中醫(yī)內科學作業(yè)：咳嗽的辨證論治與臨證思考一、概述咳嗽是中醫(yī)內科學中最為常見的病癥之一，系因邪犯肺系，肺失宣降，肺氣上逆所致，以發(fā)出咳聲或伴咳痰為主要臨床表現(xiàn)。其病位在肺，與肝、脾、腎等臟腑功能失調密切相關。正如《素問·咳論》所云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！笨人约仁仟毩⑿缘牟∽C，亦可為多種肺系疾病的伴隨癥狀。歷代醫(yī)家對咳嗽的論述頗豐，從《內經》的系統(tǒng)論述，到金元時期朱丹溪提出“咳嗽治痰為先”，再到明代張景岳將咳嗽分為外感與內傷兩大類，均為后世臨床診療奠定了堅實的理論基礎。正確認識咳嗽的病因病機，掌握其辨證論治規(guī)律，對于提高臨床療效至關重要。二、病因病機咳嗽的病因不外乎外感與內傷兩端。外感咳嗽多因六淫之邪侵襲肺系，內傷咳嗽則由臟腑功能失調，內邪干肺所致。（一）外感六淫風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，均可侵襲人體，其中以風為先導，常兼夾寒、熱、燥等邪氣。肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，易受外邪侵襲。若氣候突變，寒溫失宜，或起居不慎，防護不當，則邪氣從口鼻或皮毛而入，肺衛(wèi)受感，肺氣壅遏不宣，清肅功能失常，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。如風寒襲肺，肺氣失宣，津液不布，凝聚為痰，阻塞氣道，而見咳嗽聲重，痰白清??；風熱犯肺，肺失清肅，熱灼津液，煉液為痰，則見咳嗽頻劇，痰黃黏稠；燥邪傷肺，肺津受損，肺失濡潤，氣機不利，故見干咳少痰，咽干口燥。（二）內傷因素內傷咳嗽總由臟腑功能失調，內邪干肺所引起。1.肺臟自?。悍蜗导膊∵w延不愈，或肺癆等病之后，耗傷肺陰，或肺氣虧虛，肺的宣降功能失常，肅降無權，而上逆作咳。2.脾胃虛弱：飲食不節(jié)，或思慮過度，損傷脾胃，導致脾失健運，水濕內停，聚濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣，肺失宣降而發(fā)咳嗽。此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之理。3.肝火犯肺：情志不遂，肝氣郁結，久郁化火，或暴怒傷肝，肝火循經脈上逆犯肺，肺失清肅，肺氣上逆而致咳嗽。每遇情志波動則咳嗽加重。4.腎氣虛衰：久病及腎，或年老體衰，腎氣虛憊，腎不納氣，肺氣上逆，亦可導致咳嗽?；蚰I陽不足，水飲內停，上凌于肺，肺失宣降而咳?？人缘幕静C為肺氣上逆。病位主要在肺，與肝、脾、腎關系密切。病理性質有虛實之分。外感咳嗽多屬實證，內傷咳嗽多屬本虛標實，或虛實夾雜。實證者，邪氣壅肺，肺失宣降；虛證者，肺臟氣陰虧虛，肅降無權，或他臟累及，肺氣失其宣降之職。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點1.主癥：以咳逆有聲，或伴咽癢咳痰為主要表現(xiàn)。2.兼癥：外感咳嗽多伴有惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、頭痛等表證；內傷咳嗽多伴有胸悶、氣喘、痰多、納差、乏力等臟腑功能失調的癥狀。3.病程與病史：外感咳嗽起病較急，病程較短，常伴表證；內傷咳嗽起病緩慢，病程較長，反復發(fā)作，多無表證。4.輔助檢查：胸部X線檢查、血常規(guī)、痰培養(yǎng)等有助于明確診斷和鑒別診斷。（二）鑒別診斷1.哮病、喘證：三者均可能有咳嗽癥狀。哮病以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為特征；喘證以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征?？人允瞧浼姘Y之一。而咳嗽則以咳逆有聲，咳痰為主要表現(xiàn)，一般無明顯呼吸困難。2.肺癆：肺癆除咳嗽外，尚有咯血、潮熱、盜汗、消瘦等主要特征，結合結核菌素試驗、痰涂片找結核菌等檢查可資鑒別。四、辨證論治咳嗽的辨證，首當區(qū)別外感與內傷。外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒發(fā)熱等表證，屬于邪實，治以祛邪利肺為主。內傷咳嗽，多為久病，起病緩，病程長，常反復發(fā)作，多伴臟腑功能失調的癥狀，多屬本虛標實或虛實夾雜，治以扶正祛邪，調理臟腑為主。（一）外感咳嗽1.風寒襲肺證*主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。*治法：疏風散寒，宣肺止咳。*方藥：三拗湯合止嗽散加減。*三拗湯（麻黃、杏仁、甘草）宣肺散寒；止嗽散（紫菀、百部、白前、桔梗、荊芥、陳皮、甘草）疏風潤肺，止咳化痰。*若咳嗽較甚，加矮地茶、金沸草；若胸悶氣急，加蘇子、萊菔子；若表寒未解，里有郁熱，見咳嗽咽痛，痰黃者，可加石膏、黃芩以清肺熱。2.風熱犯肺證*主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。*治法：疏風清熱，宣肺止咳。*方藥：桑菊飲加減。*桑葉、菊花疏風清熱；杏仁、桔梗、甘草宣肺止咳；連翹清熱解毒；蘆根清熱生津。*若肺熱較盛，咳嗽痰黃稠，加黃芩、知母、瓜蔞皮；若咽痛明顯，加射干、山豆根；若咳嗽氣急，加麻黃、生石膏（即麻杏石甘湯之意）。3.風燥傷肺證*主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。*治法：疏風清肺，潤燥止咳。*方藥：桑杏湯加減（偏于溫燥）。*桑葉、豆豉疏風解表；杏仁、貝母化痰止咳；南沙參、梨皮、梔子清熱潤燥生津。*若屬涼燥證（惡寒重，發(fā)熱輕，頭痛無汗，咽干鼻燥，咳嗽痰少），則宜疏風散寒，潤肺止咳，方用杏蘇散加減（蘇葉、杏仁、前胡、桔梗、枳殼、陳皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、大棗）。（二）內傷咳嗽1.痰濕蘊肺證*主癥：咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。*治法：燥濕化痰，理氣止咳。*方藥：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。*二陳平胃散（半夏、陳皮、茯苓、甘草、蒼術、厚樸）燥濕健脾，化痰止咳；三子養(yǎng)親湯（蘇子、萊菔子、白芥子）降氣化痰。*若寒痰較重，痰白如沫，怯寒背冷，加干姜、細辛；若脾氣虛弱明顯，神疲乏力，加黨參、白術；若痰濁郁而化熱，咳痰黃稠，舌苔黃膩，則需清熱化痰，可改用清金化痰湯。2.痰熱郁肺證*主癥：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。*治法：清熱肅肺，豁痰止咳。*方藥：清金化痰湯加減。*黃芩、梔子、知母清肺瀉火；桑白皮、瓜蔞皮、貝母清熱化痰；麥冬、橘紅、茯苓、桔梗、甘草養(yǎng)陰潤肺，理氣化痰。*若痰熱郁蒸，痰黃如膿或有腥味，加魚腥草、金蕎麥根、薏苡仁、冬瓜仁；若胸滿咳逆，痰涌，便秘，加葶藶子、大黃；若痰熱傷津，口干咽燥，加北沙參、天冬、花粉。3.肝火犯肺證*主癥：咳嗽呈陣發(fā)性，表現(xiàn)為上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛，癥狀可隨情緒波動而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。*治法：清肺瀉肝，順氣降火。*方藥：黛蛤散合黃芩瀉白散加減。*黛蛤散（青黛、海蛤殼）清肝化痰；黃芩瀉白散（黃芩、桑白皮、地骨皮、甘草）清肺瀉火，止咳平喘。*若火旺甚者，加山梔、丹皮；若胸悶氣逆，加葶藶子、瓜蔞；若痰黏難咯，加海浮石、貝母；若脅痛明顯，加郁金、絲瓜絡；若噯氣，加旋覆花、代赭石。4.肺陰虧耗證*主癥：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質紅少苔，脈細數(shù)。*治法：滋陰潤肺，化痰止咳。*方藥：沙參麥冬湯加減。*沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋陰潤肺；桑葉清肺熱；扁豆、甘草益氣健脾。*若咳嗽較甚，加百部、紫菀、款冬花潤肺止咳；若痰中帶血，加丹皮、白茅根、仙鶴草涼血止血；若潮熱盜汗，加地骨皮、銀柴胡、秦艽、鱉甲養(yǎng)陰清熱；若聲音嘶啞，加木蝴蝶、訶子利咽開音。五、臨證要點與體會1.明辨外感內傷，審證求因：臨證時首辨咳嗽之屬外感還是內傷，這是論治的前提。外感咳嗽，治當祛邪，忌用斂澀，以免留邪；內傷咳嗽，治當扶正祛邪，調理臟腑功能，忌用過于溫散，以免耗傷正氣。同時，應細究病因，如外感之風寒、風熱、風燥，內傷之痰濕、痰熱、肝火、陰虛等，明確病因才能有的放矢。2.治咳需分痰飲，治痰兼顧氣機：“痰為咳嗽之標，氣機失調為本”。咳嗽多伴有咳痰，故治療咳嗽常需化痰。根據痰的寒熱燥濕性質不同，選用溫化寒痰、清化熱痰、燥濕化痰、潤燥化痰等法。同時，肺氣上逆是咳嗽的基本病機，故調理肺氣，恢復其宣降功能至關重要。常需配伍宣肺、降氣之品。如外感咳嗽初起，邪氣郁肺，當以宣肺為主；若肺氣上逆較甚，咳喘明顯，則需降氣止咳平喘。3.重視表里傳變與臟腑關聯(lián)：外感咳嗽若失治誤治，邪可入里，由表及里，由實轉虛，或虛實夾雜。如風寒久郁可化熱，風熱或燥熱傷津可致陰虛。內傷咳嗽，肺脾腎功能失調常相互影響，如脾虛生痰，上貯于肺，肺病日久亦可及脾；肝火犯肺，肺病亦可及肝；肺腎金水相生，肺虛日久，金不生水，可致腎虛。臨證時需動態(tài)觀察病情變化，顧及相關臟腑。4.“治肝、治脾、治腎”在咳嗽治療中的應用：《素問·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，提示臨床治療咳嗽不能僅局限于肺，還需聯(lián)系相關臟腑進行論治。如肝火犯肺之咳，當清肝瀉肺；痰濕蘊肺之咳，當健脾燥濕化痰；腎不納氣之咳，當補腎納氣；肺腎陰虛之咳，當滋陰潤肺補腎。5.臨證用藥需靈活，不可執(zhí)方套?。喝缰瓮飧酗L寒咳嗽，若患者素體陰虛，單用辛溫發(fā)散則易傷陰，可在疏風散寒基礎上，稍佐養(yǎng)陰之品，如沙參、玉竹。對于老年或體虛之人患外感咳嗽，亦當扶正祛邪兼顧，不可過用峻猛之品。對于頑固性咳嗽，久咳不已，要注意有無瘀血內阻之象，所謂“久咳必有瘀”，可適當加入活血化瘀之品，如桃仁、紅花、當歸等，往往能收到意想不到的效果。6.顧護脾胃，固護正氣：“脾胃為后天之本，氣血生化之源”。無論外感內傷咳嗽，用藥均需注意顧護脾胃，避免過用苦寒、滋膩之品，以免損傷脾胃，影響運化。對于內傷咳嗽，尤其是痰濕蘊肺者，調理脾胃尤為重要，使脾能運化，則痰濕自除，咳嗽易愈。六、預防與調護咳嗽的預防，首先應注意氣候變化，防寒保暖，避免受涼感冒，尤其在季節(jié)交替之時。其次，應戒煙，避免接觸煙塵及刺激性氣體。飲食宜清淡，忌辛辣肥甘厚味，以免助濕生痰。內傷咳嗽者，應注意調暢情志，避免憂思郁怒，以防肝火犯肺。平素宜適當進行體育鍛煉，增強體質，提高抗病能力。對于咳嗽患者的調護，應注意休息，多飲水，飲食宜清淡易消化。痰多者應鼓勵排痰。對于長期臥床的患者，應協(xié)助翻身拍背