2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核題與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2025年版《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，關(guān)于首診負(fù)責(zé)制度的表述，正確的是：A.首診醫(yī)師僅需對本科疾病負(fù)責(zé)，非本科疾病可直接轉(zhuǎn)診B.患者因病情需要轉(zhuǎn)科時(shí)，首診醫(yī)師無需參與后續(xù)診療C.急危重癥患者需轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)評估病情并聯(lián)系接收醫(yī)院，確保途中安全D.門診首診醫(yī)師可僅記錄患者主訴，無需進(jìn)行必要的檢查和處理答案：C解析：首診負(fù)責(zé)制要求首診醫(yī)師對患者全程負(fù)責(zé)，急危重癥患者轉(zhuǎn)院需評估病情并保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全（《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》2025年修訂版第三條）。2.三級查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房的要求，正確的是：A.每周至少查房1次B.每次查房需重點(diǎn)檢查新入院、急危重癥、疑難病例C.查房記錄由住院醫(yī)師書寫，無需上級醫(yī)師審核D.查房頻率可根據(jù)科室workload自行調(diào)整，無需備案答案：B解析：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房2次，需重點(diǎn)關(guān)注新入院、急危重癥等患者，查房記錄需上級醫(yī)師審核（《三級查房制度實(shí)施細(xì)則》2025年版第五條）。3.關(guān)于疑難病例討論制度，下列哪項(xiàng)不符合要求？A.討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持B.討論范圍包括入院72小時(shí)未明確診斷的病例C.討論記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成，僅需記錄結(jié)論D.涉及多學(xué)科的疑難病例應(yīng)邀請相關(guān)科室會診答案：C解析：疑難病例討論記錄需詳細(xì)記錄討論過程、各專家意見及最終結(jié)論，完成時(shí)限為討論結(jié)束后24小時(shí)（《疑難病例討論制度》2025年修訂版第四條）。4.手術(shù)安全核查應(yīng)在何時(shí)進(jìn)行？A.麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前B.僅在手術(shù)開始前核對患者信息C.由手術(shù)護(hù)士單獨(dú)完成核查D.核查內(nèi)容僅包括患者姓名、性別、年齡答案：A解析：手術(shù)安全核查需在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三次核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士三方共同參與，內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)部位、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等（《手術(shù)安全核查制度》2025年版第三條）。5.關(guān)于危急值報(bào)告制度，正確的流程是：A.檢驗(yàn)科室發(fā)現(xiàn)危急值后，電話通知臨床科室護(hù)士站，無需記錄B.臨床科室接獲危急值后，1小時(shí)內(nèi)處理并記錄C.危急值報(bào)告需記錄報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、接收人及處理措施D.門急診患者危急值可僅通知患者本人，無需跟蹤答案：C解析：危急值報(bào)告需形成閉環(huán)記錄，包括報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、接收人、處理措施及處理時(shí)間（《危急值報(bào)告制度》2025年修訂版第五條）。6.入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：入院記錄需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（《病歷書寫基本規(guī)范》2025年版第十條）。7.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)答案：D解析：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間（《病歷書寫基本規(guī)范》2025年版第二十二條）。8.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C解析：死亡病例討論需在患者死亡后1周（7日）內(nèi)完成（《死亡病例討論制度》2025年版第四條）。9.電子病歷系統(tǒng)中，修改已完成的病歷需滿足：A.直接覆蓋原內(nèi)容，無需保留痕跡B.經(jīng)上級醫(yī)師授權(quán)后修改，保留修改時(shí)間、修改人信息C.僅住院醫(yī)師可修改，主治醫(yī)師以上不可修改D.修改后無需再次簽名答案：B解析：電子病歷修改需保留原內(nèi)容，記錄修改時(shí)間、修改人及修改原因，修改權(quán)限需分級管理（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》2025年版第十六條）。10.關(guān)于術(shù)前討論，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（POMRAS）需在術(shù)前討論中完成B.四級手術(shù)需科室討論，必要時(shí)請?jiān)和鈱＜褻.術(shù)前討論記錄由住院醫(yī)師書寫，無需上級醫(yī)師審核D.討論內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)指征、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及應(yīng)急預(yù)案答案：C解析：術(shù)前討論記錄需由主持討論的上級醫(yī)師審核并簽名（《術(shù)前討論制度》2025年版第五條）。11.分級護(hù)理制度中，一級護(hù)理患者的巡視頻率為：A.每15-30分鐘一次B.每1小時(shí)一次C.每2小時(shí)一次D.每4小時(shí)一次答案：A解析：一級護(hù)理患者需每15-30分鐘巡視一次，觀察病情變化（《分級護(hù)理制度》2025年修訂版第三條）。12.值班和交接班制度中，下列哪項(xiàng)不符合要求？A.值班醫(yī)師需提前30分鐘到崗，完成交接班B.急危重癥患者交接班時(shí)，需床頭交接C.交接班記錄僅需記錄患者姓名、診斷，無需病情變化D.值班期間接收新患者，需完成首次病程記錄答案：C解析：交接班記錄需詳細(xì)記錄患者病情、診療措施及注意事項(xiàng)（《值班和交接班制度》2025年版第四條）。13.病歷中“主訴”的書寫要求是：A.簡明扼要，用診斷術(shù)語B.記錄患者感受最痛苦的癥狀或體征+持續(xù)時(shí)間C.可包含醫(yī)生判斷性語言D.超過20字答案：B解析：主訴需用患者原話或通俗語言描述主要癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間，一般不超過20字（《病歷書寫基本規(guī)范》2025年版第八條）。14.關(guān)于會診制度，正確的是：A.普通會診需在24小時(shí)內(nèi)完成B.急會診需10分鐘內(nèi)到達(dá)C.會診醫(yī)師可僅口頭建議，無需書面記錄D.多學(xué)科會診（MDT）由住院醫(yī)師發(fā)起答案：B解析：急會診需10分鐘內(nèi)到達(dá)，普通會診24小時(shí)內(nèi)完成，會診記錄需書面簽署（《會診制度》2025年修訂版第三條）。15.手術(shù)記錄應(yīng)由誰在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.第一助手，6小時(shí)B.手術(shù)醫(yī)師，24小時(shí)C.麻醉醫(yī)師，12小時(shí)D.住院醫(yī)師，48小時(shí)答案：B解析：手術(shù)記錄由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫并簽名（《病歷書寫基本規(guī)范》2025年版第二十五條）。16.關(guān)于臨床用血管理，錯(cuò)誤的是：A.輸血前需核對患者姓名、血型、血袋信息B.自體輸血無需評估患者適應(yīng)癥C.輸血反應(yīng)需立即停止輸血，報(bào)告醫(yī)師并記錄D.輸血記錄需包括輸血時(shí)間、血型、血量及反應(yīng)答案：B解析：自體輸血需嚴(yán)格評估適應(yīng)癥，確?；颊甙踩ā杜R床用血管理辦法》2025年修訂版第七條）。17.病歷中“現(xiàn)病史”不包括：A.發(fā)病誘因B.既往手術(shù)史C.診療經(jīng)過D.伴隨癥狀答案：B解析：既往手術(shù)史屬于“既往史”，現(xiàn)病史需記錄本次疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療過程（《病歷書寫基本規(guī)范》2025年版第九條）。18.關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告，正確的是：A.一般事件需在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)B.重大事件需立即口頭報(bào)告，2小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告C.僅需向醫(yī)務(wù)部門報(bào)告，無需向患者告知D.報(bào)告內(nèi)容僅包括事件結(jié)果，無需過程答案：B解析：重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件需立即口頭報(bào)告，2小時(shí)內(nèi)提交書面報(bào)告（《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度》2025年版第五條）。19.電子病歷的歸檔時(shí)間為：A.患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)B.患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)C.患者出院后14個(gè)工作日內(nèi)D.患者出院后30個(gè)工作日內(nèi)答案：A解析：電子病歷需在患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》2025年版第二十條）。20.關(guān)于抗菌藥物分級管理，錯(cuò)誤的是：A.非限制使用級抗菌藥物可由住院醫(yī)師開具B.限制使用級需主治醫(yī)師以上職稱開具C.特殊使用級需會診后由高級職稱醫(yī)師開具D.緊急情況下可越級使用，無需補(bǔ)辦手續(xù)答案：D解析：緊急情況下越級使用抗菌藥物需在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級使用手續(xù)（《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2025年修訂版第九條）。二、填空題（每題2分，共10題）1.首診負(fù)責(zé)制度要求，對非本科室疾病但病情緊急的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先（），再協(xié)助轉(zhuǎn)診。答案：實(shí)施必要的緊急救治2.三級查房中，主治醫(yī)師查房頻率為（）至少1次。答案：每日3.疑難病例討論的范圍包括入院（）小時(shí)未明確診斷、治療效果不佳或病情危重的病例。答案：724.手術(shù)安全核查的“三方”是指手術(shù)醫(yī)師、（）和手術(shù)室護(hù)士。答案：麻醉醫(yī)師5.危急值報(bào)告需形成閉環(huán)，記錄內(nèi)容包括報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、接收人、（）及處理時(shí)間。答案：處理措施6.入院記錄中“現(xiàn)病史”需記錄起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、（）、伴隨癥狀、診治經(jīng)過及一般情況。答案：病情發(fā)展與演變7.死亡病例討論由（）或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持。答案：科主任8.電子病歷修改需保留原內(nèi)容，記錄（）、修改人及修改原因。答案：修改時(shí)間9.分級護(hù)理中，二級護(hù)理患者的巡視頻率為每（）小時(shí)一次。答案：210.病歷保存年限中，門（急）診病歷自最后一次就診之日起保存不少于（）年。答案：15三、簡答題（每題5分，共6題）1.簡述多學(xué)科會診（MDT）的指征。答案：①診斷不明確或治療效果不佳的疑難病例；②涉及多器官、多系統(tǒng)的復(fù)雜疾??；③需制定個(gè)性化治療方案的腫瘤、重癥等病例；④患者或家屬要求多學(xué)科參與的特殊情況；⑤醫(yī)院規(guī)定的其他需要MDT的情形。2.列舉手術(shù)安全核查的主要內(nèi)容（至少5項(xiàng)）。答案：①患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）；②手術(shù)部位及標(biāo)識；③手術(shù)方式；④麻醉方式及風(fēng)險(xiǎn)評估；⑤手術(shù)器械、耗材準(zhǔn)備；⑥患者過敏史及術(shù)前用藥；⑦術(shù)中需要的特殊準(zhǔn)備（如影像學(xué)資料、血制品）。3.簡述病歷書寫的基本要求（至少5項(xiàng)）。答案：①客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；②使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫（電子病歷需符合規(guī)范）；③內(nèi)容表述準(zhǔn)確，避免模糊用語；④各項(xiàng)記錄需由相應(yīng)資格人員簽名；⑤修改時(shí)需劃線注明，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名；⑥電子病歷需進(jìn)行身份認(rèn)證，確保記錄者身份可追溯。4.說明危急值報(bào)告的“閉環(huán)管理”流程。答案：①檢查/檢驗(yàn)科室發(fā)現(xiàn)危急值→②立即電話通知臨床科室，記錄通知時(shí)間、接聽人；③臨床科室接獲后，核對患者信息并確認(rèn)；④經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師立即評估病情，采取處理措施；⑤記錄處理時(shí)間、措施及效果；⑥檢查/檢驗(yàn)科室跟蹤臨床處理反饋，必要時(shí)復(fù)核結(jié)果；⑦全部過程在病歷中留痕，電子系統(tǒng)自動(dòng)記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)。5.簡述死亡病例討論的主要內(nèi)容。答案：①患者入院時(shí)情況、診療經(jīng)過及死亡原因分析；②診斷、治療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)；③相關(guān)檢查（如病理、檢驗(yàn)、影像）結(jié)果的回顧與評價(jià)；④對診療行為的規(guī)范性、及時(shí)性、有效性的評估；⑤改進(jìn)措施（如優(yōu)化診療流程、加強(qiáng)病情觀察等）；⑥涉及醫(yī)療糾紛的病例需分析醫(yī)患溝通情況及不足。6.列舉電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別（至少4項(xiàng)）。答案：①存儲方式：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，紙質(zhì)病歷為紙質(zhì)載體；②修改規(guī)則：電子病歷需保留修改痕跡（時(shí)間、修改人、原因），紙質(zhì)病歷僅允許劃線修改；③簽名方式：電子病歷需使用數(shù)字簽名或授權(quán)登錄，紙質(zhì)病歷為手寫簽名；④歸檔時(shí)限：電子病歷出院后3個(gè)工作日歸檔，紙質(zhì)病歷一般為出院后7個(gè)工作日；⑤共享性：電子病歷可跨科室、醫(yī)院實(shí)時(shí)共享，紙質(zhì)病歷需物理傳遞；⑥備份要求：電子病歷需定期備份防丟失，紙質(zhì)病歷依賴物理保管。四、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”就診于某醫(yī)院急診科。首診醫(yī)師王某檢查后考慮“急性冠脈綜合征”，但因本科室無心血管介入條件，未進(jìn)行心電圖、心肌酶等檢查，直接建議患者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)心跳驟停，經(jīng)搶救后遺留腦損傷。問題：分析首診醫(yī)師王某的行為違反了哪些核心制度？應(yīng)如何正確處理？答案：違反制度：①首診負(fù)責(zé)制度：首診醫(yī)師未對急危重癥患者實(shí)施必要的緊急救治（如心電圖、心肌酶檢查、初步抗凝治療），直接推諉患者；②急危重癥患者搶救制度：未在轉(zhuǎn)運(yùn)前評估病情并采取必要的穩(wěn)定措施。正確處理：①立即進(jìn)行心電圖、心肌酶等檢查，明確診斷；②給予抗血小板、抗凝、鎮(zhèn)痛等緊急治療；③評估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，若需轉(zhuǎn)院，應(yīng)聯(lián)系上級醫(yī)院并派醫(yī)護(hù)人員陪同，攜帶急救設(shè)備（如除顫儀、急救藥品）；④轉(zhuǎn)運(yùn)前向患者家屬說明病情及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書；⑤完成首診記錄，記錄診療過程及轉(zhuǎn)運(yùn)原因。案例2：患者李某，女，42歲，因“子宮肌瘤”入住婦科，擬行腹腔鏡下子宮切除術(shù)。術(shù)前1日，管床醫(yī)師未組織術(shù)前討論，僅口頭告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)當(dāng)日，麻醉實(shí)施前僅核對患者姓名、性別，未核查手術(shù)部位；術(shù)后3小時(shí)，患者訴腹脹，醫(yī)師未及時(shí)查看，6小時(shí)后發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，二次手術(shù)止血。術(shù)后病歷中，手術(shù)記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，無手術(shù)者簽名；上級醫(yī)師查房記錄僅有“病情穩(wěn)定”四字，無具體分析。問題：指出該案例中違反醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范的具體環(huán)節(jié)。答案：違