胃脘痛（消化性潰瘍）診療規(guī)范1消化性潰瘍的概念及主要發(fā)病機(jī)制1.1概念消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎癥與壞死性病變，病變深達(dá)黏膜肌層，常發(fā)生于與胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜，其中以胃、十二指腸最常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病程遷延，上腹痛具有周期性、節(jié)律性等特點(diǎn)，伴反酸、噯氣、上腹部有局限性壓痛，可有神經(jīng)功能癥候群。屬于中醫(yī)“胃脘痛”“嘈雜”范疇。1.2流行病學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，在我國(guó)接受胃鏡檢查的患者中，消化性潰瘍的檢出率約為10.3%～32.6%。其中胃潰瘍25.2%,十二指腸潰瘍70.7%,吻合口潰瘍0.6%,復(fù)合潰瘍3.5%,十二指腸潰瘍∶胃潰瘍=2.81∶1。消化性潰瘍的自然復(fù)發(fā)率較高，但經(jīng)Hp根治成功后，復(fù)發(fā)率可降為3%～7%;如Hp根治失敗，則潰瘍的復(fù)發(fā)率依然很高。1.3發(fā)病機(jī)制本病的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。1910年Schwartz提出“無(wú)酸，無(wú)潰瘍”，這是對(duì)消化性潰瘍病因認(rèn)識(shí)的起點(diǎn)，也是消化性潰瘍治療的理論基礎(chǔ)之一。1983Marshall和Warren從人體胃黏膜活檢標(biāo)本中找到幽門(mén)螺桿菌（helicobacterpylori,Hp）,對(duì)消化性潰瘍病因產(chǎn)生了新的認(rèn)識(shí)。胃腸黏膜防御作用的削弱以及藥物、神經(jīng)等因素與消化性潰瘍發(fā)病也有密切關(guān)系。研究表明，消化性潰瘍的發(fā)生與胃酸、胃蛋白酶、幽門(mén)螺桿菌、非甾體抗炎藥等損害因子和黏液－碳酸氫鹽屏障、黏膜血流、前列腺素、細(xì)胞更新、上皮生長(zhǎng)因子等黏膜防御機(jī)制之間的相互作用有關(guān)。消化性潰瘍的發(fā)生是一種或多種有害因素對(duì)黏膜的破壞超過(guò)黏膜抵御損傷和自身修復(fù)能力所產(chǎn)生的綜合結(jié)果。1.4中醫(yī)病因病機(jī)本病病因可概括為調(diào)攝不當(dāng)，六淫傷中；飲食不節(jié)，食滯傷胃；憂(yōu)思惱怒、肝氣犯胃；脾胃虛弱、饑飽失常等。以上因素使脾失健運(yùn)，胃受納腐熟水谷功能失常，胃失和降，不通而痛。由于胃與脾以膜相連，互為表里，共主升降；脾與肝是木土乘克關(guān)系，肝主疏泄有調(diào)暢脾胃氣機(jī)功能，所以胃病可以影響脾、肝兩臟，脾、肝兩臟有病也可影響及胃，出現(xiàn)脾胃、肝胃、脾胃肝同病。因此，本病病位在胃，主要涉及肝、脾二臟。2診斷2.1臨床表現(xiàn)本病患者臨床表現(xiàn)不一，多數(shù)表現(xiàn)為中上腹反復(fù)發(fā)作性節(jié)律性疼痛，少數(shù)患者無(wú)癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生作為首發(fā)癥狀。十二指腸球部潰瘍的疼痛多位于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處，多發(fā)于兩餐之間空腹時(shí)，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解。一部分患者尤其是在睡前曾進(jìn)餐者，可發(fā)生半夜疼痛，疼痛的周期性較為明顯，以秋末至春初較寒冷的季節(jié)更為常見(jiàn)。胃潰瘍疼痛多位于中上腹部偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處，發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1～2小時(shí)后逐漸緩解，直至下一餐進(jìn)食后再重復(fù)出現(xiàn)上述規(guī)律。2.2相關(guān)檢查內(nèi)鏡檢查是確診消化性潰瘍的主要方法，在內(nèi)鏡直視下可確定潰瘍的部位、大小、形態(tài)與數(shù)目，結(jié)合活檢病理結(jié)果，可確定潰瘍的性質(zhì)及分期。對(duì)消化性潰瘍應(yīng)進(jìn)行Hp感染檢測(cè)。檢測(cè)方法分為侵入性和非侵入性?xún)纱箢?lèi)，前者需在內(nèi)鏡下取胃黏膜活檢，非侵入性檢查為首選方法，主要有13C或14C標(biāo)記的尿素呼吸試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)和糞便Hp抗原檢測(cè)。對(duì)于不能接受內(nèi)鏡檢查的患者可考慮進(jìn)行X線(xiàn)鋇餐檢查，鋇劑填充潰瘍的凹陷部分所造成的龕影是診斷潰瘍的直接征象。胃液分析主要用于胃泌素瘤的輔助診斷，對(duì)消化性潰瘍的診斷僅作參考。2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)初步診斷：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛伴反酸者。基本診斷：伴有上消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥者。確定診斷：胃鏡發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍病灶（尿素酶實(shí)驗(yàn)或13C或14C標(biāo)記的尿素呼吸試驗(yàn)等檢查Hp）,或上消化道氣鋇雙重造影檢查見(jiàn)胃或十二指腸有龕影或球部變形者。良性潰瘍內(nèi)鏡下分三期六段：活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和瘢痕期（S1、S2）。A1期：潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲血或血痂，周?chē)奔t，充血水腫明顯；A2期：潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無(wú)出血，周?chē)溲[減輕。一些十二指腸潰瘍表現(xiàn)為多個(gè)散在、淺表潰瘍，斑點(diǎn)狀或小片狀，內(nèi)鏡下酷似白霜覆蓋在充血、水腫黏膜上，稱(chēng)為“霜斑樣潰瘍”，可能是潰瘍處于A期進(jìn)展過(guò)程或愈合中的一種表現(xiàn)。H1期：潰瘍處于愈合中，其周?chē)溲?、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴有新生毛細(xì)血管；H2期：潰瘍繼續(xù)變淺、變小，周?chē)つぐ欞畔驖兗?。S1期：潰瘍白苔消失，呈現(xiàn)紅色新生黏膜，稱(chēng)紅色瘢痕期；S2期：潰瘍的新生黏膜由紅色轉(zhuǎn)為白色，有時(shí)不易與周?chē)つ^(qū)別，稱(chēng)白色瘢痕期。2.4中醫(yī)病名消化性潰瘍屬“胃痛”“嘈雜”范疇。以胃脘部疼痛為主癥，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛及喜按、拒按之不同。可伴有脘腹脹滿(mǎn)、噯腐吞酸、反酸嘈雜、惡心嘔吐或便溏、神疲乏力等癥狀。2.5證候分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)2.5.1肝胃不和證主癥：胃脘脹痛，遇情志不遂加重；脈弦。次癥：嘈雜；噯氣頻繁；反酸；舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或薄黃。脾胃虛弱（寒）證主癥：胃脘隱痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛減；舌淡胖、邊有齒痕，舌苔薄白。次癥：畏寒肢冷；倦怠乏力；泛吐清水；納呆食少；便溏腹瀉；脈沉細(xì)或遲。脾胃濕熱證主癥：胃脘灼熱疼痛；口干口苦；苔黃厚膩。次癥：身重困倦；惡心嘔吐；食少納呆；脈滑。胃陰不足證主癥：胃脘隱痛或灼痛；舌紅少苔。次癥：饑不欲食；納呆干嘔；口干；大便干燥；脈細(xì)。胃絡(luò)瘀阻證主癥：胃脘脹痛或刺痛，痛處不移；舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀。次癥：夜間痛甚；口干不欲飲；可見(jiàn)嘔血或黑便。上述證候確定：主癥必備，加次癥2項(xiàng)以上即可診斷。3治療3.1辨證治療肝胃不和證。治法：疏肝理氣，和胃止痛。主方：柴胡疏肝散（《景岳全書(shū)》）加減。藥物：柴胡、香附、川芎、陳皮、枳殼、白芍、炙甘草、木香、麥芽。脾胃濕熱證。治法：清利濕熱，和胃止痛。主方：連樸飲（《霍亂論》）加減。藥物：黃連、厚樸、石菖蒲、半夏、淡豆豉、梔子、蘆根、茯苓、薏苡仁。胃陰不足證。治法：養(yǎng)陰益胃。主方：益胃湯（《溫病條辨》）加減。藥物：生地黃、沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、佛手、白芍、炙甘草、百合、玉竹。脾胃虛弱（寒）證。治法：溫中健脾，和胃止痛。主方：黃芪建中湯（《金匱要略》）加減。藥物：黃芪、白芍、桂枝、炙甘草、高良姜、香附、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、烏賊骨、白及。胃絡(luò)瘀阻證。治法：活血化瘀，行氣止痛。主方：失笑散（《太平惠民和劑局方》）合丹參飲（《時(shí)方歌括》）加減。藥物：生蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁、當(dāng)歸、白芍、川芎、香附、延胡索、甘草。3.2隨癥加減針對(duì)主癥可適當(dāng)加減：伴反酸者，加烏賊骨、浙貝母；噯氣頻繁者，加沉香、香附、赭石；泛吐清水者加（姜）半夏、陳皮、干姜；大便干結(jié)者，加用火麻仁、郁李仁；疼痛劇烈者，加延胡索、三七；肝郁化熱者，可加左金丸、黃芩、梔子；各證型均可結(jié)合辨病治療，加用烏賊骨、白及以制酸護(hù)膜，生肌愈瘍。3.3中成藥治療肝郁氣滯證：氣滯胃痛顆粒，每次5g,每日3次；三九胃泰顆粒（無(wú)糖型）,每次2.5g,每日2次。濕熱證：胃熱清膠囊，每次4粒，每日3次。脾胃虛寒（弱）證：復(fù)方田七胃痛膠囊，每次4粒，每日3次；胃乃安膠囊，每次4粒，每日3次；香砂六君丸，每次6g,每日2或3次。肝胃郁熱證：胃力康顆粒，每次10g,每日3次。氣滯血瘀證：元胡止痛片，每次4片，每日3次。肝胃不和證：健胃愈瘍片，每次4片，每日4次。3.4其他療法針灸療法對(duì)潰瘍病能起到提高有效率、改善癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合等作用，具有良好的臨床效果。針灸治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍的用穴基本相同。常用穴位：實(shí)證用中脘、上脘、梁門(mén)、內(nèi)關(guān)、合谷、胃俞、章門(mén)；虛證用足三里、脾俞、三陰交、公孫。4療效評(píng)定4.1主要單項(xiàng)癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定，按癥狀輕重分為4級(jí)（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）,積分分別為0分、1分、2分、3分，對(duì)主要癥狀（胃脘疼痛、胃脹、反酸、噯氣）進(jìn)行記錄與評(píng)價(jià)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：原有癥狀消失；顯效：原有癥狀改善2級(jí)；有效：原有癥狀改善1級(jí)；無(wú)效：原有癥狀無(wú)改善或原有癥狀4.2證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用尼莫地平法計(jì)算。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)〈95%。有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)〈70%。無(wú)效：主要癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)〈30%。4.3胃鏡下療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判定。臨床治愈：潰瘍疤痕愈合或無(wú)痕跡愈合；顯效：潰瘍達(dá)愈合期（H2）,或減輕2個(gè)級(jí)別；有效：潰瘍達(dá)愈合期（H1）,或減輕1個(gè)級(jí)別；無(wú)效：內(nèi)鏡無(wú)好轉(zhuǎn)者。4.4生存質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)藥治療消化性潰瘍可以改善患者的生存質(zhì)量。主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)中，健康相關(guān)生存質(zhì)量最受關(guān)注，患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)量表的研制已引起普遍關(guān)注。PRO指標(biāo)是近些年來(lái)國(guó)外在健康相關(guān)的生存質(zhì)量之上發(fā)展起來(lái)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。PRO量表，即患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)的測(cè)評(píng)量表，包括所有直接來(lái)自患者或家屬的關(guān)于其生活、健康狀況和治療的報(bào)告內(nèi)容。在慢性病領(lǐng)域，從患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)角度入手，以量表作為工具來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效，已經(jīng)逐漸被認(rèn)可。借鑒量表的制作原則和方法，研制具有中醫(yī)特色的