120院前急救病歷一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]家庭住址：[詳細(xì)住址]此次急救呼叫時(shí)間：[具體時(shí)間，精確到分鐘]到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間：[具體時(shí)間，精確到分鐘]離開現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間：[具體時(shí)間，精確到分鐘]送達(dá)醫(yī)院時(shí)間：[具體時(shí)間，精確到分鐘]二、主訴患者家屬代訴（或患者自述）于[發(fā)病大概時(shí)間]出現(xiàn)[主要癥狀]，如“突發(fā)胸痛2小時(shí)”“意識(shí)喪失伴肢體抽搐10分鐘”等。詳細(xì)記錄主訴內(nèi)容，力求簡(jiǎn)潔明了且能準(zhǔn)確反映患者此次發(fā)病的主要痛苦和持續(xù)時(shí)間。三、現(xiàn)病史詳細(xì)詢問并記錄患者此次發(fā)病的全過程。從發(fā)病的誘因開始，比如是否有情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、飲食不當(dāng)?shù)惹闆r。描述癥狀的起始特點(diǎn)，例如胸痛是突然發(fā)作還是逐漸加重，疼痛的具體部位（如心前區(qū)、胸骨后等）、性質(zhì)（壓榨性、刺痛、悶痛等）、程度（可采用患者自己的描述，如“難以忍受”“輕微疼痛”等）。記錄癥狀的發(fā)展和變化情況，是否有緩解或加重的因素。例如，患者胸痛在含服硝酸甘油后是否有所緩解，緩解的程度如何。同時(shí)，了解患者在發(fā)病后是否采取了其他措施，如自行服藥、休息等，以及這些措施的效果。還需詢問患者既往是否有類似發(fā)作史，若有，詳細(xì)記錄每次發(fā)作的情況、治療經(jīng)過及預(yù)后。四、既往史全面了解患者過去的健康狀況，包括是否患有慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。記錄這些疾病的診斷時(shí)間、治療情況（如用藥名稱、劑量、治療效果等）以及目前的控制狀態(tài)。詢問患者是否有手術(shù)、外傷史，包括手術(shù)的時(shí)間、名稱、術(shù)后恢復(fù)情況等。了解患者是否有輸血史，輸血的原因、時(shí)間、輸血量等。此外，還需詢問患者是否有藥物過敏史，明確過敏的藥物名稱及過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。五、個(gè)人史了解患者的生活習(xí)慣，如吸煙史，記錄吸煙的起始年齡、每日吸煙量、吸煙年限等；飲酒史，包括飲酒的頻率、每次飲酒量、飲酒的種類等。詢問患者的職業(yè)暴露情況，是否長(zhǎng)期接觸有害物質(zhì)，如化學(xué)毒物、粉塵等。了解患者的飲食情況，是否有特殊的飲食習(xí)慣，如高鹽、高脂飲食等。詢問患者的婚姻狀況、生育情況等。六、家族史詢問患者家族中是否有類似疾病的遺傳傾向，如家族性高血壓、糖尿病、遺傳性心臟病等。了解患者直系親屬（父母、兄弟姐妹等）的健康狀況，是否患有重大疾病及死亡原因。七、體格檢查（一）一般情況觀察患者的神志狀態(tài)，如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等。評(píng)估患者的精神狀態(tài)，是否有煩躁不安、淡漠等表現(xiàn)。檢查患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。體溫測(cè)量可采用腋下、口腔或直腸測(cè)量法，記錄測(cè)量結(jié)果及測(cè)量方式。脈搏檢查應(yīng)注意其頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱等，可通過觸診橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等部位獲取。呼吸檢查要觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度，是否有呼吸困難的表現(xiàn)，如三凹征、喘息等。血壓測(cè)量應(yīng)使用合適的血壓計(jì)，記錄收縮壓和舒張壓的值。（二）頭頸部檢查患者的頭顱是否有外傷、畸形等情況。觀察患者的瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射是否正常。檢查患者的眼球運(yùn)動(dòng)是否靈活，有無(wú)眼球震顫等。觀察患者的面部表情，是否有面癱的表現(xiàn)。檢查患者的口腔黏膜是否完整，有無(wú)潰瘍、出血等情況，牙齒是否整齊，有無(wú)齲齒等。檢查患者的頸部是否對(duì)稱，有無(wú)頸靜脈怒張、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)等。觸診甲狀腺是否腫大，有無(wú)結(jié)節(jié)等。（三）胸部視診患者的胸廓外形是否正常，有無(wú)畸形、隆起或凹陷等。觀察患者的呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)矛盾呼吸等。觸診胸部，檢查有無(wú)壓痛、皮下氣腫等情況。叩診肺部，了解肺部的叩診音變化，判斷是否有實(shí)變、氣胸等情況。聽診肺部呼吸音，注意呼吸音的強(qiáng)弱、是否有啰音等。聽診心臟，注意心率、心律、心音的強(qiáng)弱，有無(wú)雜音等。（四）腹部視診患者的腹部外形是否平坦，有無(wú)膨隆或凹陷等。觀察患者的腹壁靜脈是否曲張，有無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波等。觸診腹部，檢查有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張等情況，注意肝脾是否腫大，有無(wú)包塊等。叩診腹部，了解腹部的叩診音變化，判斷是否有腹水等情況。聽診腸鳴音，注意腸鳴音的頻率、音調(diào)等。（五）四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查患者的四肢是否對(duì)稱，有無(wú)畸形、腫脹等情況。觀察患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)是否正常，有無(wú)疼痛、活動(dòng)受限等表現(xiàn)。觸診四肢的肌肉張力是否正常，有無(wú)萎縮等情況。檢查患者的神經(jīng)系統(tǒng)，包括生理反射（如膝反射、跟腱反射等）和病理反射（如巴賓斯基征等）是否正常。評(píng)估患者的肌力和肌張力，判斷是否有神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。八、輔助檢查（一）心電圖檢查在現(xiàn)場(chǎng)盡快為患者進(jìn)行心電圖檢查，記錄心電圖的圖形。分析心電圖的各項(xiàng)參數(shù)，如心率、心律、P波、QRS波群、ST段、T波等是否正常。判斷是否有心肌缺血、心律失常等情況，如ST段抬高、壓低，T波倒置，室性早搏、房顫等。（二）快速血糖檢測(cè)使用血糖儀為患者檢測(cè)血糖，記錄血糖值。了解患者是否存在低血糖或高血糖的情況，對(duì)于糖尿病患者尤為重要。（三）其他檢查根據(jù)患者的具體情況，可能還會(huì)進(jìn)行其他檢查，如血氧飽和度監(jiān)測(cè)，記錄患者的血氧飽和度值，判斷患者是否存在缺氧情況。對(duì)于懷疑有外傷的患者，可能會(huì)進(jìn)行簡(jiǎn)單的X線檢查等，記錄檢查結(jié)果。九、初步診斷根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，綜合分析后做出初步診斷。診斷應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，盡量明確疾病的名稱和類型。例如，“急性心肌梗死”“腦出血”“低血糖昏迷”等。如果一時(shí)難以明確診斷，可列出可能的診斷方向，如“胸痛原因待查：冠心病？胸膜炎？”十、急救措施（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1.一般處理讓患者采取合適的體位，如對(duì)于胸痛患者可讓其半臥位或平臥位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。保持患者呼吸道通暢，清除口腔、鼻腔內(nèi)的異物和分泌物，如有必要，可使用口咽通氣管或氣管插管等措施。給予患者吸氧，根據(jù)患者的病情調(diào)整吸氧的流量和方式，如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧等。建立靜脈通道，選擇合適的靜脈血管，如上肢的肘正中靜脈、貴要靜脈等，使用合適的穿刺針進(jìn)行穿刺，確保靜脈通道通暢，以便及時(shí)給予藥物治療。2.藥物治療根據(jù)患者的初步診斷，及時(shí)給予相應(yīng)的藥物治療。例如，對(duì)于急性心肌梗死患者，可給予硝酸甘油舌下含服，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解胸痛癥狀；給予阿司匹林嚼服，以抗血小板聚集。對(duì)于心律失?；颊撸筛鶕?jù)心律失常的類型給予相應(yīng)的抗心律失常藥物，如胺碘酮、利多卡因等。在使用藥物時(shí)，要嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證、劑量和用法，密切觀察患者的藥物反應(yīng)。記錄使用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和給藥途徑等。3.心肺復(fù)蘇如果患者出現(xiàn)心跳呼吸驟停，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。按照心肺復(fù)蘇的操作流程，進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸。胸外按壓的部位為兩乳頭連線中點(diǎn)，按壓頻率至少100次/分鐘，按壓深度至少5厘米。人工呼吸與胸外按壓的比例為2:30。在心肺復(fù)蘇過程中，可使用除顫儀進(jìn)行電除顫，根據(jù)患者的心電圖表現(xiàn)選擇合適的除顫能量。同時(shí)，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征和心電圖變化，評(píng)估心肺復(fù)蘇的效果。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的途中，要繼續(xù)密切觀察患者的病情變化，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等。根據(jù)患者的病情調(diào)整治療措施，如調(diào)整藥物的滴速等。保持患者的體位穩(wěn)定，避免顛簸和晃動(dòng)，防止病情加重。與醫(yī)院急診科保持聯(lián)系，提前告知患者的病情和初步診斷，以便醫(yī)院做好接收患者的準(zhǔn)備。十一、病情告知在急救過程中，及時(shí)向患者家屬或陪同人員告知患者的病情、初步診斷、急救措施和預(yù)后情況等。告知內(nèi)容要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，讓家屬了解患者的病情嚴(yán)重程度和可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。聽取家屬的意見和訴求，解答家屬的疑問，取得家屬的理解和配合。記錄病情告知的時(shí)間、告知的內(nèi)容和家屬的反應(yīng)等。十二、轉(zhuǎn)運(yùn)情況記錄患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，如救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)。描述轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者的病情變化情況，是否出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀加重等。記錄轉(zhuǎn)運(yùn)過程中采取的急救措施及效果。十三、到達(dá)醫(yī)院情況記錄到達(dá)醫(yī)院的具體科室，如急診科、心內(nèi)科等。向醫(yī)院接診醫(yī)生詳細(xì)交接患者的病情，包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、初步診斷、急救措施及效果等。記錄醫(yī)院接診醫(yī)生的反饋意見和進(jìn)一