病例書寫考試題及答案

單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后：A.4小時(shí)內(nèi)完成B.6小時(shí)內(nèi)完成C.8小時(shí)內(nèi)完成D.12小時(shí)內(nèi)完成2.病歷書寫不正確的是：A.入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫C.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成D.手術(shù)記錄由參加手術(shù)者均可書寫3.病程記錄的書寫要求中，下列哪項(xiàng)不正確：A.應(yīng)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師查房意見等B.應(yīng)及時(shí)記錄C.病情穩(wěn)定可不書寫病程記錄D.應(yīng)詳細(xì)記錄4.患者入院后多長時(shí)間內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄：A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周內(nèi)5.會(huì)診記錄應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后多長時(shí)間內(nèi)完成：A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)6.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記：A.3小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)7.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后多長時(shí)間內(nèi)完成：A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)8.入院記錄的姓名應(yīng)：A.與戶口簿一致B.與身份證一致C.與醫(yī)保登記一致D.以上均可9.現(xiàn)病史不包括：A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.家族遺傳病史10.既往史不包括：A.傳染病史B.外傷史C.過敏史D.個(gè)人史答案：1.C2.D3.C4.B5.C6.B7.C8.D9.D10.D多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫應(yīng)遵循的原則有：A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)2.下列哪些屬于病程記錄：A.首次病程記錄B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.會(huì)診記錄D.階段小結(jié)3.病歷書寫的基本要求包括：A.文字工整B.字跡清晰C.表述準(zhǔn)確D.標(biāo)點(diǎn)正確4.患者基本信息包括：A.姓名、性別B.年齡、民族C.職業(yè)、婚姻狀況D.出生地、籍貫5.現(xiàn)病史內(nèi)容有：A.發(fā)病的情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變6.個(gè)人史包括：A.社會(huì)經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.習(xí)慣與嗜好D.冶游史7.家族史包括：A.父母健康情況B.兄弟姐妹健康情況C.子女健康情況D.家族遺傳病史8.病歷書寫中需雙簽名的有：A.手術(shù)記錄B.麻醉記錄C.搶救記錄D.死亡記錄9.下列哪些屬于輔助檢查：A.實(shí)驗(yàn)室檢查B.影像學(xué)檢查C.心電圖檢查D.內(nèi)鏡檢查10.病歷書寫中日期填寫正確的是：A.年、月、日B.年/月/日C.年.月.日D.均可答案：1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.AB9.ABCD10.A判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫可以使用圓珠筆。（）2.入院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫。（）3.病程記錄可以隔日書寫。（）4.會(huì)診申請(qǐng)可以口頭提出。（）5.搶救記錄可不寫病情變化。（）6.死亡記錄可不寫診療經(jīng)過。（）7.病歷書寫中可以使用簡(jiǎn)化字。（）8.現(xiàn)病史可不寫病情的發(fā)展與演變。（）9.既往史可不寫過敏史。（）10.病歷書寫完成后可以隨意修改。（）答案：1.×2.×3.×4.×5.×6.×7.×8.×9.×10.×簡(jiǎn)答題（總4題，每題5分）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的重要性。答：是醫(yī)療工作的重要組成部分，是診斷、治療、科研的依據(jù)，可反映醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，便于醫(yī)療信息交流與共享。2.現(xiàn)病史記錄要點(diǎn)有哪些？答：起病情況、患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病因與誘因、病情發(fā)展演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過等。3.病歷書寫基本規(guī)范有哪些？答：客觀真實(shí)、準(zhǔn)確完整、及時(shí)規(guī)范，字跡工整，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語等。4.簡(jiǎn)述病程記錄的內(nèi)容。答：病情變化、檢查所見、鑒別診斷、診療計(jì)劃、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、階段小結(jié)等。討論題（總4題，每題5分）1.如何提高病歷書寫質(zhì)量？答：加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)師書寫水平；嚴(yán)格規(guī)范書寫要求；建立審核制度；定期開展病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)。2.電子病歷與紙質(zhì)病歷的優(yōu)缺點(diǎn)？答：電子病歷方便存儲(chǔ)、查閱、共享，但存在信息安全問題；紙質(zhì)病歷直觀，不易篡改，但保存不便。3.病歷書寫中常見問題及改進(jìn)措