動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺出血處理技術(shù)教程動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為維持性血液透析患者的“生命線”，其功能的完好直接關(guān)系到透析治療的順利進(jìn)行和患者的生活質(zhì)量。穿刺操作是透析治療的起始環(huán)節(jié)，而穿刺點(diǎn)出血?jiǎng)t是臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。若處理不當(dāng)，不僅可能導(dǎo)致患者失血、血腫形成，嚴(yán)重時(shí)甚至可能影響內(nèi)瘺功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。本教程旨在系統(tǒng)闡述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺出血的處理原則、具體流程及預(yù)防措施，為臨床護(hù)理人員提供一套實(shí)用、規(guī)范的操作指引。一、處理原則與準(zhǔn)備處理穿刺出血，應(yīng)遵循“預(yù)防為主，快速響應(yīng)，妥善處理，防治并發(fā)癥”的原則。在進(jìn)行任何穿刺操作前，充分的準(zhǔn)備是確保安全的基礎(chǔ)。（一）環(huán)境準(zhǔn)備確保操作區(qū)域整潔、光線充足，必要時(shí)備有應(yīng)急照明設(shè)備。治療車(chē)或操作臺(tái)上物品擺放有序，方便緊急情況下快速取用。（二）物品準(zhǔn)備除常規(guī)透析穿刺所需物品外，應(yīng)額外準(zhǔn)備：*無(wú)菌手套、無(wú)菌紗布、無(wú)菌棉球*碘伏或其他皮膚消毒劑*不同規(guī)格的無(wú)菌透明敷貼*彈性繃帶或加壓止血帶（注意型號(hào)選擇，避免過(guò)度壓迫）*冰袋或冷敷袋（用于特定情況）*生理鹽水*必要時(shí)準(zhǔn)備額外的穿刺針、導(dǎo)管（以備緊急重新穿刺或處理）（三）人員準(zhǔn)備操作人員需具備熟練的內(nèi)瘺穿刺及止血技能，熟悉內(nèi)瘺的解剖結(jié)構(gòu)及血流特點(diǎn)。操作前應(yīng)評(píng)估患者內(nèi)瘺狀況（如震顫、雜音、血管彈性、有無(wú)動(dòng)脈瘤或狹窄），了解患者有無(wú)出血傾向、抗凝藥物使用情況等。操作時(shí)衣帽整潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作觀念。（四）患者準(zhǔn)備操作前向患者做好解釋?zhuān)嬷浜弦c(diǎn)，消除其緊張情緒。協(xié)助患者取舒適體位，充分暴露內(nèi)瘺側(cè)肢體，并注意保暖。二、常見(jiàn)出血情況及處理流程（一）即刻少量滲血或皮下淤血表現(xiàn)：穿刺針刺入或退出時(shí)，穿刺點(diǎn)有少量血液滲出，或局部迅速出現(xiàn)小范圍皮下青紫、腫脹。處理：1.保持鎮(zhèn)靜：告知患者不必緊張，通常為穿刺過(guò)程中毛細(xì)血管損傷所致。2.輕柔按壓：立即用無(wú)菌干棉球或紗布?jí)K在穿刺點(diǎn)上方或穿刺點(diǎn)處進(jìn)行輕柔、垂直的壓迫，力度以能觸及內(nèi)瘺震顫或聽(tīng)到雜音為宜，避免過(guò)度壓迫導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。3.短暫壓迫：持續(xù)壓迫3-5分鐘后觀察，一般滲血可停止。若形成小血腫，可不予特殊處理，告知患者24小時(shí)后可熱敷促進(jìn)吸收。（二）穿刺點(diǎn)持續(xù)出血表現(xiàn)：穿刺成功后，固定針頭前或固定后，穿刺點(diǎn)持續(xù)有血液緩慢滲出。處理：1.檢查原因：首先檢查穿刺針是否固定牢固，有無(wú)移位；穿刺角度和深度是否合適；患者是否因咳嗽、躁動(dòng)等導(dǎo)致血管內(nèi)壓力瞬間增高。2.調(diào)整壓迫：若為針頭輕微滑動(dòng)，可一手固定針翼，另一手用無(wú)菌棉球準(zhǔn)確壓迫穿刺點(diǎn)，調(diào)整壓迫位置和力度，確保壓迫在血管穿刺點(diǎn)上。3.重新固定：在有效壓迫止血的前提下，檢查并調(diào)整針頭位置，重新妥善固定，確保針頭穩(wěn)固，避免再次移位。4.延長(zhǎng)壓迫：若滲血仍不止，可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，并檢查患者凝血功能。（三）穿刺點(diǎn)活動(dòng)性出血（噴血或快速涌血）表現(xiàn)：血液從穿刺點(diǎn)呈噴射狀或快速涌出，出血量較大。處理：1.立即止血：這是首要任務(wù)！操作者立即用無(wú)菌紗布（或干凈毛巾，緊急時(shí)可先用手）以較大力度直接壓迫出血點(diǎn)及近心端血管，務(wù)必準(zhǔn)確、有力，暫時(shí)阻斷血流。同時(shí)呼叫協(xié)助。2.評(píng)估情況：快速判斷出血原因，是穿刺針脫出、穿透血管壁，還是血管破裂（如動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤穿刺后）。3.妥善處理：*若針頭仍在血管內(nèi)且位置尚可：在持續(xù)有效壓迫出血點(diǎn)的同時(shí)，檢查針頭是否有明顯移位。如確認(rèn)針頭斜面仍在血管內(nèi)，可嘗試調(diào)整針頭角度或深度，觀察出血是否停止，若停止則加強(qiáng)固定。*若針頭已脫出或位置不佳：立即拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布?jí)K在穿刺點(diǎn)處施加足夠壓力進(jìn)行壓迫止血。壓迫點(diǎn)應(yīng)位于皮膚穿刺點(diǎn)下方的血管穿刺點(diǎn)上，而非僅僅壓迫皮膚表面。力度以能止血同時(shí)觸診內(nèi)瘺震顫減弱但不消失為宜。4.延長(zhǎng)壓迫時(shí)間：此類(lèi)出血通常需要較長(zhǎng)時(shí)間壓迫，一般至少10-15分鐘，期間密切觀察出血是否停止。5.抬高患肢：適當(dāng)抬高出血肢體，有助于降低局部靜脈壓力，輔助止血。6.局部冷敷：若出血停止后局部腫脹明顯，可在壓迫點(diǎn)外使用冰袋冷敷（注意避免凍傷皮膚），以收縮血管，減少滲出和血腫形成。7.重新穿刺：待出血完全控制，評(píng)估原穿刺點(diǎn)情況，必要時(shí)在對(duì)側(cè)或其他部位選擇新的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺。（四）拔針后出血表現(xiàn)：透析結(jié)束拔針后，穿刺點(diǎn)經(jīng)常規(guī)壓迫后仍有出血或再次出血。處理：1.檢查壓迫方法：最常見(jiàn)原因是壓迫不當(dāng)。檢查壓迫位置是否準(zhǔn)確（皮膚穿刺點(diǎn)與血管穿刺點(diǎn)是否同時(shí)被壓迫）、力度是否適中（過(guò)輕無(wú)效，過(guò)重影響內(nèi)瘺）、壓迫面積是否足夠。2.規(guī)范壓迫：指導(dǎo)患者或協(xié)助其采用“指壓法”或“紗布卷壓迫法”，確保壓迫在正確位置，施加均勻、持續(xù)的壓力。對(duì)于使用抗凝劑或有出血傾向的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。3.檢查有無(wú)血腫：若壓迫后仍出血，需檢查是否形成皮下血腫，血腫可能導(dǎo)致壓迫無(wú)效。此時(shí)應(yīng)在血腫近端（靠近心臟側(cè)）的正常血管處施加壓力，同時(shí)用另一手輕輕擠壓血腫，將積血盡量從穿刺點(diǎn)擠出，再重新調(diào)整壓迫位置。4.使用彈性繃帶：若常規(guī)壓迫效果不佳，可采用無(wú)菌紗布覆蓋后，使用彈性繃帶進(jìn)行加壓包扎。包扎時(shí)注意松緊適度，以能觸及內(nèi)瘺震顫、患者無(wú)明顯不適為宜，并密切觀察末梢血液循環(huán)及內(nèi)瘺雜音、震顫情況，避免包扎過(guò)緊導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞或肢體缺血。5.及時(shí)報(bào)告：對(duì)于反復(fù)出血或難以控制的出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，檢查患者凝血功能，排除血小板減少、凝血因子異常等情況，并遵醫(yī)囑處理。（五）特殊情況處理：血腫形成表現(xiàn)：穿刺部位迅速出現(xiàn)腫脹、疼痛、皮膚青紫，觸之有波動(dòng)感或硬結(jié)。處理：1.早期處理：血腫形成早期（24小時(shí)內(nèi)），在確認(rèn)出血已停止的前提下，可給予冷敷，每次15-20分鐘，每日數(shù)次，以減少出血和滲出，緩解疼痛。避免在血腫處反復(fù)揉搓。2.后期處理：24小時(shí)后可改為熱敷或理療，促進(jìn)血腫吸收消散。3.觀察與保護(hù)：密切觀察血腫大小變化、內(nèi)瘺雜音震顫情況。避免在血腫及其周?chē)M(jìn)行穿刺，直至血腫完全吸收，血管壁修復(fù)完好。三、處理后觀察與護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：對(duì)于出血量較多或有出血傾向的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征，觀察有無(wú)頭暈、心慌等失血表現(xiàn)。2.內(nèi)瘺功能監(jiān)測(cè)：處理結(jié)束后及后續(xù)一段時(shí)間內(nèi)，需反復(fù)觸診內(nèi)瘺震顫、聽(tīng)診雜音，確保內(nèi)瘺通暢，未因過(guò)度壓迫而閉塞。3.穿刺點(diǎn)觀察：定期檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)再次出血、滲液，周?chē)つw有無(wú)紅腫、熱痛等感染跡象。4.患肢護(hù)理：指導(dǎo)患者保持穿刺側(cè)肢體清潔干燥，避免沾水、受壓、負(fù)重及劇烈活動(dòng)。觀察肢體末梢血液循環(huán)，有無(wú)腫脹、發(fā)涼、麻木等。5.健康教育：向患者解釋出血原因及處理情況，指導(dǎo)其自我觀察內(nèi)瘺情況，如發(fā)現(xiàn)震顫減弱、雜音消失、穿刺點(diǎn)再次出血或肢體腫脹疼痛加劇等，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。四、預(yù)防措施1.提高穿刺技術(shù)：熟練掌握穿刺技巧，力求“一針見(jiàn)血”，避免反復(fù)穿刺。選擇合適的穿刺針型號(hào)，根據(jù)血管條件選擇動(dòng)脈端、靜脈端及穿刺方法（區(qū)域法、繩梯法）。2.合理選擇血管：避免在動(dòng)脈瘤、瘢痕、皮膚破損或感染處穿刺。血管條件差者，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富者操作。3.正確固定針頭：穿刺成功后，務(wù)必妥善固定針頭，防止透析過(guò)程中針頭移位、滑出導(dǎo)致出血。4.規(guī)范拔針與壓迫：透析結(jié)束拔針時(shí)，動(dòng)作輕柔，準(zhǔn)確掌握壓迫點(diǎn)和力度，指導(dǎo)患者正確配合。5.加強(qiáng)巡視觀察：透析過(guò)程中及透析結(jié)束后，加強(qiáng)對(duì)穿刺點(diǎn)的巡視，早期發(fā)現(xiàn)并處理出血傾向。6.關(guān)注患者個(gè)體情況：對(duì)于有出血傾向、血小板減少、正在使用抗凝藥物或溶栓治療的患者，應(yīng)高度警惕，適當(dāng)