℃），促進(jìn)血液循環(huán)；指導(dǎo)患者做"踝泵運(yùn)動"（背伸-跖屈，每分鐘10次，每次5分鐘），通過肌肉泵輔助靜脈回流。01藥物干預(yù)：溶栓期間避免使用非甾體抗炎藥（增加出血風(fēng)險(xiǎn)），疼痛＞4分時(shí)予對乙酰氨基酚0.5g口服（每6小時(shí)1次）；觀察用藥后30分鐘評估VAS評分（目標(biāo)下降2分以上）。02認(rèn)知干預(yù)：教張阿姨"疼痛日記"，記錄疼痛時(shí)間、誘因（如久坐/活動）、緩解方式，幫她找到"痛點(diǎn)規(guī)律"——她后來發(fā)現(xiàn)"把腿放在椅子上比平放更舒服"。03腫脹管理——"周徑測量要像量血壓一樣規(guī)律"010203精準(zhǔn)監(jiān)測：每天固定時(shí)間（晨7點(diǎn)）、固定位置（膝上15cm/膝下10cm）測量，用記號筆標(biāo)記測量點(diǎn)，確保數(shù)據(jù)可比性；溶栓后24小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)測1次，之后每日2次。壓力輔助：腫脹減輕后（周徑差≤2cm），予梯度壓力彈力襪（膝長型，20-30mmHg），指導(dǎo)晨起穿、睡前脫，觀察皮膚有無壓紅（每2小時(shí)檢查1次）。飲食調(diào)節(jié)：限制鈉鹽（＜5g/日），鼓勵(lì)高蛋白（魚、蛋）、高纖維（燕麥、芹菜）飲食，避免加重水鈉潴留；記錄24小時(shí)出入量，維持尿量＞1500mL/日。出血防控——"溶栓的‘安全繩’"這是最讓我們神經(jīng)緊繃的部分。張阿姨溶栓后2小時(shí)出現(xiàn)牙齦滲血，我們的應(yīng)對分"三步"：預(yù)評估：溶栓前確認(rèn)無禁忌（無近期腦出血、消化性潰瘍活動期），查血常規(guī)（血小板150×10?/L）、血型（備用）；重點(diǎn)觀察既往史——她10年前有"胃潰瘍出血"，我們特別標(biāo)記"消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)"。動態(tài)監(jiān)測：生命體征：每1小時(shí)測血壓（重點(diǎn)防顱內(nèi)出血，若收縮壓＞160mmHg立即報(bào)告醫(yī)生）；癥狀觀察：每2小時(shí)查口腔（牙齦/舌面有無滲血）、穿刺點(diǎn)（有無滲血/瘀斑擴(kuò)大）、大便（顏色，隱血試驗(yàn)每日1次）、尿液（顏色，尿常規(guī)每日1次）；出血防控——"溶栓的‘安全繩’"實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：溶栓后2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)查APTT（目標(biāo)維持在正常1.5-2.5倍）、FIB（＜1.5g/L時(shí)警惕出血，必要時(shí)輸纖維蛋白原）。應(yīng)急處理：發(fā)現(xiàn)牙齦滲血后，立即用冰鹽水漱口（降低局部血流），棉片加壓5分鐘；暫停溶栓泵入30分鐘（醫(yī)生評估后恢復(fù)）；通知檢驗(yàn)急查FIB（1.3g/L），遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸0.5g靜滴；30分鐘后滲血停止，后續(xù)調(diào)整溶栓速度（原5mL/h調(diào)至4mL/h）。心理護(hù)理——"比溶栓更需要‘溶解’的是焦慮"張阿姨的焦慮源于"未知"，我們用"三招"幫她建立控制感：可視化教育：用超聲圖像對比（溶栓前/溶栓24小時(shí)），指著屏幕說："您看，原來堵得像水管里的淤泥，現(xiàn)在已經(jīng)沖開一條縫了。"同伴支持：請同病房剛完成溶栓的李叔叔分享經(jīng)驗(yàn)："我當(dāng)時(shí)也怕出血，護(hù)士教我用軟毛牙刷，現(xiàn)在腿都能打彎了。"放松訓(xùn)練：每天下午陪她做10分鐘正念呼吸（閉眼，專注呼吸起伏），她后來告訴我："這比看電視管用，能睡著半小時(shí)。"3天后SAS評分降至52分，PSQI評分7分（臨界值）。知識教育——"現(xiàn)在多講一句，出院少慌一次"我們把教育內(nèi)容做成"三張清單"：出血識別清單："牙齦出血＞5分鐘不止、大便變黑/變紅、小便變紅、頭痛/嘔吐→立即按鈴"；溶栓期禁忌清單："不按摩腿（防血栓脫落）、不用硬毛牙刷、不摳鼻子、不突然彎腰（防顱內(nèi)壓升高）"；康復(fù)行動清單："每天做踝泵3組（每組20次）、穿彈力襪、坐時(shí)不蹺二郎腿、3天后開始床邊慢走（每次5分鐘）"。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理溶栓治療的并發(fā)癥像"暗礁"，最危險(xiǎn)的是出血和肺栓塞（PE），我們總結(jié)了"雙預(yù)警流程"：出血——從"微"到"重"的全程監(jiān)控輕度出血（牙齦/穿刺點(diǎn)）：占溶栓患者的30%-40%，處理原則是"局部加壓+暫停溶栓+觀察"，如張阿姨的牙齦滲血，通過冰鹽水漱口和加壓5分鐘即控制。中度出血（消化道/鼻衄）：表現(xiàn)為黑便（隱血試驗(yàn)陽性）、鼻出血＞10分鐘，需暫停溶栓，予止血藥物（如酚磺乙胺），查FIB/PLT，必要時(shí)輸新鮮冰凍血漿。重度出血（顱內(nèi)/腹膜后）：發(fā)生率＜1%但致死率高，關(guān)鍵在"早識別"——若患者突然頭痛、意識模糊、血壓升高（＞180/100mmHg），立即平臥、頭偏向一側(cè)，急查頭顱CT，準(zhǔn)備逆轉(zhuǎn)藥物（如魚精蛋白對抗肝素，氨甲環(huán)酸對抗纖溶）。肺栓塞——"溶栓期的‘定時(shí)炸彈’"溶栓過程中，血栓部分溶解可能導(dǎo)致栓子脫落，我們重點(diǎn)觀察：前驅(qū)癥狀：突然呼吸增快（＞24次/分）、心率＞100次/分、血氧飽和度＜95%（靜息狀態(tài)）；典型表現(xiàn)：胸痛（銳痛，深呼吸加重）、咯血（少量血絲）、暈厥（腦缺氧）；應(yīng)急處理：一旦懷疑PE，立即高流量吸氧（6-8L/min）、絕對臥床、避免翻動，通知醫(yī)生急查D-二聚體+CTPA（肺動脈CT造影），準(zhǔn)備溶栓/抗凝升級（如rt-PA重復(fù)劑量）或介入取栓。07健康教育——"出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)"健康教育——"出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)"張阿姨明天就要出院了，我們的教育重點(diǎn)轉(zhuǎn)向"長期管理"，分"三個(gè)階段"：出院1周內(nèi)——"過渡期"用藥：繼續(xù)口服利伐沙班20mg/日（餐后），強(qiáng)調(diào)"漏服不補(bǔ)雙倍，固定時(shí)間吃"；監(jiān)測：每周查1次D-二聚體（目標(biāo)＜1.0μg/mL），每2周查1次肝腎功能（利伐沙班經(jīng)肝代謝）；活動：避免久站/久坐（每1小時(shí)活動5分鐘），彈力襪繼續(xù)穿（至少3個(gè)月），散步每次不超過30分鐘（以不感腿脹為限）。出院1-3個(gè)月——"鞏固期"PTS預(yù)防：指導(dǎo)"階梯式運(yùn)動"（從散步到游泳，避免劇烈跑跳），若出現(xiàn)下肢沉重感/皮膚色素沉著（PTS早期信號），及時(shí)復(fù)診；生活方式：戒煙（吸煙增加血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3倍），控制體重（BMI目標(biāo)＜24），低鹽低脂飲食（減少靜脈壁損傷）。出院3個(gè)月后——"隨訪期"定期復(fù)查：每3個(gè)月做下肢靜脈超聲（評估血栓再通情況），每年查1次凝血功能（調(diào)整抗凝療程，DVT初發(fā)者通?？鼓?-6個(gè)月）；預(yù)警信號：教會張阿姨"自我檢查四步法"——看（下肢是否對稱）、摸（皮膚溫度是否升高）、按（有無凹陷性水腫）、走（活動后是否疼痛加重），有異常立即就診。08總結(jié)總結(jié)站在示教室的窗邊，我望著樓下張阿姨在老伴攙扶下慢走的身影——她的左腿已經(jīng)能自然擺動，臉上也有了笑意。這次查房讓我更深刻體會到：DVT溶栓治療的護(hù)理，是"技術(shù)+溫度"的結(jié)合——既要精準(zhǔn)掌握溶栓藥物的藥理、出血的動態(tài)評估，更要讀懂患者"怕出血""怕復(fù)發(fā)"的恐懼。從張阿