《危重患者皮膚完整性評(píng)估與護(hù)理》一、引言危重患者由于病情嚴(yán)重、身體機(jī)能下降、長期臥床、各種侵入性操作多等因素，皮膚完整性面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。皮膚作為人體最大的器官，是抵御外界病原體入侵的第一道防線，其完整性一旦遭到破壞，不僅會(huì)引起疼痛、感染等局部問題，還可能引發(fā)全身性感染、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后和康復(fù)。因此，對(duì)危重患者進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的皮膚完整性評(píng)估，并采取科學(xué)、有效的護(hù)理措施，對(duì)于預(yù)防皮膚損傷、促進(jìn)皮膚健康、保障患者安全具有至關(guān)重要的意義。本指南基于國內(nèi)外最新危重患者皮膚護(hù)理相關(guān)研究和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)危重患者皮膚完整性評(píng)估的內(nèi)容、方法、護(hù)理措施及注意事項(xiàng)進(jìn)行系統(tǒng)闡述，旨在為醫(yī)護(hù)人員提供科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)。二、危重患者皮膚完整性評(píng)估（一）評(píng)估時(shí)機(jī)1.入院時(shí)：患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）或接受危重治療時(shí)，立即進(jìn)行全面的皮膚完整性評(píng)估，了解患者皮膚的基礎(chǔ)狀況，為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。2.病情變化時(shí)：當(dāng)患者病情發(fā)生變化，如出現(xiàn)休克、感染、水腫、多器官功能障礙等，可能影響皮膚的血液循環(huán)、營養(yǎng)供應(yīng)和代謝功能，此時(shí)需及時(shí)重新評(píng)估皮膚完整性。3.治療與操作后：進(jìn)行侵入性操作（如氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿等）、使用特殊藥物（如血管活性藥物、高滲性藥物等）或采取特殊治療措施（如機(jī)械通氣、血液透析等）后，評(píng)估皮膚有無因操作或治療引起的損傷。4.定期評(píng)估：對(duì)于長期臥床、皮膚狀況不穩(wěn)定的危重患者，應(yīng)定期（一般每班或每天）進(jìn)行皮膚完整性評(píng)估，動(dòng)態(tài)監(jiān)測皮膚狀況的變化。（二）評(píng)估內(nèi)容1.皮膚外觀顏色：觀察皮膚的顏色是否均勻，有無蒼白、發(fā)紺、潮紅、黃疸、色素沉著等異常表現(xiàn)。蒼白可能提示貧血、休克；發(fā)紺可能與缺氧有關(guān)；潮紅可能是發(fā)熱、炎癥的表現(xiàn)；黃疸與肝膽疾病相關(guān)；色素沉著可能與長期臥床、內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)。溫度：用手觸摸皮膚，感受其溫度是否正常。皮膚溫度過低可能與休克、寒冷環(huán)境、血液循環(huán)不良有關(guān)；皮膚溫度過高可能與感染、炎癥、發(fā)熱等有關(guān)。濕度：觀察皮膚表面是否干燥、濕潤或有出汗。皮膚過于干燥可能導(dǎo)致皮膚皸裂、瘙癢；皮膚過于濕潤可能增加皮膚摩擦力和感染的風(fēng)險(xiǎn)。完整性：檢查皮膚有無破損、潰瘍、水皰、瘀斑、血腫、壓瘡等損傷。注意觀察損傷的部位、大小、深度、有無滲液、周圍皮膚情況等。彈性：用手指按壓皮膚，觀察其恢復(fù)原狀的速度。皮膚彈性差可能與脫水、營養(yǎng)不良、衰老等有關(guān)。

2.皮膚感覺：評(píng)估患者皮膚的感覺功能，包括觸覺、痛覺、溫度覺等。了解患者有無感覺減退、麻木、疼痛等異常感覺，這可能與神經(jīng)損傷、血液循環(huán)障礙、藥物影響等有關(guān)。3.皮膚清潔度：觀察皮膚表面有無污垢、血跡、分泌物等，評(píng)估皮膚的清潔程度。皮膚清潔度差容易滋生細(xì)菌，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。4.皮膚營養(yǎng)狀況：通過觀察皮膚的色澤、彈性、厚度等，以及患者的營養(yǎng)攝入情況、體重變化等，綜合評(píng)估皮膚的營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)不良會(huì)影響皮膚的修復(fù)和再生能力，增加皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（三）評(píng)估方法1.視診：是評(píng)估皮膚完整性最常用的方法，通過直接觀察皮膚的外觀、顏色、有無損傷等，初步了解皮膚的狀況。2.觸診：用手觸摸皮膚，感受其溫度、濕度、彈性、有無腫塊等，進(jìn)一步了解皮膚的情況。3.問診：詢問患者有無皮膚瘙癢、疼痛、感覺異常等不適癥狀，了解患者的皮膚護(hù)理情況和既往皮膚病史。4.量表評(píng)估：可使用一些標(biāo)準(zhǔn)化的皮膚評(píng)估量表，如Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，對(duì)患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。Braden量表包括感覺、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個(gè)維度，總分范圍為6-23分，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高。三、危重患者皮膚完整性護(hù)理措施（一）基礎(chǔ)護(hù)理1.皮膚清潔：定期為患者進(jìn)行皮膚清潔，保持皮膚清潔干燥。根據(jù)患者的病情和皮膚狀況，選擇合適的清潔方法和清潔劑。一般用溫水（32-37℃）和溫和的清潔劑輕輕擦拭皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。清潔時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。對(duì)于大小便失禁的患者，應(yīng)及時(shí)清理排泄物，保持會(huì)陰部和肛周皮膚清潔干燥，可使用皮膚保護(hù)劑（如凡士林、氧化鋅軟膏等）保護(hù)皮膚。2.皮膚保濕：對(duì)于皮膚干燥的患者，可使用保濕劑（如凡士林、尿素霜、維生素E乳膏等）涂抹皮膚，保持皮膚的水分，防止皮膚皸裂。涂抹保濕劑時(shí)要注意均勻涂抹，避免遺漏。3.體位管理：對(duì)于長期臥床的患者，應(yīng)定期翻身、變換體位，避免局部皮膚長期受壓。一般每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)每30分鐘-1小時(shí)翻身1次。翻身時(shí)要避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止損傷皮膚?？墒褂脺p壓床墊、減壓坐墊等減壓設(shè)備，減輕局部皮膚的壓力。4.肢體約束護(hù)理：對(duì)于需要肢體約束的患者，應(yīng)選擇合適的約束帶，約束帶要松緊適宜，避免過緊影響血液循環(huán)，過松導(dǎo)致約束無效。約束部位要墊軟襯墊，保護(hù)皮膚，避免皮膚損傷。同時(shí)，要定時(shí)觀察約束部位的皮膚情況，每1-2小時(shí)松解約束帶1次，活動(dòng)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)。（二）針對(duì)不同皮膚問題的護(hù)理1.壓瘡護(hù)理分期護(hù)理：根據(jù)壓瘡的分期采取不同的護(hù)理措施。對(duì)于Ⅰ期壓瘡（淤血紅潤期），應(yīng)增加翻身次數(shù)，避免局部皮膚繼續(xù)受壓，可使用減壓敷料（如透明貼、水膠體敷料等）保護(hù)皮膚；對(duì)于Ⅱ期壓瘡（炎性浸潤期），要保持創(chuàng)面清潔，可使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，然后涂抹水膠體敷料或泡沫敷料，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；對(duì)于Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡（淺度潰瘍期和深度潰瘍期），要進(jìn)行清創(chuàng)處理，去除壞死組織，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料（如藻酸鹽敷料、銀離子敷料等），促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。營養(yǎng)支持：壓瘡的發(fā)生與患者的營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，因此要為患者提供充足的營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素和礦物質(zhì)。對(duì)于營養(yǎng)不良的患者，可遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑（如蛋白粉、維生素制劑等）。

2.皮膚破損護(hù)理：對(duì)于皮膚破損的患者，要及時(shí)進(jìn)行傷口處理。用生理鹽水清洗傷口，去除傷口表面的污垢和分泌物，然后根據(jù)傷口的大小、深度和污染程度選擇合適的處理方法。對(duì)于小而淺的傷口，可使用碘伏消毒后，涂抹抗生素軟膏，然后用無菌紗布包扎；對(duì)于大而深的傷口，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行清創(chuàng)縫合等處理。3.水皰護(hù)理：對(duì)于小水皰（直徑＜1cm），可讓其自行吸收，避免弄破水皰，可在水皰表面涂抹凡士林或水膠體敷料，保護(hù)水皰；對(duì)于大水皰（直徑≥1cm），應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下，用注射器抽出皰內(nèi)液體，保留水皰表皮，然后用無菌紗布包扎，定期更換敷料，觀察水皰的愈合情況。4.皮膚過敏護(hù)理：對(duì)于皮膚過敏的患者，要立即停止使用可能引起過敏的物質(zhì)（如消毒劑、敷料等），用清水清洗過敏部位，然后遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物治療（如氯雷他定、西替利嗪等）。同時(shí)，可使用爐甘石洗劑等外用藥物緩解瘙癢癥狀，避免患者搔抓皮膚，防止皮膚損傷加重。（三）心理護(hù)理危重患者由于病情嚴(yán)重、身體不適、長期臥床等原因，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，這些情緒可能會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量和身體的免疫力，進(jìn)而影響皮膚的修復(fù)和健康。因此，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)與患者的溝通和交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，緩解患者的不良情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)患者的身心健康。四、危重患者皮膚完整性評(píng)估與護(hù)理的注意事項(xiàng)1.評(píng)估的準(zhǔn)確性和全面性：在進(jìn)行皮膚完整性評(píng)估時(shí)，要仔細(xì)觀察皮膚的各個(gè)方面，包括外觀、顏色、溫度、濕度、完整性、感覺等，確保評(píng)估的準(zhǔn)確性和全面性。同時(shí)，要結(jié)合患者的病情、治療措施、營養(yǎng)狀況等因素進(jìn)行綜合分析，判斷皮膚發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2.護(hù)理措施的有效性和個(gè)性化：根據(jù)患者的皮膚評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的護(hù)理措施，確保護(hù)理措施的有效性。在實(shí)施護(hù)理措施時(shí)，要嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，注意觀察患者的反應(yīng)和皮膚的變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。3.多學(xué)科協(xié)作：危重患者皮膚完整性的評(píng)估與護(hù)理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等。醫(yī)生要根據(jù)患者的病情制定治療方案，護(hù)士要負(fù)責(zé)皮膚評(píng)估和護(hù)理措施的實(shí)施，營養(yǎng)師要為患者提供營養(yǎng)支持，康復(fù)治療師要指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)活動(dòng)，促進(jìn)皮膚的健康。4.持續(xù)監(jiān)測和改進(jìn)：對(duì)危重患者的皮膚完整性要進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚問題的變化和新的皮膚損傷。定期對(duì)皮膚完整性評(píng)估與護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)和分析，不斷改進(jìn)評(píng)估方法和護(hù)理措施，提高皮膚完整性評(píng)估與護(hù)理的質(zhì)量。五、總結(jié)危重患者皮膚完整性的評(píng)估與護(hù)理是危重患者護(hù)理工作的重要組成部分。通過及時(shí)、準(zhǔn)確的皮膚完整性評(píng)估，全面了解患者皮膚的狀況和發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)，采取科學(xué)、有效的