甲狀腺功能亢進癥與Graves病

甲狀腺功能亢進癥簡稱“甲亢二是由于甲狀腺合成及釋放過多的甲狀腺激素，造成神經(jīng)、

循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性:曾高和機體代謝亢進，引起心悸、出汗、進食、排便次數(shù)增多和體

重減少為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征?；\統(tǒng)將血中甲狀腺激素過多伴高代謝表現(xiàn)稱為甲狀腺

毒癥，因此甲亢是其中一大類(伴合成增加)疾病的統(tǒng)稱。甲亢病因包括彌漫性毒性甲狀腺

腫(也稱Graves病)、炎性甲亢(亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎和橋本

甲亢)、藥物致甲亢(左甲狀腺素鈉和碘甲亢)、hCG相關(guān)性甲亢(妊娠嘔吐性暫時性甲亢)

和垂體TSH瘤甲亢。臨床上80%以上甲亢是Graves病引起的，患者常合并突眼、眼瞼水腫、

視力減退，罕見脛前黏液水腫等癥狀。Graves病的病因目前尚不清楚，公認木病的發(fā)生與自

身免疫有關(guān)，可檢出促甲狀腺素受體抗體(TRAb),并可合并其他自身免疫病，如系統(tǒng)性紅

斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性血管炎、惡性貧血、重癥肌無力、白瘢風、斑禿、1型糖尿

病等。

臨床病例

患者女性，20歲，學生。因“怕熱、多汗、心悸、消瘦2月余”而收入院?；颊?個月前

無明顯誘因開始出現(xiàn)怕熱、多汗、多食、消瘦，2個月來體重減輕約10kg,易怒、失眠、思

想不集中，記憶力減退，伴心悸、胸悶、氣短、活動后明顯，為進一步診治入院，門診以“心

悸、消瘦原因待查”收入院。患者自發(fā)病以來，精神、體力差，多食、消瘦、睡眠差，大便

次數(shù)增多，3次/天，不成形糊狀便，小便正常，停經(jīng)半年余。既往史：否認有肝炎、結(jié)核病

史。查體：T38.3C。，P130次/分，R20次/分，BP140/50mmHg,精神塞皮膚、鞏膜輕

度黃染，淺表淋巴結(jié)不大頭顱無畸形，雙眼球輕度突出，Stellwag征(-),VonGraefe

(-).Joffroy征(-).Mobius征(-),雙側(cè)甲狀腺II度腫大，質(zhì)軟，觸及震顫，可聞及血

管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯啰音，心率130次/分，律齊，心音有力，未聞及明顯

雜音，心界無擴大，腹軟.肝肋下2.0cm,質(zhì)軟，輕壓痛，脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙

手震顫(+)o輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.2x109/L,N62%,L38%,Hb125g/L,PLT120x

109/L；尿常規(guī)：正常；大便常規(guī):大便稀、軟，潛血陰性；肝功能:ALT68U/L,T-BIL65.2

pmol/L.D-BIL35.8pmol/L；心電圖：竇性心動過速；胸片：心肺正常。

【問題1】

請給出診斷及鑒別診斷。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、查體和輔助檢查，考慮彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)。

鑒別診斷：

(1)心臟疾?。喝缧募〔?、心臟瓣膜病、風濕性心臟病、先天性心臟病等。

(2)感染、消耗疾病：如結(jié)核、腫瘤等。

(3)血液性疾?。喝缭僬?、白血病等。

(4)肝臟疾病：如肝炎等。

(5)腹瀉應與慢性結(jié)腸炎鑒別。

(6)神經(jīng)癥鑒別。

思路：

L現(xiàn)病史青年女性，出現(xiàn)全身多系統(tǒng)臨床綜合征。如怕熱、多汗高代謝癥狀；消化系統(tǒng)：多

食、消瘦、大便次數(shù)增多；神經(jīng)系統(tǒng)：易怒、失眠、思想不集中，記憶力減退；循環(huán)系統(tǒng)：

心悸、胸悶、氣短；生殖系統(tǒng)：停經(jīng)半年余。甲狀腺：雙側(cè)甲狀腺II度腫大，質(zhì)軟，可聞及

血管雜音；眼征：雙眼球技度突出。注意詢問患者有無應激因素、體重變化、飲食排便，以

及代謝、精神神經(jīng)系統(tǒng)改變，查體需要仔細觀察甲狀腺、眼征、脛前皮膚改變。

知識點

Graves病是甲狀腺功能亢進癥的最常見原因，占全部甲亢的80%?85%。在美國，甲狀腺功

能亢進癥的患病率約為1.2%(0.5%顯性和07%亞臨床型)，國內(nèi)報道大致相似。近年來由于

生活節(jié)奏加快、工作壓力噌大等因素，我國甲狀腺疾病人群逐漸增加。

2.發(fā)病年齡、性別常見于20?50歲，女性顯著高發(fā)。

知識點

Graves病的常見、特殊臨床表現(xiàn)及類型

Graves病臨床表現(xiàn)主要由血循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，其癥狀和體征的嚴重程度與病史

長短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關(guān)。

常見臨床表現(xiàn)：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數(shù)

增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少。可伴發(fā)周期性癱瘓(亞洲、青壯年男性多見)和近端肌肉進行

性無力、萎縮，后者稱為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。

特殊臨床表現(xiàn)和類型：

(1)甲狀腺危象(thyroidstorm):甲狀腺危象也稱為“甲亢危象”，表現(xiàn)為所有甲亢癥狀的

急驟加重和惡化,多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術(shù)、

創(chuàng)傷、精神刺激等。臨床表現(xiàn)有：高熱或過高熱，大汗，心動過速(140次/分以上)，煩躁，

焦慮不安，諾妄，惡心，嘔吐，腹瀉，嚴重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的診

斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應按甲亢危象處理。甲亢危

象的死亡率為20%以上。

(2)甲狀腺毒癥性心臟病(thyrotoxicheartdisease)：甲狀腺毒癥對心臟有三個作用。1增

強心臟B受體對兒茶酚胺的敏感性急直接作用于心肌收縮蛋白，增強心肌的正性肌力作用；

③繼發(fā)于甲狀腺激素的外周血管擴張，阻力下降，心臟輸出量代償性增加。上述作用導致心

動過速、心臟排出量增加、心房顫動和心力衰竭。心力衰竭分為兩種類型。一類是心動過速

和心臟排出量增加導致的心力衰竭。主要發(fā)生在年輕甲亢患者。此類心力衰竭非心臟泵衰竭

所致，而是由于心臟高排出量后失代償引起，稱為“高心臟排出量型心力衰竭”。常隨甲亢

控制，心力衰竭恢復；另一類是誘發(fā)和加重已有的或潛在的缺血性心臟病發(fā)生的心力衰竭，

多發(fā)生在老年患者。此類心力衰竭是心臟泵衰竭。心房顫動也是影響心臟功能的因素之一。

甲亢患者中10%~15%發(fā)生心房顫動。甲亢患者發(fā)生心力衰竭時,30%~50%與心房顫動并存。

(3)淡漠型甲亢(apathetichyperthyroidism).少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表

現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少。

(4)T3型甲亢、T.型甲亢：原因是甲狀腺功能亢進時，產(chǎn)生Ts和的比例失調(diào)，T3產(chǎn)生

量顯著多于T-形成T3型甲亢。發(fā)生的機制尚不清楚。Graves病、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

和自主高功能性腺瘤都可以發(fā)生T3型甲亢。碘缺乏地區(qū)甲亢的12%為T3型甲亢。老年人多

見。T.型甲亢：此型甲亢見于兩種情況。一種情況是發(fā)生在碘甲亢，約有1/3碘甲亢患者的

Ts是正常的；另一種情況發(fā)生在甲亢伴其他嚴重性疾病。此時由于外周組織5,脫碘酶活性

減低或者缺乏，T4轉(zhuǎn)換為T3減少，所以僅表現(xiàn)為T,升高。

(5)亞臨床甲狀腺功能亢進癥(subclinicalhyperthyroidism):簡稱亞臨床甲亢，是指血清

TSH水平低于正常值下限而TH、TT，在正常范圍，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀。

(6)妊娠與甲亢：妊娠一過性甲狀腺毒癥(gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT)oGTT

在妊娠婦女的發(fā)生率是2%?3機本病發(fā)生與人絨毛膜促性腺激素(hCG)的濃度增高有關(guān)。

hCG與促甲狀腺素(TSH)有相同的a亞單位、相似的B亞單位和受體亞單位，所以hCG對

甲狀腺細胞TSH受體有輕度的刺激作用。本癥血清TSH水平減低、FT,或曰3增高。臨床表

現(xiàn)為甲亢癥狀，病情的程度與血清hCG水平增高程度相關(guān)，但是無突眼，甲狀腺自身抗體

陰性。嚴重病例出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴重時出現(xiàn)脫水和酮癥。所以也稱

為妊娠劇吐一過性甲狀腺功能亢進癥(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,

THHG)0多數(shù)病例僅需對癥治療，嚴重病例需要短時抗甲狀腺藥物治療。

妊娠Graves病的診斷：妊娠期表現(xiàn)出高代謝癥候群和生理性甲狀腺腫均與Graves病十分相

似，由于TBG升高，血TH、TT，亦相應升高，這些均給甲亢的診斷帶來困難。如果體重不

隨著妊娠月數(shù)而相應增加、四肢近端肌肉消瘦、休息時心率在100次/分以上應考慮甲亢。

如血清TSH降低，F(xiàn)T3或FT，升高可診斷為甲亢。如果同時伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺

腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血清TRAb或TSAb陽性，可診斷為Graves病。

(7)Graves眼病(GO):也稱為浸潤性突眼、甲狀腺相關(guān)性眼病(TA0)o患者自訴眼內(nèi)異

物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降；檢查見突眼(眼球凸出度超過正常值上

限4mm),眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限，嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角

膜外露而形成角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。眼眶CT發(fā)現(xiàn)眼外肌腫脹增粗。2006年GO歐

洲研究組(EUGOGO)提出GO病情嚴重度評估標準(表9-1),他們僅使用突眼度、復視

和視神經(jīng)損傷三個指標。國際四個甲狀腺學會還聯(lián)合提出了判斷GO活動的評分方法(clinical

activityscore,CAS)。即以下7項表現(xiàn)各為1分：①;自發(fā)性球后疼痛；②眼球運動時疼痛；

③眼瞼紅斑；④結(jié)膜充血；⑤結(jié)膜水腫；⑥肉阜腫脹；⑦眼瞼水腫。CAS積分達到3分判斷

為疾病活動。積分越多，活動度越高。

表9-1GO病情嚴重度評估標準(EUGOGO,2006)

級別突眼度(mm)復視視神經(jīng)受累

輕度19-20間歇性發(fā)生視神經(jīng)誘發(fā)電位或其他檢測異常,視力＞9/10

中度21-23非持續(xù)性存在視力8/10-5/10

重度>23持續(xù)性存在視力<5/10

注：間歇性復視：在勞累或行走時發(fā)生；非持續(xù)存在復視：眨眼時發(fā)生復視；持續(xù)存在的復

視：閱讀時發(fā)生復視

3.仔細查體，詳細檢查患者合并體征。

知識點

Graves病常合并多種體征

甲狀腺：Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地中等(病

史較久或食用含碘食物較多者可堅韌)，無壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜

音。也有少數(shù)的病例甲狀腺不腫大；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結(jié)節(jié)性腫大的甲狀腺；甲

狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結(jié)節(jié)。

眼征：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸

潤性突眼，也稱為Graves眼病。病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應有關(guān)。單純性突眼包

括下述表現(xiàn)：①輕度突眼：突眼度不超過18mm；?Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；③

上瞼攣縮，瞼裂增寬；④vonGraefe征：雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)

白色鞏膜：⑤北^廠”征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起征：雙眼看近物時，

眼球輻轅不良。這些體征與甲狀腺毒癥導致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。

心血管系統(tǒng)：心率增快、心臟擴大、心律失常、心房顫動、脈壓增大等。

皮膚：少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見黏液性水腫。

4.問診時應注意既往史、個人史、家族史的收集。包括既往用藥情況，是否合并共患疾病，

如垂體疾病、重癥肌無力、白瘢風、脫發(fā)、糖尿病等。Graves病發(fā)病機制尚不明確，認為遺

傳、自身免疫和環(huán)境因素共同致病。

知識點

Graves病的病因

Graves病常合并多種自身免疫性疾病，病史采集時需要詳盡追問。

(1)遺傳免疫因素：與HLA異常表達有關(guān)，如HLA-DR3。Graves病患者或其家屬常同時

或先后發(fā)生其他甲狀腺自身免疫性疾病，如橋本甲狀腺炎，黏液性水腫、浸潤性突眼等?；?/p>

者或其家屬發(fā)生其他自身免疫性疾病者也較多見，如重癥肌無力、1型糖尿病、惡性貧血、

萎縮性胃炎等。

(2)免疫系統(tǒng)異常：在遺傳及外界環(huán)境共同作用下，自身免疫監(jiān)視系統(tǒng)發(fā)生紊亂。免疫耐

受、調(diào)節(jié)及識別功能減退，抑制性T淋巴細胞(Ts細胞)功能缺陷，輔助性T淋巴細胞(Th)

由于缺乏抑制作用而功能相對增強，刺激B淋巴細胞合成針對自身甲狀腺抗原的抗體，最重

要的是TSH受體抗體(TRAb)。TRAb分為刺激性及抑制性兩大類：①刺激性：甲狀腺刺激

性抗體(TSAb)或稱甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI),直接作用于甲狀腺細胞膜上的TSH受

體，通過腺昔酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)和(或)磷脂酰肌醇-Ca2+級聯(lián)反應通路刺激甲狀腺細胞增

生，分泌亢進，是Graves病的主要病因；②抑制性：甲狀腺阻斷抗體(TBAb)：抑制TSH與

其受體結(jié)合，并阻斷TSH的作用。TSAb與TBAb以其存在水平的差異、消長及其相互作用

共同影響Graves病及其他甲狀腺自身免疫病臨床及預后。

(3)環(huán)境因素：可能參與了Graves病的發(fā)生，細菌、病毒感染，精神創(chuàng)傷、應激等與本病

的發(fā)展密切相關(guān)。

5.實驗室檢查

(1)血清TSH和甲狀腺激素：敏感TSH(sensitiveTSF,sTSH)是國際上公認的診斷甲亢

的首選指標，可作為單一指標進行甲亢篩查。一般甲亢患者TSH<O.lmlU/L。但垂體性甲亢

TSH不降低或升高。血清游離T”(FTJ和游離T3(FTJ水平不受甲狀腺激素結(jié)合蛋白

的影響，較總T，(TT,)、總T3(TT3)測定能更準確地反映甲狀腺的功能狀態(tài)。但是在不

存在甲狀腺結(jié)合蛋白影響因素情況下，仍然推薦測定TT3、TT4。因為TT3、TH指標穩(wěn)定，

可重復性好。目前測定FT3、FT4的方法都不是直接測定游離激素的水平。臨床有影響甲狀

腺激素結(jié)合蛋白的因素存在時應測定仃3、FT4。如妊娠、服用雌激素、肝病、腎病、低蛋

白血癥、使用糖皮質(zhì)激素等。

(2)甲狀腺自身抗體：甲狀腺刺激抗體(TSAb)是Graves病的致病性抗體，該抗體陽性說

明甲亢病因是Graves病。但是因為TSAb測定條件復雜，未能在臨床廣泛使用。一般都把

TRAb陽性視為TSAb陽性。TSAb也被作為判斷Graves病預后和抗甲狀腺藥物停藥的指標。

TSAb可以通過胎盤導致新生兒甲亢，所以對新生兒甲亢有預測作用。甲狀腺過氧化物酶抗

體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)的陽性率在Graves病患者顯著升高，是自身免

疫病因的佐證。

(3)甲狀腺攝⑶I功能試驗：甲狀腺啊攝取率已經(jīng)被sTSH測定技術(shù)所取代，已不作為甲

亢診斷的常規(guī)指標。甲狀腺⑶I攝取率對甲狀腺毒癥的原因仍有鑒別意義。甲狀腺功能本身

亢進時，1力攝取率增高，攝取高峰前移(如Graves病多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢等)；破

壞性甲狀腺毒癥時(如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等)⑶I攝取率降

低。采取mI治療甲亢時，計算向I放射劑量需要做本試驗。

(4)甲狀腺放射性核素掃描(ECT)：主要用于對可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定，對多結(jié)

節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診斷意義較大。

【問題2]

本病例如何進一步檢查和明確診斷？

思路：

該患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)和體征，進一步檢查包括：血FT3、FT4、sTSH、TRAb

等。結(jié)果提示血FT3、FT4升高，sTSH降低，TRAb升高，可診斷為Graves病。

知識點

甲狀腺毒癥診斷和鑒別診圻

甲狀腺毒癥的診斷：①臨床高代謝的癥狀和體征；②甲狀腺體征：甲狀腺腫和(或)甲狀腺

結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無甲狀腺體征；③血清激素：TT4、FT4.TT3、FT3增高，TSH降低，一般

小于O.lmlU/L。T3型甲亢時僅有仃3、FT3升高。

Graves病的診斷標準:①甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)；②甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實）,

少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大；③血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；④眼球突出和

其他浸潤性眼征；⑤脛前黏液性水腫；⑥甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽性。以

上標準中，①<2③項為診斷必備條件，④⑤⑥項為診斷輔助條件。臨床也存在Graves病引

起的亞臨床甲亢。

鑒別診斷：有甲狀腺毒癥表現(xiàn)而⑶I攝取率降低者是破塊性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺

炎），以及碘甲亢和偽甲亢（外源性甲狀腺激素攝入過多所致甲亢）的特征。典型亞急性甲

狀腺炎患者常有發(fā)熱，頸部疼痛，為自限性，早期血中TT3、TT4水平升高，⑶I攝取率明

顯降低，即血清甲狀腺激素升高與詡I攝取率減低的分離現(xiàn)象。在甲狀腺毒癥期過后可有一

過性甲減，然后甲狀腺功能恢復正常。安靜型甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一個亞型,

大部分患者要經(jīng)歷一個由甲狀腺毒癥至甲減的過程，然后甲狀腺功能恢復正常，甲狀腺腫大

不伴疼痛。如果懷疑服用過多甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥時，?？烧业竭^多使用甲狀腺激

素的病史，并可通過測定血中甲狀腺球蛋白（Tg）進一步鑒別，外源甲狀腺激素引起的甲狀

腺毒癥Tg水平很低或測不出，而甲狀腺炎時Tg水平明顯升高。

少數(shù)Graves甲亢可以和橋本甲狀腺炎并存，可稱為橋本甲亢，有典型甲亢的臨床表現(xiàn)和實

驗室檢查結(jié)果，血清TgA。和TPOAb高滴度。甲狀腺穿刺活檢可見兩種病變同時存在。當

甲狀腺刺激抗體（TSAb）占優(yōu)勢時表現(xiàn)為Graves?。划擳POAb占優(yōu)勢時表現(xiàn)為橋本甲狀

腺炎或（和）甲減。也有少數(shù)橋本甲狀腺炎患者在早期因炎癥破壞濾泡、甲狀腺激素漏出而

引起一過性甲狀腺毒癥，可稱為橋本假性甲亢或橋本一過性甲狀腺毒癥。此類患者雖臨床有

甲狀腺毒癥癥狀，TTnTTs升高，但⑶I攝取率降低，甲狀腺毒癥癥狀通常在短期內(nèi)消失，

甲狀腺穿刺活檢呈典型橋本甲狀腺炎改變。

【問題3】

該患者如何治療？

思路：

注.根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會（ATA）與美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）聯(lián)合基于循證醫(yī)學的

臨床指南。建議的強度以數(shù)字1或2表示。1級表示強烈建議（支持或反對），表示絕大部

分患者通常情況下獲益明顯超過風險或負擔（反之亦然），2級表示強度較弱的推薦或建議，

不一定適用于所有患者，應結(jié)合前后情況和患者觀念及偏愛。在一個強度較弱的建議的情況

下，風險、獲益或負擔的關(guān)系較為平衡或不確定，陳述時通常使用的句式為“我們提議”或

“需考慮”。證據(jù)的質(zhì)量通過研究間的一致性、研究設(shè)計、局限性、證據(jù)的直接性來評價，

以加號來表述，如表示低質(zhì)量證據(jù)，“++”表示中質(zhì)量證據(jù)，“+++”表示高質(zhì)量證據(jù)。

顯性Graves甲狀腺功能亢進癥患者是否需以下模式的治療：1311治療，抗甲狀腺藥物或甲

狀腺切除術(shù)。

一旦確診甲狀腺功能亢進癥和GD為其病因時，病人和醫(yī)生面臨著以下3種相對安全的初始

治療選擇：⑶I治療（放射碘），抗甲狀腺藥物（ATDs）或甲狀腺切除術(shù)。在美國，醫(yī)生最

常選擇放射碘治療，而在我國、日本和英國等，更多醫(yī)生傾向于ATDs和（或）外科手術(shù)。

GD患者隨機使用上述三種方法治療的長期獲益是等同的。診斷一旦確立，醫(yī)生和患者間需

對治療選擇進行討論，包括：護理、獲益、恢復的速度、缺點、潛在副作用和費用。醫(yī)生要

做的是基于良好臨床判斷為患者提供建議，而最后決定則需結(jié)合患者的個人價值觀和偏好。

知識點

Graves甲狀腺功能亢進癥各種治療方法適應證的特點

（1）ATDs：患者緩解可能性較大（尤其是病情較輕的女性，甲狀腺體積較小和TRAb陰性

或低滴度)；老年患者有合并癥時手術(shù)風險增加或期望壽命有限；既往頸部手術(shù)或外照射治

療；無法行甲狀腺大部分切除術(shù)患者；中到重度活動性GO。

(2)⑶I：計劃懷孕的女性患者(預計⑶I治療4~6個月可治愈者)；老年患者；外科手術(shù)

風險較高患者；既往曾手術(shù)治療或頸部外照射治療；無法行甲狀腺大部分切除術(shù)患者或有

ATDs使用禁忌的患者。

(3)外科手術(shù)：有壓迫癥狀或甲狀腺腫大明顯(280gj；放射碘相對低攝??；證實或懷疑

有為甲狀腺惡性腫瘤(如細胞學檢查懷疑或不能定性)；大的無功能或低功能結(jié)節(jié)；合并甲

狀旁腺功能亢進需要手術(shù)治療的；女性患者4~6個月內(nèi)計劃懷孕的(如在選擇放射破治療

后4~6個月內(nèi)甲狀腺激素無法恢復正常)；中到重度活動性GQ。

知識點

Graves甲狀腺功能亢進癥各種治療方法禁忌證的特點

(1)ATDs：存在長期ATDs治療禁忌如已知既往對ATDs有嚴重不良反應的。

(2)四］治療：明確的禁忌證包括：妊娠、哺乳期、合并或懷疑甲狀腺癌、不能遵循放射安

全指引的患者，計劃在4~6個月內(nèi)懷孕的女性患者。

(3)外科手術(shù)：那些能減低手術(shù)可能的實質(zhì)性共存病如心肺疾病、晚期腫瘤或嚴重虛弱的

患者，妊娠作為相對禁忌證，在需要快速控制甲狀腺功能亢進癥和抗甲狀腺藥物不能使用的

情況下可行手術(shù)治療。在早孕和晚孕期應避免甲狀腺切除術(shù)，因為在早孕期麻醉藥物可致胎

兒畸形，晚孕期能增加早產(chǎn)風險，相對地，甲狀腺切除術(shù)在中孕期后段相對安全，但也不是

零風險的(4.5%~5.5%的早產(chǎn)可能)。

影響患者治療選擇的因素：

(1)ATDs：GD患者選擇ATD治療因為緩解可能性較高或為避免終身使用甲狀腺激素替代

治療、避免手術(shù)和放射線暴露，而在對ATD副作用及持續(xù)監(jiān)測甲狀腺功能、疾病復發(fā)可能

方面要求較低。

(2)⑶I治療：GD患者會選擇⑶I治療可能是對甲狀腺功能亢進的控制要求較高且為避免

手術(shù)和抗甲狀腺藥物的副作用，而對終身使用甲狀腺激素替代治療、快速控制甲狀腺功能亢

進和GO惡化或進展的可能方面要求相對較低。

(3)外科手術(shù).GD患者選擇手術(shù)治療在快速和完全控制甲狀腺功能亢進癥、避免放射線暴

露和ATDs副作用方面要求較高，而在手術(shù)風險或終身使用甲狀腺激素替代治療方面要求較

低。

Graves病基礎(chǔ)治療包括注意休息，減少碘攝入量，補充足夠熱量和營養(yǎng)，包括糖、蛋白質(zhì)和

B族維生素。失眠可給鎮(zhèn)靜藥。心悸明顯者可給B受體阻滯劑，如普蔡洛爾10~20mg,每日

3次或美托洛爾25~50mg,每日2次。各種并發(fā)癥及伴隨病應給予相應處理。

1.保守治療

①抗甲狀腺藥物；②鋰制劑；③碘劑；④糖皮質(zhì)激素；⑤。受體阻滯劑。

(1)抗甲狀腺藥物：主要藥物有甲磕咪嗖(MMI)、丙琉氧喀嚏(PTU)0ATDs治療Ga/es

病的緩解率30%~70%不等，平均50%o一般情況下治療方法為：MMI30~45mg/d或PTU

300~450mg/d,分3次口服，MMI半衰期長，可以每天單次服用。當癥狀消失，血中甲狀

腺激素水平接近正常后逐漸減量。由于的血漿半衰期7天，加之甲狀腺內(nèi)儲存的甲狀腺

激素釋放約需要兩周時間，所以ATD開始發(fā)揮作用多在4周以后。減量時每2~4周減藥一

次每次MMI減量5~10mg/d(PTU50-lOOmg/d),減至最低有效劑量時維持治療,MMI

為5~10mg/d,PTU為50~100mg/d,總療程一般為1.5年。起始劑量、減量速度、維

持劑量和總療程均有個體差異，需要根據(jù)臨床實際掌握.近年來提倡MMI小量服用法，即

MMI15-30mg/do治療效果與40mg/d相同。治療中應當監(jiān)測甲狀腺激素的水平。但是不

能用TSH作為治療目標。因為TSH的變化滯后于甲狀腺激素水平4~6周。阻斷-替代服藥

法(block-and-replaceregimens)是指啟動治療時即采用足量ATD和左甲狀腺素并用。其

優(yōu)點是左甲狀腺素維持循環(huán)甲狀腺激素的足夠濃度，同時使得足量ATD發(fā)揮其免疫抵制作

用。該療法是否可以提高ATD治療的緩解率還有爭議，該服藥法未被推薦使用。

停藥時甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者，停藥后復發(fā)率低；停藥時甲狀腺仍腫大或TSAb陽

性者停藥后復發(fā)率高。復發(fā)多發(fā)生在停藥后3~6個月內(nèi)。在治療過程中出現(xiàn)甲狀腺女能低

下或甲狀腺明顯增大時可酌情加用左甲狀腺素或甲狀腺才。

抗甲狀腺藥物的副作用是皮疹、皮膚瘙癢、白細胞減少癥、粒細胞減少癥、中毒性肝病和血

管炎等。MMI的副作用是劑量依賴性的；PTU的副作用則是非劑量依賴性的。兩藥的交叉

反應發(fā)生率為5086,發(fā)生白細胞減少(<4.0x109/L),通常不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物

劑量，加用一般升白細胞藥物，如維生素鯊肝醇等。注意甲亢在病情還未被控制時也

可以引起白細胞減少，所以應當在用藥前常規(guī)檢查白細胞數(shù)目作為對照。皮疹和瘙癢的發(fā)生

率為10%,用抗組織胺藥物多可糾正。如皮疹嚴重應停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。粒細胞缺

乏癥(外周血中性粒細胞絕對計數(shù)小于0.5x10OU是ATD的嚴重并發(fā)癥。服用MMI和PTU

發(fā)生的幾率相等，在0.3%左右。老年患者發(fā)生本癥的危險性增加。多數(shù)病例發(fā)生在AID最

初治療的2?3個月或再次用藥的1~2個月內(nèi)，但也可發(fā)生在服藥的任何時間?；颊叩闹?/p>

要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、全身不適等，嚴重者出現(xiàn)敗血癥，死亡率較高。治療中出現(xiàn)發(fā)熱、

咽

痛

均

要

史毒性肝病的發(fā)生率為0.設(shè)~0.2%。多在用藥后3周發(fā)生。表現(xiàn)為變態(tài)反應性肝炎。轉(zhuǎn)氨酶

即著上升，肝臟穿刺可見片狀肝細胞壞死。死亡率高達25%~30吼PTU引起的中毒性肝病

檢PTU引起的轉(zhuǎn)氨酶升高很難鑒別。PTU可以引起20%?30%的患者轉(zhuǎn)氨酶升高，升高幅度

查正常值的1.1?1.6倍。另外甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶增高，在用藥前檢查基礎(chǔ)的肝功能，以區(qū)

別是否是藥物的副作用。還有一種罕見的MMI導致的膽汁淤積性肝病。肝臟活體檢查肝細

胞結(jié)構(gòu)存在，小膽管內(nèi)可見膽汁淤積，外周有輕度炎癥。停藥后本癥可以完全恢復。

胞管炎的副作用罕見。由PTU引起的多于MMI。血清學檢查符合藥物性狼瘡?？怪行粤＜?/p>

胞胞漿抗體(antineutropiilcytoplasmicantibodies,ANCA)陽性的血管炎主要發(fā)生在亞洲

患者，與服用PTU有關(guān)。多數(shù)病人無血管炎的臨床表現(xiàn)。故有條件者在使用PTU治療前應

覆查ANCA,對長期使用PTU治療者定期監(jiān)測尿常規(guī)和ANCA0

時2)鋰制劑：碳酸鋰(litiiumcarbonate)可以抑制甲狀腺激素分泌。與碘劑不同的是它不

愛擾甲狀腺對放射碘的攝取。主要用于對于ATD和碘劑都過敏的患者，臨時控制他們的甲

現(xiàn)腺毒癥。碳酸鋰的這種抑制作用隨時間延長而逐漸消失。劑量是300~500mg,每8小時

拉次。鋰制劑的毒副作用較大，僅適用于短期治療。

細3)碘劑：碘劑的主要作用是抑制甲狀腺激素從甲狀腺釋放。適應證：①甲狀腺次全切除

胞準備；②甲狀腺危象/③嚴重的甲狀腺毒癥心臟病；④甲亢患者接受急診外科手術(shù)。碘劑

通常與ATD同時給予?！禬illiams內(nèi)分泌學》(第10版)推薦的最大劑量是飽和碘化鋅溶液

2SSKI)3滴,每日3次。

的4)糖皮質(zhì)激素：可以抑制甲狀腺激素分泌和外周組織T可轉(zhuǎn)換為T3OPTU、SSKI和糖皮

度激素三者同時給予嚴重的甲狀腺毒癥患者，可以使其血清T,的水平在24-48小時內(nèi)恢

變正常。本藥主要用于甲狀腺危象的搶救。

o(5)0受體阻滯劑：甲狀朦激素可以增加腎上腺能受體的敏感性。本藥的作用：①從受體部

建阻斷兒茶酚胺的作用，戒輕甲狀腺毒癥的癥狀。在ATD作用完全發(fā)揮以前控制甲狀腺毒

潑的癥狀；②具有抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3的作用；③B受體阻滯劑還可以通過獨立的機

在

必

/P

療

中

應

制(非腎上腺能受體途徑：阻斷甲狀腺激素對心肌的直接作用。④對嚴重心動過速導致的心

功能不全有效°目前使用最廣泛的B受體阻滯劑是普秦洛爾，20~80mg/d,6?8小時/次。

哮喘和慢性阻塞性肺病禁用用亢妊娠女性患者慎用九、臟傳導阻滯和充血性心力衰竭禁用。

但是嚴重心動過速導致的心力衰竭可以使用。

2.損毀性治療

①⑶I治療；②甲狀腺外科手術(shù)。

(1)1311治療：1311治療甲亢已有60多年的歷史，現(xiàn)已是美國等治療成人甲亢的首選療

法。1311治療甲亢后的主要并發(fā)癥是甲減。國外報告甲減的發(fā)生率每年增加5%.5年達到

30%,10年達到40%~7O9U國內(nèi)報告早期甲減發(fā)生率約10虬晚期達S9.8%。核醫(yī)學科內(nèi)分

泌學專家都一致認為，甲咸是⑶I治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇⑶|治療主要是要權(quán)衡甲

亢與甲減后果的利弊關(guān)系,發(fā)生甲減后，可以用L-T,替代治療，可使病人的甲狀腺比能維

持正常，病人可以正常生活、工作和學習，育齡期婦女可以妊娠和分娩。由于甲減并發(fā)癥的

發(fā)生率較高，在用⑶I治療前需要病人知情并簽字同意。醫(yī)生應同時告知病人⑶I治療后有

關(guān)輻射防護的注意事項。

(2)甲狀腺外科手術(shù)：手術(shù)治療的治愈率95%左右。復發(fā)率為0.6%~9.8機手術(shù)的并發(fā)癥：

①永久性甲戒：②甲狀旁腺功能減退癥；③喉返神經(jīng)損傷。手術(shù)治療一定要在患者的甲亢病

情被控制的情況下進行。

3.特殊伴發(fā)病或并發(fā)癥治療

①甲狀腺危象；②仃。；③妊娠期Graves?。虎芗谞钕俣景Y性心臟病。

(1)甲狀腺危象治療：B受體阻滯劑、抗甲狀腺藥物、無機碘、激素、使用對乙酰氨基酚和

冷卻毯積極降溫、容量復蘇、呼吸支持和重癥監(jiān)護治療病房的監(jiān)護。

具體治療：去除誘因。注意保證足夠熱量及液體補充，每日補充液體3000~6000ml。高熱

者積極降溫，必要時進行人工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黃及利尿劑。優(yōu)先使用PTU,因

為該藥可以阻斷外周組織中T響具有生物活性的T3轉(zhuǎn)換。首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，

繼之200mg,每8小時1次；或甲硫咪哇首劑60mg口服，繼之20mg,每8小時1次。使

用抗甲狀腺藥物1小時后使用碘劑，復方碘溶液(Lug。液)5滴，每6小時1次，或碘化

鈉1.0g,溶于500ml液體中靜點，第一個24小時可用1?3g。糖皮質(zhì)激素如地塞米松，

2mg,每6~8小時靜脈滴注1次，或氫化可的松50~lOOmg,每6~8小時靜脈滴注1次。

無心力衰竭者或者心臟泵衰竭被控制后可使用普奈洛爾20~40mg,每6小時1次，有心臟

泵衰竭者禁用。經(jīng)上述治療有效者病情在1?2天內(nèi)明顯改善，1周內(nèi)恢復，此后碘劑和糖

皮質(zhì)激素逐漸減量，直至停藥。在上述常規(guī)治療效果不滿意時,可選用腹膜透析、血液透析

或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。

(2)GO的治療：首先要區(qū)分病情程度：輕度GO病程一般呈自限性，不需要強化治療。治

療以局部和控制甲亢為主。①畏光：戴有色眼鏡；②角膜異物感：人工淚液；③保護角膜：

夜間結(jié)膜遮蓋；④眶周水腫：抬高床頭；⑤輕度復視：棱鏡矯正；⑥強制性戒煙；⑦控制甲

亢是基礎(chǔ)性治療，因為甲亢或甲減可以促進GO進展；⑧應當告知患者輕度GO是穩(wěn)定的，

一般不發(fā)展為中度和重度GO。

中度和重度GO在上述治療基礎(chǔ)上強化治療。治療的效果要取決于疾病的活動程度。對于處

于活動期的病例，治療可以奏效。例如疾病的急性期或新近發(fā)生的炎癥、眼外肌障礙等。相

反對于長期病例、慢性突眼、穩(wěn)定的復視治療效果不佳。往往需要做眼科康復手術(shù)的矯正。

視神經(jīng)受累是本病最嚴重的表現(xiàn)，可以導致失明，需要靜脈滴注糖皮質(zhì)激素和眶減壓手術(shù)的

急診治療。①糖皮質(zhì)激素：潑尼松40~80mg/d,分次口服,持續(xù)2~4周。然后每2~4周

減量2.5~10mg/d。如果感量后癥狀加重，要減慢減量速度。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)3~

12個月。靜脈途徑給藥的治療效果優(yōu)于口服給藥(前者有效率80%~90%；后者有效率60%~

65%),但是局部給藥途徑不優(yōu)于全身給藥。靜脈給藥方法有多種，常用的方法是甲潑尼龍

500?lOOOmg加入生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日1次，連用3次。但需注意已有甲潑尼龍

引起嚴重中毒性肝損害和死亡的報道，發(fā)生率為0.8%,可能與藥物的累積劑量有關(guān)，所以激

素的總劑量不超過4.5~6.0go早期治療效果明顯提示疾病預后良好；②眶放射治療：適應

證與糖皮質(zhì)激素治療基本相同。有效率在60%,對近期的軟組織炎癥和近期發(fā)生的眼肌功能

障礙效果較好。糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變者是眶照射的禁忌證。本療法可以單獨應用或者

與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。聯(lián)合應用可以增加療效；③?眶減壓手術(shù)：目的是切除眶壁和(或)

球后纖維脂肪組織，增加眶容積。適應證包括視神經(jīng)病變可能引起視力喪失；復發(fā)性眼球半

脫位導致牽拉視神經(jīng)可能引起視力喪失；嚴重眼球突出引起角膜損傷。并發(fā)癥是手術(shù)可能引

起復視或者加重復視，尤其在手術(shù)切除范圍擴大者；④控制甲亢；⑤吸煙可以加重本病，應

當戒煙。

(3)妊娠期Graves病治療：Graves病患者在妊娠期間需使用抗甲狀腺藥物治療。如在早孕

期開始使用ATDs,應選擇PTU,早孕期以后的藥物選擇應使用MMI。ATD治療妊娠期甲亢

的目標是使用最小有效劑量的ATD,在盡可能短的時間內(nèi)達到和維持血清FT〃在正常值的

上限，避免ATD通過胎盤影響胎兒的腦發(fā)育。起始劑量甲疏咪唾(MMI)10~20mg,每日

1次或丙硫氧嚏嚏(PTU)50~100mg,每日3次口服，監(jiān)測甲狀腺功能，及時減少藥物劑

量。治療初期每2~4周檢查甲狀腺功能，以后延長至4~6周。血清FT,達到正常后數(shù)周

TSH水平仍可處于抑制狀態(tài)，