《急性缺血性腦卒中靜脈溶栓操作規(guī)范》一、引言急性缺血性腦卒中（AcuteIschemicStroke，AIS）是最常見的腦卒中類型，占我國腦卒中的60%-80%。其發(fā)病機制主要是由于腦動脈急性閉塞，導致局部腦組織缺血、缺氧，進而發(fā)生壞死，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點。靜脈溶栓治療是目前恢復血流最重要的措施之一，通過靜脈注射溶栓藥物，溶解血栓，使閉塞的血管再通，恢復腦組織的血液供應，從而減輕神經功能損傷，改善患者預后。然而，靜脈溶栓治療有嚴格的時間窗和適應證、禁忌證要求，操作過程需規(guī)范、嚴謹。本操作規(guī)范基于國內外最新指南（如美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）指南、中國急性缺血性腦卒中診治指南2023）及臨床實踐經驗，對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的操作流程、適應證與禁忌證、藥物使用、監(jiān)測與管理等進行詳細闡述，旨在提高靜脈溶栓治療的安全性和有效性。二、靜脈溶栓操作流程（一）院前急救與評估（發(fā)病-到達醫(yī)院）1.快速識別：院前急救人員應通過“FAST”原則（Face：面部不對稱；Arm：肢體無力；Speech：言語不清；Time：迅速撥打急救電話）或“中風120”（1看1張臉，2查2只胳膊，0聽語言，有異常迅速撥打120）快速識別疑似急性缺血性腦卒中患者。2.現(xiàn)場評估與處理：對疑似患者進行簡要評估，包括生命體征（呼吸、心率、血壓、意識狀態(tài)）、神經系統(tǒng)體征（如肢體肌力、肌張力、瞳孔變化等）。若患者生命體征不穩(wěn)定（如呼吸、心跳驟停），應立即進行心肺復蘇；若存在氣道梗阻，需及時清理氣道、保持氣道通暢。同時，盡快將患者轉運至有靜脈溶栓能力的醫(yī)院，并在轉運途中持續(xù)監(jiān)測生命體征，提前通知醫(yī)院做好接診準備。3.信息傳遞：院前急救人員應準確向醫(yī)院急診科傳遞患者信息，包括發(fā)病時間、癥狀表現(xiàn)、既往病史（如高血壓、糖尿病、心臟病、腦卒中史等）、目前用藥情況等，以便醫(yī)院提前啟動腦卒中綠色通道。（二）院內評估與決策（到達醫(yī)院-溶栓治療開始）1.快速分診：患者到達醫(yī)院急診科后，分診護士應立即識別腦卒中患者，將其優(yōu)先送至腦卒中救治區(qū)域，啟動腦卒中綠色通道。在患者到達急診科10分鐘內，完成基本信息登記和生命體征監(jiān)測（包括體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）。2.多學科團隊協(xié)作：由急診科醫(yī)生、神經內科醫(yī)生、護士、影像科醫(yī)生、檢驗科醫(yī)生等組成多學科團隊，迅速對患者進行評估。在患者到達急診科25分鐘內，完成頭顱CT檢查（排除腦出血），并在45分鐘內獲取頭顱CT報告。3.病史采集與體格檢查：神經內科醫(yī)生詳細詢問患者病史，包括發(fā)病時間（精確到分鐘，若患者無法準確描述，可根據最后一次正常時間推算）、癥狀特點（如肢體無力是單側還是雙側、是否進行性加重、有無伴隨癥狀如頭痛、嘔吐、意識障礙等）、既往病史（重點關注高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、房顫、腦卒中史等）、個人史（如吸煙、飲酒史）、近期用藥情況（如抗凝藥、抗血小板藥等）。同時，進行全面的神經系統(tǒng)體格檢查，評估美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，以量化神經功能缺損程度。4.實驗室檢查：在患者到達急診科30分鐘內，采集血樣進行血常規(guī)、凝血功能（包括凝血酶原時間PT、活化部分凝血活酶時間APTT、纖維蛋白原FIB、國際標準化比值INR等）、血生化（包括肝腎功能、血糖、電解質等）、心肌酶（包括肌酸激酶CK、肌酸激酶同工酶CK-MB、肌鈣蛋白TnI或TnT等）檢查，評估患者的一般狀況和溶栓治療的潛在風險。5.適應證與禁忌證評估：多學科團隊根據患者的病史、癥狀、體征、頭顱CT結果及實驗室檢查，嚴格按照靜脈溶栓的適應證和禁忌證進行評估（具體內容見下文），判斷患者是否適合進行靜脈溶栓治療。若患者符合適應證且無禁忌證，在患者到達急診科60分鐘內，與患者或其家屬進行充分溝通，簽署靜脈溶栓治療知情同意書。（三）靜脈溶栓治療實施1.藥物選擇：目前臨床上常用的靜脈溶栓藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶。rt-PA：是國際上公認的急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的一線藥物，推薦劑量為0.9mg/kg（最大劑量不超過90mg），其中10%（0.09mg/kg）在1分鐘內靜脈推注，其余90%（0.81mg/kg）在60分鐘內靜脈滴注完畢。尿激酶：是我國自主研發(fā)的溶栓藥物，對于發(fā)病6小時內的急性缺血性腦卒中患者，若無條件使用rt-PA，可考慮使用尿激酶。推薦劑量為100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200mL中，在30分鐘內靜脈滴注完畢。

2.溶栓過程監(jiān)測：在靜脈溶栓治療過程中，持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）、意識狀態(tài)、神經系統(tǒng)體征等，每15分鐘監(jiān)測1次血壓，持續(xù)2小時；然后每30分鐘監(jiān)測1次血壓，持續(xù)6小時；之后每小時監(jiān)測1次血壓，持續(xù)16小時。同時，密切觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、意識障礙加重等出血轉化或其他不良反應的表現(xiàn)。3.溶栓后處理：溶栓治療結束后，將患者收入神經內科病房或重癥監(jiān)護病房（NICU）進一步觀察和治療。繼續(xù)監(jiān)測生命體征和神經系統(tǒng)體征，維持血壓在合適范圍（收縮壓＜180mmHg且舒張壓＜105mmHg），避免血壓波動過大導致出血轉化。同時，給予患者抗血小板聚集、神經保護等治療，預防并發(fā)癥的發(fā)生。三、靜脈溶栓的適應證與禁忌證（一）適應證1.年齡：18-80歲（部分研究認為年齡可適當放寬至90歲，但需綜合評估患者的整體狀況和風險獲益比）。2.發(fā)病時間：發(fā)病4.5小時內（使用rt-PA）或發(fā)病6小時內（使用尿激酶）。對于醒后卒中（即患者在睡眠中發(fā)病，醒來后發(fā)現(xiàn)神經功能缺損癥狀）或發(fā)病時間不明的患者，若最后正常時間在4.5小時內，且通過多模式影像學檢查（如灌注加權成像PWI和彌散加權成像DWI）評估存在可挽救的缺血半暗帶，也可考慮靜脈溶栓治療。3.腦卒中癥狀：有明確的急性缺血性腦卒中導致的神經功能缺損癥狀，且癥狀持續(xù)存在（未自行緩解）。4.頭顱CT檢查：頭顱CT排除腦出血，且未顯示大面積腦梗死（如低密度影面積超過大腦中動脈供血區(qū)1/3）。5.患者或家屬知情同意：患者或其家屬充分了解靜脈溶栓治療的目的、風險和獲益，并簽署知情同意書。（二）禁忌證1.絕對禁忌證有活動性內出血：如胃腸道出血、泌尿系統(tǒng)出血、咯血等，或近2周內有大手術、嚴重創(chuàng)傷、分娩史。可疑蛛網膜下腔出血：頭顱CT顯示蛛網膜下腔高密度影或臨床高度懷疑蛛網膜下腔出血。近3個月內有腦梗死或心肌梗死史（不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征）：此時腦組織對缺血的耐受性降低，溶栓治療可能導致再梗死或出血轉化風險增加。嚴重且未控制的高血壓：收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg，溶栓治療可能導致血壓進一步升高，增加出血風險。有出血傾向或出血性疾?。喝缪“鍦p少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血、嚴重肝腎功能不全導致凝血功能障礙等。正在使用抗凝藥物且INR＞1.7或PT＞15秒：抗凝藥物會增強抗凝作用，增加溶栓后出血的可能性。血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L：血糖異?？赡苡绊懩X組織的代謝和耐受性，增加溶栓治療的風險。

2.相對禁忌證年齡＞80歲：雖然年齡不是絕對禁忌，但高齡患者可能存在更多的基礎疾病和血管病變，溶栓后出血風險相對較高，需綜合評估風險獲益比。近3個月內有心肌梗死史（陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征除外）：需謹慎評估心肌和腦組織的整體狀況。近2周內有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血史：出血風險相對增加，但若出血已停止且病情穩(wěn)定，可權衡利弊后考慮溶栓?？诜鼓?，但INR≤1.7或PT≤15秒：需根據具體情況評估抗凝藥物的影響。嚴重心、肝、腎功能不全：可能影響藥物的代謝和耐受性，增加并發(fā)癥的發(fā)生風險。妊娠：溶栓治療對胎兒的影響尚不明確，且妊娠期女性生理狀態(tài)特殊，出血風險相對較高，需謹慎決策。癡呆或其他嚴重神經系統(tǒng)疾病導致無法配合治療和評估：可能影響治療效果的觀察和患者的安全管理。四、靜脈溶栓的監(jiān)測與管理（一）溶栓后24小時內監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，按照上述溶栓過程監(jiān)測要求進行，確保生命體征平穩(wěn)。2.神經系統(tǒng)體征監(jiān)測：每1小時評估1次NIHSS評分，觀察患者神經功能缺損癥狀有無加重或改善，警惕出血轉化、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。3.出血監(jiān)測：密切觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙加重、瞳孔不等大等顱內出血的表現(xiàn)，以及皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便等全身出血的表現(xiàn)。若懷疑出血，立即進行頭顱CT檢查，明確出血情況。4.實驗室檢查：溶栓后24小時內復查血常規(guī)、凝血功能，了解血小板、凝血指標的變化，評估出血風險。（二）并發(fā)癥的識別與處理1.出血轉化：是靜脈溶栓治療最常見的并發(fā)癥，包括癥狀性顱內出血（sICH）和非癥狀性顱內出血。sICH定義為溶栓后24小時內頭顱CT證實顱內出血，且伴有神經功能缺損癥狀加重（NIHSS評分增加≥4分）。一旦懷疑或確診出血轉化，應立即停止溶栓治療（若仍在溶栓過程中），并根據出血量和患者的具體情況采取相應的治療措施，如輸注血小板、凝血因子，必要時進行外科手術清除血腫。2.腦水腫：多發(fā)生在溶栓后24-48小時，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙加重、瞳孔改變等。對于輕度腦水腫，可給予脫水治療（如甘露醇、呋塞米等）；對于重度腦水腫，若藥物治療效果不佳，可能需要進行外科減壓手術。3.過敏反應：少數(shù)患者可能對溶栓藥物（如rt-PA）產生過敏反應，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、呼吸困難、低血壓等。一旦發(fā)生過敏反應，應立即停止溶栓治療，給予抗過敏治療（如腎上腺素、糖皮質激素、抗組胺藥物等），并密切監(jiān)測生命體征。4.再灌注損傷：溶栓后血管再通，可能導致大量氧自由基釋放和鈣離子內流，引起再灌注損傷，表現(xiàn)為神經功能缺損癥狀一過性加重。目前尚無特效治療方法，主要通過維持內環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、給予神經保護藥物等措施進行綜合治療。（三）后續(xù)治療與隨訪1.后續(xù)治療：溶栓24小時后，若頭顱CT未顯示出血，可給予抗血小板聚集治療（如阿司匹林或氯吡格雷），預防血栓再次形成。同時，根據患者的具體情況，給予他汀類藥物調節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊，以及控制血壓、血糖等基礎疾病的治療。2.康復治療：病情穩(wěn)定后，盡早開始康復治療，包括肢體功能康復、言語康復、吞咽功能康復等，促進神經功能恢復，提高患者的生活質量。3.隨訪：患者出院后1個月、3個月、6個月定期門