目錄

內(nèi)分泌科主任職責(zé)

內(nèi)分泌科副主任職責(zé)

內(nèi)分泌科主治醫(yī)師職責(zé)

內(nèi)分泌科住院醫(yī)師職責(zé)

主班護(hù)士崗位職責(zé)

主班工作標(biāo)準(zhǔn)

治療班護(hù)士崗位職責(zé)

治療工作標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理崗位職責(zé)

主管護(hù)師職責(zé)

護(hù)士職責(zé)

急危重病人組織搶救及報(bào)告制度

醫(yī)囑制度

出院指導(dǎo)與隨訪管理制度

轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度

住院時(shí)間超過(guò)30天患者管理與評(píng)價(jià)制度

醫(yī)師查房制度

住院總醫(yī)師查房制度

病例討論制度

值班醫(yī)師崗位要求

會(huì)診制度

醫(yī)師外出會(huì)診管理制度

搶救及搶救室管理工作制度

住院病人外出管理制度

代謝內(nèi)分泌科科室大查房（教學(xué)查房）制度

使用放射性藥品管理制度

放射性核素治療的管理

放射性廢物處理制度

糖尿病護(hù)理常規(guī)

糖尿病酮癥酸昏迷護(hù)理常規(guī)

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥護(hù)理常規(guī)

甲狀腺危象護(hù)理常規(guī)

甲狀腺機(jī)能減退癥護(hù)理常規(guī)

皮質(zhì)醇增多癥護(hù)理常規(guī)

尿崩癥護(hù)理常規(guī)

垂體功能減退癥護(hù)理常規(guī)

內(nèi)分泌科主任職責(zé)

1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行

政管理工作。

2、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)

匯報(bào)。

3、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。

4、認(rèn)真履行三級(jí)查房制度定時(shí)查房，共同研究解決危重疑難

病例診斷治療上的問(wèn)題。

5、組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展新技

術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

6、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)量管理體系相關(guān)文件要求、各

項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)防并及時(shí)處理糾紛差錯(cuò)事故，抓好患

者知情同意工作。

7、確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)

掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

8、參加門診、會(huì)診、出診，決定科內(nèi)患者的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織

臨床病例討論。

9、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、

懲意見(jiàn)，妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

內(nèi)分泌科主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)

1.科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、預(yù)防、科研、護(hù)理、學(xué)習(xí)

和行政管理工作。

2.制訂本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯

報(bào)。

3.領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)，

提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

4.對(duì)重危疑難患者，應(yīng)親自檢查巡視，及時(shí)正確做出診斷，及

時(shí)組織下級(jí)醫(yī)師共同檢診搶救或做出轉(zhuǎn)院處置。

5.組織全科人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，運(yùn)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)和國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),

開(kāi)展新技術(shù)、新療法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

6.督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)

防差錯(cuò)事故。

7.確定醫(yī)師輪換、值班、出診或參加醫(yī)療有關(guān)工作的人員名

單。

8.參加門診值班和組織病例討論。對(duì)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練、技

術(shù)考核負(fù)責(zé)工

內(nèi)分泌科主治醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)完成本科規(guī)定范圍內(nèi)的

醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等工作，有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，能正確對(duì)待病

人的合理要求。

2.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，帶領(lǐng)住院醫(yī)師、進(jìn)修

醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師完成各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)，定期考核（含輪科考核），作好

記錄，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)抓好病區(qū)、門（急）診室的管理及病人的思想工作，

保證醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3.主持病房或門診、急診的日常臨床工作，對(duì)病人診斷、治療全

面負(fù)責(zé)，及時(shí)檢查新病人，四十八小時(shí)內(nèi)作出診斷及處理意見(jiàn)，每日

按時(shí)帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房，重點(diǎn)病人至少上、下午各查一次，掌握病員

的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療缺陷或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)

能及時(shí)處理，并向上級(jí)（科主任、副主任以上醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科）匯報(bào),

具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行特殊診療操昨，組織好科主任查房及病

例討論的準(zhǔn)備工作。

4.根據(jù)安排，擔(dān)任值班或副班，嚴(yán)格執(zhí)行《值班交接班制度》，

參加門診、急診、院內(nèi)外會(huì)診及臨時(shí)性的業(yè)務(wù)工作，病房工作的主治

醫(yī)師需參加一定的門、急診工作，門診工作的主治醫(yī)師應(yīng)固定在門診

工作（包括門診治療、科研、教學(xué)、防保和門診管理工作），保證完

成規(guī)定的門診工作數(shù)量和質(zhì)量，負(fù)責(zé)門診工作的主治醫(yī)師，應(yīng)定期組

織門診疑難病例的討論，抽查門診病歷及處方，進(jìn)行分析討論。

5.檢查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，以達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，決定病

員出院；審查出（轉(zhuǎn)）院病歷；決定院內(nèi)會(huì)診和陪同院外醫(yī)師會(huì)診。

6.擔(dān)任臨床教學(xué)，組織住院醫(yī)師讀書會(huì)，每半月一次，參加新技

術(shù)、新療法的應(yīng)用；每季度至少完成科內(nèi)專業(yè)講座一次；開(kāi)展臨床科

研工作，進(jìn)行資料分析，每年至少撰寫論文一篇。

7.主治醫(yī)師外出參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，必須由科主任同意，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，

并應(yīng)事先做好本職工作，三天以上（含三天）外出，須經(jīng)分管院長(zhǎng)批

準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案。

8.主治醫(yī)師由于種種原因需充當(dāng)住院醫(yī)師者，除完成住院醫(yī)師的

職責(zé)外，尚需承擔(dān)部分主治醫(yī)師工作（具體任務(wù)由醫(yī)務(wù)科或科主任分

配）。

內(nèi)分泌科住院醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技

術(shù)操作常規(guī)，做好指定的病房、門診、急診日常醫(yī)療教學(xué)工作。

2,對(duì)所管病員負(fù)責(zé)，按時(shí)參加各種會(huì)議；做好主治醫(yī)師查房前的

準(zhǔn)備。查房時(shí)詳細(xì)匯報(bào)病員情況，提出診治意見(jiàn)；嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師

的診治決定；密切觀察病情變化，每日至少上、卜午各巡診1—2次。

請(qǐng)其他科室會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視；下班時(shí)應(yīng)遵守交班制度，寫好書面

交班，危重病員當(dāng)面交班或床邊交班；嚴(yán)珞執(zhí)行值班制度。

3.認(rèn)真寫好醫(yī)療文書，當(dāng)班完成新病人首次病程錄，二十四小時(shí)

內(nèi)完成新病人的住院志，每日寫好病程錄，一般病人每日一次，危重

病人隨時(shí)記錄。慢性病人一周二次，每月一次階段小結(jié)；按規(guī)定做好

病人的知情談話工作；及時(shí)完成出院病人出院錄；檢查和修改輪轉(zhuǎn)進(jìn)

修實(shí)習(xí)醫(yī)帥的病史記錄。

4.服從安排，參加門診、急診工作，認(rèn)真書寫門（急）診病史，

完成規(guī)定的門診數(shù)量，保證質(zhì)量。做好合理用藥，合理檢查，合理收

費(fèi)。有疑難病例，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，不得推諉病人，急癥、重危病

人的轉(zhuǎn)院，需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)。

5.遵守醫(yī)德規(guī)范，樹(shù)立良好醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，

不隨便離開(kāi)病區(qū)、門（急）診室，及時(shí)查閱各種檢查報(bào)告，及時(shí)處理

病情變化。

6.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)、刻苦鉆研.業(yè)務(wù)技術(shù)。學(xué)會(huì)科研

工作的基本方法和技能。認(rèn)真參加科內(nèi)各種學(xué)術(shù)活動(dòng)及讀書會(huì)，做好

讀書筆記，負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教工作，完成小講課至少二周一次。

7.擔(dān)任總住院醫(yī)師，除完成住院醫(yī)師職責(zé)外，并做好醫(yī)務(wù)科交給的全

院有關(guān)臨床醫(yī)師的值班安排等行政管理工作。

主班護(hù)士崗位職責(zé)

一、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，參加科室會(huì)，交接做到“五清楚”，“五有

數(shù)”。

二、對(duì)患者做到九知道。負(fù)責(zé)患者的初診、復(fù)診管理。

三、嚴(yán)格執(zhí)行等級(jí)護(hù)理制度，按要求巡視治療區(qū)，嚴(yán)密觀察患者的病

情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告、處理并做好記錄。

四、負(fù)責(zé)病區(qū)患者及陪伴人員的管理。

五、初步了解患者心理、飲食情況，做好危重患者的病情觀察和記錄。

六、按整體護(hù)理要求，對(duì)患者實(shí)施治療指導(dǎo)，衛(wèi)生宣教。

七、各種治療記錄及時(shí)，有關(guān)文書書寫完整，簽名規(guī)范。

八、熟練掌握項(xiàng)理療技術(shù)，儀器操作，針刺艾灸后的護(hù)理，掌握常用

穴位。

主班工作標(biāo)準(zhǔn)

一、交接班質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（五清楚）

1、對(duì)基數(shù)藥品、毒、麻、居U、貴重藥品數(shù)量當(dāng)面交接清楚，并登記

簽名，鑰匙隨身攜帶。

2、對(duì)新患者及手術(shù)、產(chǎn)后、重患者的病情交接清楚。

3、待執(zhí)行的醫(yī)囑及各種臨時(shí)治療等交代清楚。

4、對(duì)危重及正在搶救、輸液或特殊檢查的患者必須交接清楚。

5、急救藥品、器械、設(shè)備及物品交接清楚。

二、五有數(shù)：

1、做到對(duì)患者的病情、心理狀況心中有數(shù)。

2、治療處置心中有數(shù)。

3、潛在的護(hù)理問(wèn)題心中有數(shù)。

4、擬采取的護(hù)理措施心中有數(shù)。

5、健康教育重點(diǎn)心中有數(shù)。

三、九知道：

排號(hào)、姓名、入院日期、診斷、病情、相關(guān)治療、護(hù)理級(jí)別、心理狀

況、飲食要求。

治療班護(hù)士崗位職責(zé)

一、參加科室會(huì)，做到“五清楚二

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

三、負(fù)責(zé)科室的治療任務(wù)，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，做到操作規(guī)范、熟練、

準(zhǔn)確、及時(shí)。

四、熟悉各種針刺，儀器使用，藥品的配伍禁忌，保證各種藥品無(wú)變

質(zhì)，無(wú)過(guò)期。負(fù)責(zé)基數(shù)藥品、限、劇麻、貴重藥品的補(bǔ)充、檢查和保

管，做好藥品的安全管理。

五、保持治療室、換藥室、檢查室的清潔，整齊，物品完備并放置有

序。

六、做好物品、器械、設(shè)備的管理。

治療工作標(biāo)準(zhǔn)

一、嚴(yán)格交接班標(biāo)準(zhǔn)

治療室、檢查室的物品、器械，常備藥品的種類交接清楚，

二、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)一注意”

1、認(rèn)真、及時(shí)、正確地執(zhí)行醫(yī)囑，做好“三查七對(duì)一注意二

2、長(zhǎng)期醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行，臨時(shí)醫(yī)囑要在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

3、治療前嚴(yán)格核對(duì)藥品，治療中觀察藥物反應(yīng)，治療后觀察藥物療

效。

4、治療服藥時(shí)呼叫患者姓名，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并做到送藥到

手，看服到口。

三、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)

1、各種技術(shù)操作做到規(guī)范、準(zhǔn)確、熟練。

2、做各種治療時(shí)要穿工作服、戴工作帽及口罩，嚴(yán)格操作前洗手或

消毒液擦手。

3、每次配藥前洗手，各種過(guò)敏試驗(yàn)及藥品應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)做，以保證試驗(yàn)

的準(zhǔn)確性及藥物療效，防止發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)、或其他不良反應(yīng)。

四、熟悉藥物配伍禁忌，做好藥品安全管理

1、知曉本科常用藥物的信息，熟悉常用藥物配伍禁忌。

2、使用麻藥注意合理性和安全性，藥物過(guò)敏有記錄。

3、嚴(yán)格執(zhí)行用藥后的觀察制度及程序，向病人交代用藥后注意事項(xiàng)。

4、各類藥品按品種、性能及用藥途徑分類存放。

5、藥品標(biāo)記明顯，瓶簽清楚，外包裝清潔。

五、常用物品備用齊全

1、各種注射器、輸液器、敷料缸、泡筒、酒精瓶等備用齊全，放置

規(guī)范。

2、各種無(wú)菌物品分類存放，定期檢查，更換。

3、定時(shí)清點(diǎn)各類物品，標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量及質(zhì)量。

六、嚴(yán)格消毒制度

1、治療室、檢查室每日用紫外線照射一次，每次30—60分鐘，用含

氯消毒液拖地，每日一次。

2、紫外線燈管每周用95%酒精擦試。

3、保持操作臺(tái)、治療車、治療盤、藥柜，火罐，各儀器清沾，藥品

擺放有序。

4、保持冰箱和微波爐內(nèi)清潔，每周清潔1次，冰箱內(nèi)藥品定期檢查

清理。

5、按消毒隔離要求，按時(shí)消毒各類物品。

6、醫(yī)療廢物分類處理及時(shí)。

7、治療室、檢查室每周徹底清掃并消毒1次，每月做1次空氣培養(yǎng)。

8、地上沒(méi)有散在的針灸針，電極片，及各類污染物和棉簽。

護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)

一、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、床鋪保持平整、干凈、被褥放置整齊，規(guī)范。

2、預(yù)防患者并發(fā)癥的發(fā)生，做到“三無(wú)”：無(wú)流血、無(wú)燙傷、無(wú)墜床。

五知道”：知道重點(diǎn)對(duì)象、重點(diǎn)部位、預(yù)防方法、護(hù)理時(shí)間、處置次

數(shù)。

4、指導(dǎo)和督促護(hù)理員及家屬做好患者的生活護(hù)理。

5、按技術(shù)操作常規(guī)要求，準(zhǔn)確及時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理操作。

6、維持病區(qū)秩序，一醫(yī)一患，負(fù)責(zé)探視及陪伴人員的管理。

7、負(fù)責(zé)病區(qū)水、電、門窗的管理，防止人為損壞。

護(hù)理崗位職責(zé)

主管護(hù)師職責(zé)

一、在主任和主管醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

二、負(fù)責(zé)督促檢查本科各治療區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在

的問(wèn)題，把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)。

三、解決本科護(hù)理業(yè)務(wù)上的疑難問(wèn)題，指導(dǎo)危、重、疑難病人的護(hù)理

計(jì)劃的制訂及實(shí)施。

四、負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科的護(hù)理、會(huì)診，對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)給予具體指導(dǎo)。

五、對(duì)本科發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)事故進(jìn)行分析和鑒定，并提出防范措施。

六、組織本科護(hù)師、護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，擬訂培訓(xùn)計(jì)劃，負(fù)責(zé)講課。

七、組織護(hù)理系、護(hù)理專科學(xué)生和護(hù)校學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，負(fù)責(zé)講課和

成績(jī)?cè)u(píng)定。

八、制訂本病房的科研計(jì)劃和技術(shù)革新計(jì)劃并組織實(shí)施，參與國(guó)家及

省、市布置的科研任務(wù)，撰寫科研論文和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。指導(dǎo)本科護(hù)師、

護(hù)士開(kāi)展科研工作。

九、協(xié)助本科護(hù)士長(zhǎng)做好行政管理和隊(duì)伍建設(shè)工作。

護(hù)士職責(zé)

一、在主任的領(lǐng)導(dǎo)下和上級(jí)醫(yī)師、護(hù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

二、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及

時(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及交接班制度，防止差錯(cuò)、事

故的發(fā)生。

三、做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理工作，經(jīng)常巡視治療區(qū)，密切觀察并記

錄患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

四、在主管護(hù)師的指導(dǎo)下做好各種物品、器械的消毒以及病房消毒隔

離工作，防止交叉感染。

五、認(rèn)真做好危重病人的搶救工作，并負(fù)責(zé)病區(qū)的各種搶救物品、藥

品的準(zhǔn)備和保管工作。

六、積極實(shí)施整體護(hù)理，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)完成護(hù)理記錄。

七、做好檢查、治療手術(shù)前的準(zhǔn)備工作以及各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保

管和轉(zhuǎn)交工作。

八、參加護(hù)理教學(xué)和科研，指導(dǎo)護(hù)生和護(hù)理員、衛(wèi)生員的工作。

九、定期組織病人學(xué)習(xí)，宣傳衛(wèi)生知識(shí)和住院規(guī)則，經(jīng)常征求病人意

見(jiàn)，改進(jìn)護(hù)理工作，在出院前做好衛(wèi)生宣教工作。

十、辦理出診復(fù)診，預(yù)約，回訪及有關(guān)登任工作。

十一、在主管護(hù)師的領(lǐng)導(dǎo)下，做好病房物品、藥品、材料的清領(lǐng)和保

養(yǎng)、保管工作。

十二、積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，撰寫護(hù)理論文。

急危重病人組織搶救及報(bào)告制度

1、凡遇有重大搶救或成批急性外傷病員的搶救工作必須按照本

制度執(zhí)行。對(duì)于一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負(fù)責(zé)處理。

2、醫(yī)院成立由主管院長(zhǎng)、醫(yī)監(jiān)辦主任、急診科主任、麻醉科主

任和有關(guān)科室負(fù)責(zé)人共同組成的急救委員會(huì)，負(fù)責(zé)重大搶救或成批外

傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。各科室和參加醫(yī)療搶救的人員必須聽(tīng)從指揮,

服從安排，不允許以客觀情況為理由而延誤搶救時(shí)機(jī)。否則，對(duì)因推

諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給

予紀(jì)律處分。

3、當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷病員時(shí)，急診科或有關(guān)接診

科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時(shí)報(bào)告：正

常工作時(shí)間向醫(yī)監(jiān)辦，非正常工作時(shí)間或節(jié)假日向醫(yī)院總值班室報(bào)告,

以便有組織和更高效的搶救；醫(yī)監(jiān)辦或總值班人員應(yīng)及時(shí)向主管院長(zhǎng)

或院長(zhǎng)或值班院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)組織有關(guān)科室投入搶救。

院辦公室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無(wú)阻。院內(nèi)其他相關(guān)科室應(yīng)全力協(xié)助。

4、醫(yī)監(jiān)辦須按期安排急救“二線班二選派責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)技術(shù)

熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師輪流擔(dān)任。在擔(dān)任二線值班期間

如確需離開(kāi)醫(yī)院，須向科室主任或負(fù)責(zé)醫(yī)師請(qǐng)假，指定替代人員，并

向醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班室報(bào)告，及時(shí)給予一凋整。

5、急診科值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。急診二線值班人

員和救護(hù)車司機(jī)當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號(hào)后，限10分鐘內(nèi)趕到值

班室或急診科接受搶救任務(wù)。凡擅離職守，無(wú)特殊原因末按上述規(guī)定

時(shí)限趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴(yán)

肅處理。

6、危重患者搶救工作的主持者為:

(1)科室(副)主任。

(2)醫(yī)療專業(yè)組組長(zhǎng)。

(3)科室(副)主任或醫(yī)療專業(yè)組組長(zhǎng)不在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，由職稱最

高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科室主任；負(fù)責(zé)搶救的最高

職稱醫(yī)師為中級(jí)或以下時(shí).，科室主任須及時(shí)協(xié)調(diào)高級(jí)職稱醫(yī)師參加搶

救。

7、對(duì)危重患者不得以任何借口推遲搶救，并做到認(rèn)真、細(xì)致、

準(zhǔn)確，及時(shí)、全面完成各種記錄。對(duì)可能涉及到法律糾紛者，應(yīng)及時(shí)

報(bào)告醫(yī)監(jiān)辦和醫(yī)療安全辦。

8、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各

司其職。搶救過(guò)程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主，但對(duì)搶救患者

有益的建議，可提請(qǐng)主持者認(rèn)定后用于搶救。

9、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)執(zhí)行搶救工作主持人的醫(yī)囑，并

嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。

執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差

錯(cuò)事故。

10、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫病危通知單，由搶救工作主持者向

患者法定代理人做好知情告知。

11、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病

情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安甑經(jīng)二人核對(duì)方

可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原

處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。

12、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但相關(guān)人員

須做好搶救的后勤工作。

13、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足

臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障、

醫(yī)學(xué)裝備科室應(yīng)保證水、電、氣、醫(yī)療器材、設(shè)備等供應(yīng)。

醫(yī)囑制度

一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士

資格的人員，其它人員不得開(kāi)具與執(zhí)行醫(yī)囑。

二、醫(yī)囑一般在上午10:00時(shí)前開(kāi)具，要求層次分明，內(nèi)容清楚，

轉(zhuǎn)抄和整理準(zhǔn)確，并按時(shí)執(zhí)行。執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

三、開(kāi)具醫(yī)囑后要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須澄清后方可

執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。除搶救或手術(shù)中，

原則上不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師

查對(duì)藥物后執(zhí)行；醫(yī)師在搶救或手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁

未診查患者開(kāi)具醫(yī)囑。

四、護(hù)士每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織

總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。

五、手術(shù)后應(yīng)立即停止術(shù)前醫(yī)囑，重新開(kāi)具手術(shù)后醫(yī)囑。

六、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交接清楚，并在護(hù)士值班記

錄上注明。

七、無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶

救危重病人等緊急情況，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必

要處置，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。

八、通過(guò)HIS系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格遵循授權(quán)體制與具體執(zhí)行

時(shí)間記錄。

出院指導(dǎo)與隨訪管理制度

為維護(hù)患者合法權(quán)益，規(guī)范患者出院指導(dǎo)與隨訪工作，保障患者得到

連續(xù)性診療服務(wù)，特制定本制度。

一、全院臨床住院科室均嚴(yán)格執(zhí)行《患者出院指導(dǎo)與隨訪管理制

度》，為患者提供連貫、有效的連續(xù)性診療服務(wù)。

二、科室需建立與完善住院患者出院后的指導(dǎo)與隨訪流程并落實(shí),

同時(shí)有義務(wù)為患者所在區(qū)域社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師提供診療建議。

三、患者出院前，其主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情，為患

者提供出院用藥、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練、心理健康、工作生活注意事項(xiàng)等

指導(dǎo)性服務(wù)。

三、隨訪流程須具有連貫性，對(duì)隨訪情況予以動(dòng)態(tài)追蹤，將定期

隨訪與不定期隨訪結(jié)合起來(lái)，注重落實(shí)和過(guò)程、結(jié)果評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)隨訪

工作的持續(xù)改進(jìn)，并有記錄體現(xiàn)。

四、對(duì)根據(jù)臨床或科研需要的特定患者，實(shí)行定期隨訪制度，隨

訪形式包括：書面陵訪、電話隨訪、召回（預(yù)約）隨訪、登門家訪等。

五、患者出院后的首次隨訪需由患者疾病診療小組副主任及以上

醫(yī)師負(fù)責(zé)，首次隨訪時(shí)限由患者診療小組醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行設(shè)置,

但原則上不允許超過(guò)患者出院后28天，特殊特定患者可縮短隨訪時(shí)

限。

六、科室需建立“患者出院指導(dǎo)與隨訪追蹤管理”（電子）文本

檔案，科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室出院指導(dǎo)與隨訪工作情況

進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

七、主管職能部門（醫(yī)監(jiān)辦/護(hù)理部）對(duì)臨床住院科室患者出院

指導(dǎo)與隨訪工作進(jìn)行定期或不定期抽查，評(píng)價(jià)其管理、流程、落實(shí)和

改進(jìn)情況。臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)本科室出院（治療）病人的電話回訪。

科主任和護(hù)士長(zhǎng)為第一責(zé)任人。各科室要針對(duì)回訪反映的情況，及時(shí)

改進(jìn)和完善工作，每月的回訪情況要在本科室給予通報(bào)。

轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度

轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度

一、轉(zhuǎn)院制度

㈠適用情形：

1、因地區(qū)衛(wèi)生行政規(guī)劃和（或）診療科目限制，無(wú)權(quán)對(duì)患者實(shí)

施診療服務(wù)；

2、因技術(shù)和（或）設(shè)備等支撐條件限制，不能對(duì)患者提供有效

診療服務(wù)；

3、因技術(shù)和（或）設(shè)備等支撐條件限制，為患者提供診療服務(wù)，

不能對(duì)患者生命安全提供有效保障，極有可能對(duì)患者造成嚴(yán)重不良后

果甚至死亡；

4、因技術(shù)和（或）設(shè)備等支撐條件限制，為患者提供診療服務(wù)，

極有可能造成治療延誤或其進(jìn)一步導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。

㈡轉(zhuǎn)院流程：

1、報(bào)告流程：

⑴由科內(nèi)討論交科室主任或由科室主任直接提出，報(bào)告醫(yī)監(jiān)辦

（節(jié)假日及晚夜班報(bào)醫(yī)院總值班）；

⑵醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班接到報(bào)告后，報(bào)主管院長(zhǎng)或值班院領(lǐng)導(dǎo);

⑶主管院長(zhǎng)或值班院領(lǐng)導(dǎo)指示意見(jiàn)：

（4）醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班接到主管院長(zhǎng)或值班院領(lǐng)導(dǎo)指示后：

①若未準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，應(yīng)立即向提出科室反饋信息，并對(duì)科室做出

進(jìn)一步處置建議或指令；

②若準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，則盡快與需轉(zhuǎn)入醫(yī)院取得聯(lián)系，說(shuō)明原因爭(zhēng)取

對(duì)方支持、同意后，即刻通知科室做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備，危重患者需同時(shí)通

知急診科做好護(hù)送醫(yī)務(wù)人員、車輛和轉(zhuǎn)院急救器材設(shè)備安排；

2、臨床科室處置流程：

科室接到醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班信息反饋

⑴若未準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，科室應(yīng)立即按照正常診療管理規(guī)定進(jìn)行處置;

⑵若準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，則立即予以下處置：

①非危重患者，科室應(yīng)向患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授

權(quán)委托人做充分知情告知、交代轉(zhuǎn)院相關(guān)事宜，征得其理解并簽字確

認(rèn)，為其辦理相關(guān)手續(xù)。

②危重患者，在病情允許轉(zhuǎn)移運(yùn)送的情況下，對(duì)患者或其法定

代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人進(jìn)行充分知情告知、交代轉(zhuǎn)院相關(guān)事

宜，征得其理解并簽字確認(rèn)，為其辦理相關(guān)手續(xù)；同時(shí)做好病房與急

診科的交接工作，必要時(shí)病房應(yīng)派醫(yī)務(wù)人員隨行。

③危重患者，如病情不穩(wěn)定，需就地?fù)尵?，待病情基本穩(wěn)定,

再履行相關(guān)程序。

3、急診科處置流程：

①臨床科室護(hù)送醫(yī)務(wù)人員向急診科派遣護(hù)送轉(zhuǎn)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)

行床旁交接；

②急診科醫(yī)務(wù)人員向患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委

托人做充分知情告知，告知其轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和意外，征得

其同意并簽字；

③將患者送入急救車輛，安放好支持器材設(shè)備，并對(duì)患者進(jìn)行

有效器具約束，相關(guān)人員到位，開(kāi)始準(zhǔn)運(yùn)；

④達(dá)到轉(zhuǎn)入醫(yī)院后，我院醫(yī)務(wù)人員需與對(duì)方醫(yī)務(wù)人員做好患者

和病情交接，隨后返回。

二、轉(zhuǎn)科制度

㈠適用情形

1、患者經(jīng)科間會(huì)診，其主要病情、診斷以被邀會(huì)診科室為主;

2、患者經(jīng)院內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，其進(jìn)一步診療需要轉(zhuǎn)入其他

臨床科室；

3、首診收住科室診治范圍，非對(duì)患者主要病情為最佳選擇的臨

床科室。

㈡轉(zhuǎn)科程序

1、請(qǐng)科間會(huì)診、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，決定轉(zhuǎn)科治療，與轉(zhuǎn)入

科室確定轉(zhuǎn)科具體忖間;

2、主管醫(yī)師向患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人履

行充分、有效知情告知，并征得其同意，告知情況記入病歷；

3、轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師開(kāi)具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、書寫轉(zhuǎn)科記錄，進(jìn)行轉(zhuǎn)科

登記，通知轉(zhuǎn)入科室做好相關(guān)接收準(zhǔn)備；

4、轉(zhuǎn)出科室醫(yī)務(wù)人員攜帶病案資料，陪同患者至轉(zhuǎn)入科室，危

重患者轉(zhuǎn)科需主管醫(yī)師、護(hù)士全程護(hù)送至轉(zhuǎn)入科室，與轉(zhuǎn)入科室醫(yī)務(wù)

人員做好交接班；

5、轉(zhuǎn)入科室接收患者后，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)診查，做好轉(zhuǎn)入后病情

再評(píng)估，制定適宜診療方案，并對(duì)患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、

授權(quán)委托人履行相關(guān)事項(xiàng)知情告知，醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑、書寫接收記錄,

余按患者入院流程辦理。

住院時(shí)間超過(guò)30天患者管理與評(píng)價(jià)制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院住院患者管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改

進(jìn)，維護(hù)患者合法權(quán)益，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，按照《衛(wèi)生部三級(jí)綜

合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》的要求，特制定本制度。

一、目的：監(jiān)控是否存在過(guò)度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，減輕

患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行患者住院診療管理方面的相關(guān)制度與規(guī)

定。

三、患者因某種原因需長(zhǎng)時(shí)間（30天以上）住院，科室應(yīng)進(jìn)行

嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，建立專門的《住院時(shí)間超過(guò)30天患者管理與評(píng)

價(jià)登記本》（具體內(nèi)容填寫《住院時(shí)間超過(guò)30天患者管理與評(píng)價(jià)登記

表》），要求對(duì)患者長(zhǎng)時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論和分析，由主管醫(yī)師負(fù)

責(zé)記錄，醫(yī)療專'業(yè)組長(zhǎng)審簽，科室主任確認(rèn)簽字。

四、《住院時(shí)間超過(guò)30天患者管理與評(píng)價(jià)登記表》（附件）內(nèi)容

主要包括：患者姓名、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、病情分析、長(zhǎng)

時(shí)間住院原因分析、過(guò)度診療現(xiàn)象存在與否、服務(wù)流程合理與否。

五、及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或

不清楚而出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件。

六、科室對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天患者的分析監(jiān)測(cè)應(yīng)及時(shí)登記處，

必須附送一份交醫(yī)監(jiān)辦存檔，醫(yī)監(jiān)辦每年年終對(duì)該年度出現(xiàn)的住院時(shí)

間超過(guò)30天患者的情況進(jìn)行分析、匯總、提出改進(jìn)建議，臨床科室

根據(jù)醫(yī)監(jiān)辦建議，制定有效措施并予落實(shí)。

內(nèi)分泌科醫(yī)師查房制度

一、所有參加查房人員必須衣帽整潔、佩戴胸卡，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)

真。

二、查房時(shí)，查房人員按行政、專業(yè)技術(shù)職務(wù)序列進(jìn)入病房，在

病床旁依次排列。例如：科室主任查房，病人右側(cè)依次為科室主任、

上級(jí)醫(yī)師，病人左側(cè)為住院醫(yī)師，其他人按序排列（也可根據(jù)木專業(yè)

情況酌情安排）。

三、查房人員在查房過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，嚴(yán)禁在

病床旁討論病人的診斷、治療、預(yù)后，發(fā)表分歧意見(jiàn)和有關(guān)討論應(yīng)在

醫(yī)生辦公室進(jìn)行。

四、查房?jī)?nèi)容包括了解病人的主訴及相隨癥狀、精神狀態(tài)、飲食、

睡眠情況，詢問(wèn)病人自覺(jué)癥狀，觀察病情變化、治療效果；檢查疾病

陽(yáng)性體征變化；檢查之前的診療措施完成情況，分析各項(xiàng)檢驗(yàn)、特檢

結(jié)果；明確診斷，提示進(jìn)一步診治方案；及時(shí)向病人告知新的診療措

施、可能的藥物反應(yīng)、注意事項(xiàng)及健康教育等。

內(nèi)分泌科總住院醫(yī)師查房制度

1、每日巡查病房1-2次，對(duì)危重、新入院、圍手術(shù)期病人應(yīng)

作為重點(diǎn)進(jìn)行巡查，查房時(shí)應(yīng)有病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師

參加。如發(fā)現(xiàn)病人病情變化，應(yīng)及時(shí)處理并向主管上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)

病情。

2、查房時(shí)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例，有義務(wù)向住院醫(yī)

師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)行帶教講解。

3、協(xié)助主治醫(yī)師檢查病歷及各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)

行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)糾正。

4、協(xié)助主治醫(yī)師檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師執(zhí)行診療措施的情況、

病歷書寫是否存在缺陷并及時(shí)糾正，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。

5、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師做好病房管理工作。

內(nèi)分泌科病例討論制度

一、疑難病例討論制度

㈠凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病

情嚴(yán)重等均應(yīng)組織科內(nèi)會(huì)診討論。

㈡討論會(huì)由科室主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)

真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

㈢主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷

摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

㈣主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，將討論結(jié)果整理后以專頁(yè)存入病

歷中并同時(shí)在疑難病例討論記錄本中及時(shí)汜錄。記錄內(nèi)容包括：討論

日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參

加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

㈤科室每月至少要舉行二次以上疑難病例討論。

二、死亡病例討論制度

㈠死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存

在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)

告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

(~)死亡病例討論，由科室主任主持，木科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員

參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部組織派人參加。

㈢死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡

原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、

死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

㈣討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日

期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成

一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。

（五）醫(yī)院有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、

回顧性、借鑒性的息結(jié)分析和討論，原則一年舉行22次，由醫(yī)監(jiān)辦

主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人

員。

三、出院病例討論制度

㈠科室每月舉行一次出院病例討論會(huì)，選擇2?3份典型病例進(jìn)

行重點(diǎn)討論與點(diǎn)評(píng)，作為終末病歷質(zhì)控的重要手段。

㈡出院病例討論會(huì)，單科由科室主任主持進(jìn)行，較大科室可按

醫(yī)療專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

㈢出院病例討論會(huì)對(duì)討論前1月內(nèi)出院病歷缺陷進(jìn)行討論與點(diǎn)

評(píng)，內(nèi)容包括：

1、記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤，遺漏等；

2、是否按規(guī)定順序排列；

3、是否符合病歷書寫規(guī)范要求；

4、入出院診斷是否符合；

5、診療過(guò)程是否存在缺陷；

6、治療結(jié)果是否確切；

7、出院醫(yī)囑與指導(dǎo)是否恰當(dāng)、適宜；

8、應(yīng)當(dāng)汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；

9、進(jìn)一步如何改進(jìn)工作。

㈣、死亡病例可作為出院病例討論的重點(diǎn)，但應(yīng)按規(guī)范要求另

行書寫死亡討論記錄。

代謝內(nèi)分泌科值班醫(yī)師崗位要求

1、科室一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離

開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治，如遇有急診搶

救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法和

方式。

2、科室三線值班醫(yī)師可不在值班室留宿，但須留有聯(lián)系方式，

并保證24小時(shí)通訊暢通，在接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往現(xiàn)場(chǎng)處置。

3、值班醫(yī)師嚴(yán)禁“一崗雙（多）責(zé)”，如：臨床科室值班醫(yī)師既

值班又出門（急）診。

代謝內(nèi)分泌科會(huì)診制度

醫(yī)療會(huì)診分類：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、院內(nèi)（外）

多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診等。

一、急診會(huì)診：

1、分類：科間急會(huì)診、急診科會(huì)診。

2、會(huì)診要求：

①會(huì)診人員資質(zhì)：主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

②通知方式：電話或書面形式通知。

③到位時(shí)限：15分鐘

④會(huì)診意見(jiàn)書寫要求：會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間

（具體到分鐘）。

二、科內(nèi)會(huì)診：

1、適用范圍：主要對(duì)本科疑難、危重、手術(shù)、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥

或具有科研教學(xué)價(jià)值等病例。進(jìn)行全科會(huì)診。

2、會(huì)診要求：

①參加人員：本科室全體醫(yī)師。

②組織召集：科室主任或總住院醫(yī)師。

③會(huì)診主持人：科室主任或其指定副主任醫(yī)師以上醫(yī)師、醫(yī)療

專業(yè)組組長(zhǎng)。

④會(huì)診報(bào)告人及報(bào)告內(nèi)容：由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以

及要求會(huì)診的目的。

3、會(huì)診目的：通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人

員的業(yè)務(wù)水平。

三、科間會(huì)診：

1、適用范圍：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助

診療者。

2、會(huì)診要求：

①科間會(huì)診由主管醫(yī)師（主管醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師時(shí)，須經(jīng)本醫(yī)療

專業(yè)組上級(jí)醫(yī)師同意）提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，通

過(guò)醫(yī)囑系統(tǒng)向被邀請(qǐng)科室提交會(huì)診申請(qǐng)。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同,

介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)；主管醫(yī)師遇有其他工作原因而不在病房時(shí)，

需提前委托本醫(yī)療專業(yè)組或其他具備資質(zhì)的醫(yī)師接待會(huì)診。

②應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會(huì)診邀請(qǐng)48小時(shí)內(nèi)派主治及以上專業(yè)技

術(shù)職務(wù)醫(yī)師前往會(huì)診，會(huì)診后要認(rèn)真填寫會(huì)診記錄，會(huì)診醫(yī)師除對(duì)涉

及本專業(yè)疾病進(jìn)行會(huì)診外，有責(zé)任站在本專業(yè)的角度上對(duì)患者病情進(jìn)

行盡可能全面的分析和評(píng)估，對(duì)有可能涉及其他?？茖I(yè)疾病的影響

因素向主管醫(yī)師提出相關(guān)建議。

③會(huì)診醫(yī)師如遇患者因檢查等原因不在病房時(shí)，應(yīng)告知其主管

醫(yī)師，約定時(shí)間完成會(huì)診。

④科間會(huì)診須有明確指征，嚴(yán)禁無(wú)明確指征會(huì)診。

四、院內(nèi)（外）多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診

（一）、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診：

1、適用范圍：經(jīng)科內(nèi)會(huì)診后仍然無(wú)法明確診療方案，具備以下

情形之一的病例，可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診：

①病情疑難復(fù)雜且需要多學(xué)科共同辦作的病例；

②突發(fā)公共衛(wèi)生事件且需要多學(xué)科共同協(xié)作的病例；

③涉及重大醫(yī)療糾紛且需要多學(xué)科共同協(xié)作的病例；

④涉及重點(diǎn)保健對(duì)象、歸國(guó)華僑、外賓以及重大醫(yī)療保健任務(wù)

保健對(duì)象等特殊患者需要多學(xué)科共同協(xié)作的病例，等。

2、會(huì)診要求：

①院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診科室主任提出，報(bào)醫(yī)監(jiān)處同

意或由醫(yī)監(jiān)辦指定并決定會(huì)診日期及具體時(shí)間。

②常規(guī)院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)提前就會(huì)診病例

的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員，以及科內(nèi)會(huì)診討論意見(jiàn)等情況,

填寫《金鑼醫(yī)院臨床科室申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診審批登記表》，

科室主任簽字確認(rèn)，以書面和電子版形式報(bào)醫(yī)監(jiān)辦，由其審定并通知

有關(guān)科室人員在會(huì)診開(kāi)始前10分鐘到達(dá)申請(qǐng)會(huì)診科室參加會(huì)診；緊

急院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，如：突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急、緊急召集的涉

及重大醫(yī)療糾紛、緊急召集的重點(diǎn)保健對(duì)象、歸國(guó)華僑、外賓以及重

大醫(yī)療保健任務(wù)保健對(duì)象等特殊患者的院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，由申請(qǐng)

科室電告醫(yī)監(jiān)辦或由醫(yī)監(jiān)辦直接指定相關(guān)科室人員參加，會(huì)診人員接

到通知在15分內(nèi)到達(dá)會(huì)診指定地點(diǎn)，此類所涉及情形毋需提供以上

書面資料。

③申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)在應(yīng)邀會(huì)診人員到達(dá)前20分鐘保證本科室

參與會(huì)診討論的各級(jí)人員到位，并準(zhǔn)備好相應(yīng)場(chǎng)地、資料，應(yīng)邀會(huì)診

人員在規(guī)定時(shí)間到達(dá)后，應(yīng)有患者主管醫(yī)師陪同；應(yīng)邀會(huì)診人員在規(guī)

定時(shí)間到達(dá)后，申請(qǐng)科室未按上述要求完成相關(guān)準(zhǔn)備工作，且無(wú)主管

醫(yī)師陪同，在醫(yī)監(jiān)辦接到應(yīng)邀會(huì)診人員投訴經(jīng)核實(shí)后，由醫(yī)監(jiān)辦通知

申請(qǐng)會(huì)診科室終止會(huì)診，有醫(yī)監(jiān)辦主持的會(huì)診則由醫(yī)監(jiān)辦會(huì)診主持人

員直接終止會(huì)診，同時(shí)責(zé)令其書面檢討，并記入科室及科室主任管理

考核檔案。

④應(yīng)邀會(huì)診人員因故不能參加會(huì)診，需所在科室主任協(xié)調(diào)相應(yīng)

資質(zhì)人員按時(shí)參加；會(huì)診人員應(yīng)按規(guī)定時(shí)間參加會(huì)診，因特殊情況需

要延遲參加者，需報(bào)醫(yī)監(jiān)辦主任同意，并按約定時(shí)間參加會(huì)診或另外

單獨(dú)會(huì)診；會(huì)診人員未報(bào)醫(yī)監(jiān)辦主任同意，在會(huì)診開(kāi)始后遲到超過(guò)

15分鐘者，予以取消本年度院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診資格，并記入醫(yī)帥

定期考核檔案。

⑤會(huì)診時(shí)一般由申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)。特殊情況下，需

要醫(yī)院層面協(xié)調(diào)解決或決定的，由醫(yī)監(jiān)辦主持召開(kāi)，同時(shí)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)

和醫(yī)監(jiān)辦主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。

⑥主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記

錄并執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中

說(shuō)明理由。

⑦申請(qǐng)會(huì)診科室有義務(wù)向詢問(wèn)會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況及其效果的

參與會(huì)診人員，提供相關(guān)信息；在會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行完畢后，就會(huì)診意見(jiàn)

執(zhí)行情況及其效果，填寫《金鑼醫(yī)院院內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診情況登記

表》，科室主任簽字確認(rèn)，以書面和電子版形式向醫(yī)監(jiān)辦備案。

（二）、院內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（含單獨(dú)邀請(qǐng)外院多學(xué)科會(huì)診）

1、適用范圍：

①經(jīng)院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診仍然無(wú)法確定診療方案的病例；

②經(jīng)院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診并執(zhí)行后，療效不滿意或惡化的病例;

③經(jīng)院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診并執(zhí)行后，療效不滿意或惡化且涉及

重大醫(yī)療糾紛隱患的病例;

④經(jīng)院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診后，患方有強(qiáng)烈要求外院參與會(huì)診等

進(jìn)一步訴求的病例。

2、會(huì)診要求：

①申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)當(dāng)向患者或法定代理人說(shuō)明會(huì)診、費(fèi)用等情

況，征得患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人同意后，報(bào)醫(yī)

監(jiān)辦、主管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得

其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人同意。

②申請(qǐng)會(huì)診科室擬邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

的醫(yī)師會(huì)診，需就會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、邀

請(qǐng)人員，以及科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診討論意見(jiàn)和執(zhí)行效果等

情況，填寫《金鑼醫(yī)院臨床科室申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診審批登記

表》，科室主任簽字確認(rèn)，在得到醫(yī)監(jiān)辦批準(zhǔn)后，由患者主管醫(yī)師填

寫《金鑼會(huì)診邀請(qǐng)函》，其內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀

請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會(huì)診的理由、目的、時(shí)間、地點(diǎn)、聯(lián)系人

等情況，經(jīng)科室主任簽名確認(rèn)，醫(yī)監(jiān)辦審核后，加蓋醫(yī)院公章，向會(huì)

診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)。以電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診

邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。

③有下列情形之一的，科室不得提出對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診邀

請(qǐng)：

a會(huì)診邀請(qǐng)超出本單位診療科目或者本單位不具備進(jìn)一步診

療資質(zhì)；

b本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施等支撐條件不能為會(huì)診提

供必要的醫(yī)療安全保障的;

C會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍；

d被邀請(qǐng)醫(yī)師為副主任以下專業(yè)技術(shù)職務(wù)，或擬要求會(huì)診醫(yī)

療機(jī)構(gòu)為三級(jí)甲等以下醫(yī)院（被邀請(qǐng)醫(yī)師為副主任以下專業(yè)技術(shù)職務(wù),

但其個(gè)人學(xué)（專）科專病診療技術(shù)水平在業(yè)內(nèi)享有盛譽(yù)，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)

未達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)，但其在某項(xiàng)學(xué)（專）科專病診療領(lǐng)域處業(yè)

內(nèi)特殊或突出地位的，可適當(dāng)放寬要求，具體裁定由醫(yī)監(jiān)辦負(fù)責(zé)）；

e省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

④有本院其他學(xué)科共同參加的院內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，對(duì)院內(nèi)

部分和會(huì)診執(zhí)行步驟同“院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診”的要求。

⑤在會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行完畢后，科室應(yīng)就會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況及其效

果，填寫《金鑼院內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診情況登記表》，科室主任簽字

確認(rèn)，以書面和電子版形式向醫(yī)監(jiān)辦備案。

⑥其他同院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的規(guī)定。

醫(yī)師外出會(huì)診管理制度

為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師會(huì)診行為，加強(qiáng)本院醫(yī)師外出會(huì)診的監(jiān)

管和評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療

質(zhì)量和安全，方便群眾就醫(yī)，維護(hù)患者、醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外

出會(huì)診管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合既往醫(yī)院《關(guān)于醫(yī)師外出會(huì)

診管理暫行規(guī)定實(shí)施細(xì)則》內(nèi)容及執(zhí)行情況，制定本制度。具體如下：

一、本制度所稱醫(yī)師外出會(huì)診，是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)

療機(jī)構(gòu)特定的患者開(kāi)展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn),

不得擅自外出會(huì)診。外出會(huì)診醫(yī)師僅限相關(guān)學(xué)科專'業(yè)主任醫(yī)師、副主

任醫(yī)師及高年資（專業(yè)技術(shù)任職三年及以上）主治醫(yī)師。

二、醫(yī)院主管部門為醫(yī)監(jiān)辦，負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診的監(jiān)督管

理和會(huì)診質(zhì)量的追蹤工作。

三、醫(yī)院接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響醫(yī)院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安

全的前提下，醫(yī)監(jiān)辦應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響醫(yī)院正常

業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)監(jiān)辦負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，必要

時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)同意。在非正常工作時(shí)間、節(jié)假日必須向醫(yī)院總值班報(bào)

告，請(qǐng)示醫(yī)監(jiān)辦主任或主管院長(zhǎng)同意后，方能離院，回院后補(bǔ)辦有關(guān)

手續(xù)。

四、有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：

（一）會(huì)診邀請(qǐng)超出醫(yī)院診療科目或者醫(yī)院不具備相應(yīng)資質(zhì)的;

（二）會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；

（三）邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；

（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

五、醫(yī)院不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

六、醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查

患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

七、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、

規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)；醫(yī)師外出會(huì)診參與手術(shù)者，僅限于與本院存

在對(duì)口支援和技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

八、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)

告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)

診及醫(yī)療質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

九、醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由發(fā)出邀請(qǐng)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，本院予

以協(xié)助處理。

十、會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地有關(guān)規(guī)定執(zhí)

行。

十一、醫(yī)師外出會(huì)診、手術(shù)前，必須經(jīng)所在科室主任批準(zhǔn)，到醫(yī)

監(jiān)辦登記，填寫《醫(yī)師外出會(huì)診基本情況登記表》，持表到發(fā)出邀請(qǐng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成會(huì)診、手術(shù)等工作任務(wù)。《醫(yī)師外出會(huì)診基本情況登記

表》內(nèi)容包括：外出醫(yī)師姓名、專業(yè)、職稱、時(shí)間、發(fā)出邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)、會(huì)診科室、患者基本資料、會(huì)診目的、外出醫(yī)療服務(wù)范圍及收費(fèi)

標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)監(jiān)辦審批意見(jiàn)。此表一式三份，一份交發(fā)出邀請(qǐng)醫(yī)院，一

份交醫(yī)師所在科室，一份交醫(yī)監(jiān)辦備案。

十二、醫(yī)師外出會(huì)診、手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回醫(yī)院2個(gè)工作日

內(nèi)，將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室主任和醫(yī)監(jiān)辦，在《醫(yī)師外

出會(huì)診基本情況登記表》背面填寫《醫(yī)師外出開(kāi)展診療活動(dòng)情況登記

表》，內(nèi)容包括：實(shí)際診查患者情況、開(kāi)展的診療活動(dòng)和建議、醫(yī)療

服務(wù)滿意度（由發(fā)出邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫）、發(fā)出邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)意

見(jiàn)（加蓋公章）、醫(yī)監(jiān)辦評(píng)價(jià)意見(jiàn)等，交醫(yī)監(jiān)辦備案。

十三、對(duì)急診搶救情況，正常工作時(shí)間需報(bào)醫(yī)監(jiān)辦，非正常工作

時(shí)間報(bào)醫(yī)療總值班。對(duì)上級(jí)指令性派出搶救人員，不在此規(guī)定范圍內(nèi)。

十四、外出會(huì)診和手術(shù)原則上不允許動(dòng)用醫(yī)院醫(yī)療器械（含一次

性用品、耗材），特殊情況需經(jīng)院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)同意并辦理有關(guān)費(fèi)用

手續(xù)后，方可動(dòng)用有關(guān)器械。

十五、醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)額外報(bào)

酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利

益。

十六、醫(yī)院建立《醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案》，并將醫(yī)師外出會(huì)診

情況與其年度考核相結(jié)合。

十七、醫(yī)師違反上述規(guī)定，由醫(yī)院記入醫(yī)師考核檔案；經(jīng)教育仍

不改正的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。

十八、醫(yī)師外出會(huì)診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)

業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。

十九、醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門調(diào)（派）遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展

診療活動(dòng)的，不適用木制度規(guī)定。

搶救及搶救室管理工作制度

1、科室設(shè)有專為搶救患者的搶救室，搶救室不得占為他用，不得收

治平診患者。

2、搶救室內(nèi)必須備有齊全完好的搶救裝備、藥品等搶救物品，搶救

物品應(yīng)做到四定（定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修），

三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒滅菌、及時(shí)補(bǔ)充）。

3、各類搶救裝備功能良好，器材完備適用，各種搶救用物配套完整，

且隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

4、急救車上物品放置有序，藥品編號(hào)清楚，數(shù)物相符，負(fù)責(zé)護(hù)士能

背誦藥品排列次序及數(shù)量。

5、搶救室由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一管理，常規(guī)搶救由有關(guān)值班醫(yī)生護(hù)士負(fù)責(zé)，

重大搶救由科主任、醫(yī)療（專業(yè)）小組組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織安排人

力物力及制定搶救方案，及時(shí)組織搶救，必要時(shí)報(bào)醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值

班及分管院長(zhǎng)。

6、搶救人員必須熟練掌握搶救知識(shí)，熟悉搶救裝備、藥品的作用功

能和使用方法。

7、參加搶救的人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，監(jiān)守崗位，

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度與操作規(guī)程，醫(yī)生來(lái)到之前，護(hù)理人員可根據(jù)

病情及時(shí)實(shí)施給氧、吸痰、測(cè)量血壓、輸液、配血、止血、及徒手心

肺復(fù)蘇等緊急搶救措施，并及時(shí)提出診斷依據(jù)。

8、嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑要

經(jīng)復(fù)述核實(shí)后方可執(zhí)行，所有藥品的空安甑須經(jīng)2人核對(duì)后方可丟棄。

9、患者在生命危機(jī)情況下，應(yīng)就地?fù)尵龋w征基本平穩(wěn)后方

可移動(dòng)，搶救期間，應(yīng)有專人守護(hù)，詳細(xì)做好搶救記錄，對(duì)病情變化、

搶救經(jīng)過(guò)、用藥情況均要仔細(xì)交接班。

10、及時(shí)與患者家屬及單位取得聯(lián)系。

11、患者離開(kāi)搶救室后，做好搶救室的終末料理與消毒，用物、藥品

及時(shí)補(bǔ)充，詳細(xì)登記搶救過(guò)程與患者病情轉(zhuǎn)歸情況。

附：搶救車裝備統(tǒng)一要求。

1、用物：彎盆、木板、扳手、手電筒、壓脈帶、砂輪、皮膚消

毒劑、膠布、醫(yī)用棉簽、尢菌手套、一次性口罩、帽子、鞋套、夾板、

約束帶、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、電源接線板。

2、器械：吸引器、開(kāi)口器、舌鉗、壓舌板、針灸針、吸痰管、

各種規(guī)格注射器（50ml、、20ml、10mK5ml、2ml）各1副（備3?5

個(gè)針頭）、各種規(guī)格（含未成年人）導(dǎo)尿管各1根、引流袋，科室必

須另備靜脈穿刺包、靜脈切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包、導(dǎo)尿包，根據(jù)特殊需

求選擇性另備開(kāi)胸包。

3、搶救藥：

⑴腎上腺素、⑵異丙腎上腺素、⑶去甲腎上腺素、⑷西地蘭、⑸

毒毛旋花子K、⑹10%葡萄糖酸鈣、⑺利多卡因、⑻阿托品、⑼阿拉

明、Q0）洛貝林、（1D可拉明、?速尿、?異丙嗪、?地塞米松、（15）止血

敏、?氨茶堿。

4、以上藥品統(tǒng)一編號(hào)，放于急救車內(nèi)，各科根據(jù)情況配備基數(shù)，

還可根據(jù)木科需要增加品種依次編號(hào)，每次用后補(bǔ)足基數(shù)，并貼好封

條，簽上封存日期及封存者姓名，其他品不得放置于急救車上。

住院病人外出管理制度

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動(dòng)

出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫住院患者勸阻外出知情單，寫明姓名、

外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不

得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。4、外出期間不得將機(jī)密文件、

貴重物品及現(xiàn)金留在病房。合則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。5、外出

期間，如有身體不適必須及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。6、外出應(yīng)按時(shí)

返院，返院后將勸阻登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

代謝內(nèi)分泌科科室大查房(教學(xué)查房)制度

1、主持人：科室主任或科室主任指定負(fù)責(zé)人。

2、時(shí)間與頻次：各科室大查房時(shí)間應(yīng)用對(duì)固定，保證每周一次。

3、參加人員：應(yīng)為全科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士。

4、大查房?jī)?nèi)容：

⑴對(duì)全科室病例進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；

⑵抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；

⑶利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房；

⑷聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)提出解

決問(wèn)題的辦法或建議；

⑸結(jié)合臨床病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師“三基”知識(shí)及技能操作等進(jìn)行考核。

5、相關(guān)問(wèn)題說(shuō)明：

(1)實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師必須參加科室大查房。

（2）主管醫(yī)師負(fù)責(zé)匯報(bào)病歷，準(zhǔn)備輔助檢查結(jié)果、影像學(xué)資料

等。

使用放射性藥品管理制度

放射性藥品系指用于臨床診斷或者治療的放射性元素制劑或其標(biāo)記

藥物。應(yīng)根據(jù)科室工作實(shí)際需要，在環(huán)保部門審批規(guī)定允許使用量范

圍內(nèi)，制定年度訂購(gòu)計(jì)劃。

使用放射性藥品必須配備與其醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的并經(jīng)核醫(yī)學(xué)技術(shù)培

訓(xùn)的技術(shù)人員。非專業(yè)技術(shù)人員或未經(jīng)培訓(xùn)、批準(zhǔn)，不得從事放射性

藥品使用工作。

使用放射性藥品，必須符合國(guó)家放射性同位素衛(wèi)生防護(hù)管理的有關(guān)規(guī)

定。

使用放射性同位素的科室應(yīng)設(shè)專門人員擔(dān)任出入庫(kù)管理員。到貨后迅

速取回，及時(shí)登記，妥善保存，防止丟失或變性。

放射性同位素應(yīng)單獨(dú)存放，不得與易燃易爆腐蝕性物品等一起存放。

對(duì)放射性同位素貯存場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)采取防火、防水、防盜、防丟、防丟失、

防破壞、防射線泄漏的安全措施。

同位素存入、領(lǐng)取、歸還登記和檢查時(shí)，做到交接嚴(yán)格，檢查及時(shí),

賬目清楚，帳物相符，記錄資料完整。

放射性同位素空容器應(yīng)固定地點(diǎn)集中存放和按規(guī)定退回生產(chǎn)廠家。

放射性藥品使用后的廢物（包括病人排泄物）,必須按國(guó)家有關(guān)規(guī)定妥

善處置。

放射性核素治療的管理

在進(jìn)行放射性核素治療時(shí)，必須考慮病人的用藥安全、醫(yī)務(wù)人員

的防護(hù)、以及對(duì)周圍環(huán)境和公眾的影響。因而，加強(qiáng)放射性核素治療

的管理是涉及到醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、公共安全和環(huán)境保護(hù)的問(wèn)題，必須予以高

度重視。

一、門診放射性核素治療的管理

（一）、確定門診治療的原則

1.一次門診放射性核素治療允許使用的內(nèi)照射放射性活度為等

于或小于1.11GBq（30mCi）的碘-131或相當(dāng)輻射劑量的其他放射性藥

物。

2.病情及全身狀況允許進(jìn)行門診治療。

3.接受內(nèi)照射治療的病人，在一定的時(shí)期內(nèi)具備有單獨(dú)臥室和

與嬰幼兒隔離的條件。

4,接受內(nèi)照射治療的病人大小便能經(jīng)排廢系統(tǒng)流入下水道

（二）、接受門診放射性核素治療病人注意事項(xiàng)

L如實(shí)地陳述家庭地址、聯(lián)系方式、居住條件和周圍環(huán)境情況。

2.按醫(yī)囑積極配合治療，遵守核素治療的規(guī)章制度。

3.服用放射性藥物后盡快返家休息，盡量減少交叉照射和對(duì)核

醫(yī)學(xué)診斷工作的影響。

4.用藥后一周內(nèi)不應(yīng)和嬰幼兒密切接觸。

5.排泄物必須經(jīng)排廢系統(tǒng)流入下水道排出，或者單獨(dú)處理。

6.服用放射性藥物后反應(yīng)重，或者癥狀明顯加重應(yīng)立即到醫(yī)院

就診處理。

7.應(yīng)按規(guī)定時(shí)間到醫(yī)院復(fù)診、隨訪和進(jìn)行各種檢查。

二、住院放射性核素治療的管理

（一）、確定住院放射性核素治療的原則

L一次使用1311活度大于1.11GBq（30mCi）或相當(dāng)輻射劑量

的其他放射性藥物。

2.放射性核素治療的種類、方式和時(shí)間必須住院方能進(jìn)行和完

成者。

3.病情必須住院治療者。

4.病人居住條件和周圍環(huán)境不能滿足門診放射性核素治療的防

護(hù)要求。

（二）、住院放射性核素治療病人注意事項(xiàng)

1.負(fù)責(zé)放射性核素治療病房的醫(yī)師應(yīng)實(shí)事求是地向病人及家屬

說(shuō)明放射性核素治療的特殊性、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)、治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)、

可能發(fā)生的毒副作用和并發(fā)癥等。住院進(jìn)行放射性核素治療，病人應(yīng)

簽署知情同意書，遵守醫(yī)院和核醫(yī)學(xué)科的規(guī)章制度。

2.住院病人原則上應(yīng)無(wú)陪伴，特殊情況應(yīng)由病房主管醫(yī)師決定,

并交待有關(guān)注意事項(xiàng)。

3.病人應(yīng)在指定的衛(wèi)生間大小便。

4.服用放射性藥物后一周內(nèi)，不得在病室內(nèi)“串門二

5.病情不重的患者服用放射性藥物后一周內(nèi)，要求戶外活動(dòng)必須

征得醫(yī)生同意，在規(guī)定的時(shí)間和指定地點(diǎn)進(jìn)行。

（三）核素治療病室的管理和衛(wèi)生防護(hù)要求

1.核素治療病室應(yīng)設(shè)“三區(qū)制”，無(wú)活性區(qū)為醫(yī)、護(hù)人員工作場(chǎng)

所;活性區(qū)為病房；高活性區(qū)為放射性核素儲(chǔ)存、分裝場(chǎng)所。三區(qū)之間

應(yīng)有嚴(yán)格的分界和過(guò)渡的通道。

2.應(yīng)設(shè)立廢水處理池和凈化系統(tǒng)，為病人大小便處理專用。廢水

處理系統(tǒng)和醫(yī)院下水道相連，但排入下水道前應(yīng)取樣監(jiān)測(cè)，符合排放

標(biāo)準(zhǔn)方能排入下水道。

3.活性區(qū)和高活性區(qū)以設(shè)在底層為宜，頂板應(yīng)加屏蔽防護(hù)層，使

活性區(qū)有最大放射源時(shí)，其樓上放射性測(cè)量接近本底水平。

4.活性區(qū)和高活性區(qū)四周墻壁的材料及厚度應(yīng)滿足放射防護(hù)要

求。門應(yīng)加足夠厚度的鉛皮防護(hù)，門上小窗為鉛玻璃，地面使用易于

清洗及除污染的材料。

5.病房每間設(shè)「2個(gè)床位,床間距應(yīng)〉l.5m。

6.病人和工作人員的廁所及淋浴室應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)。

7.在病人的床頭或門上設(shè)標(biāo)志牌，注明使用放射性藥物的種類,

放射性活度，使用日期。

8.高活性區(qū)應(yīng)完全符合開(kāi)放型放射性工作場(chǎng)所的防護(hù)要求。

9.應(yīng)建立健全放射性核素治療病室的“三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，醫(yī)務(wù)

人員應(yīng)分工明確，保證醫(yī)療工作準(zhǔn)確和快速進(jìn)行。使用放射性藥物的

種類、放射性活度應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)制度。

10.除備有醫(yī)療急救設(shè)備及藥品外，應(yīng)備有清除放射性污染的應(yīng)

急器材和用品。

11.應(yīng)建立值班、交班、會(huì)診、查房、探視、防護(hù)監(jiān)測(cè)、清除放射性

污染等制度。

放射性廢物處理制度

在核醫(yī)學(xué)工作中，需要處理的放射性廢物主要是固體廢物、廢液

和氣體廢物。應(yīng)根據(jù)廢物的性狀、體積以及所含核素的種類、半衰期、

比活度等選擇相應(yīng)處理方法，使之不致在工作場(chǎng)所造成不必要的電離

輻射危害，不致造成環(huán)境污染。

一、固體廢物

（一）固體廢物包括：帶放射性核素的試紙、敷料、碎玻璃、廢

器械、安瓶瓶、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體及其排泄物等。

（二）固體廢物應(yīng)放于周圍加有屏蔽的污物桶內(nèi)，不可與非放射

性廢物混在一起。

（三）放置廢物的污物桶應(yīng)有外防護(hù)層和電離輻射標(biāo)記，放置點(diǎn)

應(yīng)避開(kāi)工作人員作業(yè)和經(jīng)常走動(dòng)的地方。存放時(shí)在廢物桶顯著位置標(biāo)

上廢物類型、核素種類、比活度范圍和存放日期的說(shuō)明。

（四）廢物經(jīng)過(guò)存放衰變，存放10個(gè)半衰期以上，既可作非放射

性廢物處理。

二、液體廢物

（一）設(shè)有放射性廢水衰變池，存放放射性污水直至符合排放要

求時(shí)方可排放。

（二）污水衰變池選址必須恰當(dāng)，池底和池壁應(yīng)堅(jiān)固、耐酸堿腐

蝕和無(wú)滲透性，應(yīng)有防止泄露措施。

對(duì)注射或服用放射性藥物病人應(yīng)有專用廁所，對(duì)其排泄物實(shí)施統(tǒng)一收

采和管理，貯存十個(gè)半衰期后排入下水道系統(tǒng)。池內(nèi)沉渣如難于排出，

可進(jìn)行酸化，促進(jìn)排入下水道系統(tǒng)。吸碘-131病人的排泄物處理，

必須同時(shí)加入NaOH或10%KI溶液，然后密閉存放待處理。

糖尿病護(hù)理常規(guī)

(1)評(píng)估和觀察要點(diǎn)

①了解患者生活方式、飲食習(xí)慣、有無(wú)糖尿病家族史等。

②評(píng)估糖尿病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

③評(píng)估患者對(duì)糖尿病知識(shí)的了解程度及心理狀態(tài)。

(2)護(hù)理要點(diǎn)

①嚴(yán)格飲食管理，給予糖尿病飲食。

②指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，注意運(yùn)動(dòng)安全。

③遵醫(yī)囑正確使用藥物治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，及時(shí)

處理低血糖。

④做好糖尿病監(jiān)測(cè)工作。

⑤協(xié)助口腔及皮膚護(hù)理。

⑥向患者及家屬提供系統(tǒng)規(guī)范化的糖尿病健康教育。

(3)指導(dǎo)要點(diǎn)

①向患者及家屬講解糖尿病知識(shí)，提高遵醫(yī)行為。

②指導(dǎo)患者保持生活規(guī)律、情緒穩(wěn)定。

③指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我管理。

④交待患者定期復(fù)查，不適隨診。

(4)注意事項(xiàng)

①遵醫(yī)囑給予糖尿病治療，觀察降糖藥的副作用，及時(shí)處理低血

糖。如出現(xiàn)心慌、脈速、出汗、饑餓感，甚至昏迷等低血糖反應(yīng)時(shí)，

及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并搶救處理。其處理是：立即平臥、測(cè)血糖＜3.9mmol/L,

通知醫(yī)生,補(bǔ)充葡萄糖,意識(shí)清楚者給予含糖的飲料100mL或糖塊2?

4塊；意識(shí)障礙者立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖20磯靜

脈推注。每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次，直至血糖正常。

②觀察病情變化，注意監(jiān)測(cè)生命體征、血糖、血酮、尿酮及電解

質(zhì)等情況，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。

糖尿病酮癥酸昏迷護(hù)理常規(guī)

(1)評(píng)估和觀察要點(diǎn)

①了解患者既往有無(wú)糖尿病及其類型，有無(wú)糖尿病癥狀加重的表

現(xiàn)。

②了解患者有無(wú)感染，胰島素中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)?shù)日T

發(fā)因素。

③評(píng)估生命體征、意識(shí)、面色、末梢溫度及尿量，注意觀察呼吸

的頻率、深度及有無(wú)爛蘋果味。

④了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血糖、血酮等。

⑤了解患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知及心理反應(yīng)。

(2)護(hù)理要點(diǎn)

①絕對(duì)臥床休息，注意保暖。

②迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液及小劑量胰島素持續(xù)輸注,

糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊舌L。

③給予氧氣吸入，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

④密切觀察病情變化，觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳

孔、尿量等，準(zhǔn)確記錄出入水量。

⑤根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，末梢循環(huán)情況以及必要時(shí)根據(jù)

中心靜脈壓決定輸液量和速度。

⑥遵醫(yī)囑檢測(cè)血糖、血酮及生化指標(biāo)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，做好記錄。

⑦昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)。

⑧高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。

(3)指導(dǎo)要點(diǎn)

①指導(dǎo)患者正確使用胰島素，不可自行減量或隨意停用。

②避免受涼、感染及過(guò)度勞累，積極治療各種誘因。

③交待患者當(dāng)口渴、多飲、多尿等癥狀加重時(shí)，立即就醫(yī)。

(4)注意事項(xiàng)

①一旦發(fā)生糖尿病酮癥酸昏迷應(yīng)立即采取措施，醫(yī)護(hù)配合，爭(zhēng)分

奪秒搶救患者。

②補(bǔ)液是搶救糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)鍵措施。如治療前已有休克,

宜先輸生理鹽水和膠體溶液盡快糾正休克，輸液的同時(shí)給予小劑量胰

島素治療，以每小時(shí)每千克體重0.1U的速度靜滴。當(dāng)血糖降至

13.9mmol/L時(shí)改為5%的葡萄糖溶液或糖鹽水，根據(jù)尿量補(bǔ)鉀。

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥護(hù)理常規(guī)

(1)評(píng)估和觀察要點(diǎn)

①評(píng)估患者有無(wú)消瘦、乏力、多汗等高代謝綜合征的癥狀及甲狀

腺危象的表現(xiàn)。

②評(píng)估藥物的療效及不良反應(yīng)。

③評(píng)估患者的心理狀態(tài)及對(duì)疾病的認(rèn)知程度。

(2)護(hù)理要點(diǎn)

①充分休息和睡眠，避免過(guò)度勞累。

②給予高蛋白、高熱量、富含維生素飲食，不宜飲濃茶、咖啡,

忌服含碘及刺激性食物。

③遵醫(yī)囑使用抗甲狀腺藥物，密切觀察藥物的療效及副作用。

④眼部護(hù)理：有浸潤(rùn)性突眼時(shí)，外出戴墨鏡，睡眠時(shí)加眼罩并取

高枕臥位，適當(dāng)限利水及鹽的攝入，局部給予眼藥水或抗生素眼膏,

以防感染。

⑤密切觀察生命體征及神志改變，警惕甲狀腺危象的發(fā)生。

⑥I⑶治療的護(hù)理：

I⑶治療前后一個(gè)月避免使用碘劑或含碘的食物和藥物；交待患

者空腹口服I⑶后2小時(shí)方可進(jìn)食，并且注意觀察治療的效果及副作

用，常見(jiàn)消化道反應(yīng)、甲亢危象、甲狀腺功能減退等；經(jīng)I⑶治療后

患者的排泄物、被服及用具等均應(yīng)特別處理。

(3)指導(dǎo)要點(diǎn)

①指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，不得隨意增減劑量或停藥。用藥期間定

期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、體重、甲狀腺功能、肝功能等。

②指導(dǎo)患者護(hù)理突眼。

③交待患者保持身心愉悅，避免過(guò)度勞累、精神刺激等。

④交待患者定期復(fù)查，不適隨診。

(4)注意事項(xiàng)

①保持環(huán)境安靜，給予心理支持。精神緊張、不安或失眠者，可

遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。

②如患者原發(fā)