一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科終末期患者營(yíng)養(yǎng)支持查房課件01前言前言作為在普外科工作第十三年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得第一次參與終末期患者營(yíng)養(yǎng)支持討論時(shí)的震撼——那位68歲的胃癌晚期患者，體重3個(gè)月內(nèi)下降15kg，骨瘦如柴的手臂上扎著營(yíng)養(yǎng)管，卻仍在用最后一絲力氣說(shuō)“我想多吃口飯”。那一刻我明白，終末期患者的營(yíng)養(yǎng)支持絕不是簡(jiǎn)單的“輸點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)”，而是關(guān)乎尊嚴(yán)、生存質(zhì)量甚至最后時(shí)光舒適度的核心命題。2025年的今天，隨著醫(yī)學(xué)模式向“全人照護(hù)”轉(zhuǎn)型，普通外科終末期患者的營(yíng)養(yǎng)支持已從“維持生命”升級(jí)為“改善生活質(zhì)量”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。數(shù)據(jù)顯示，約80%的終末期腫瘤患者存在中重度營(yíng)養(yǎng)不良，惡液質(zhì)發(fā)生率超50%，而營(yíng)養(yǎng)不良直接導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加3倍、疼痛控制難度上升、生存期縮短。更重要的是，當(dāng)患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持能讓他們保留“被需要”的感覺——比如子女親手配制的勻漿膳，能成為親情傳遞的載體；比如調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液溫度后，患者說(shuō)“這口熱乎的，像家里熬的粥”。前言今天，我們以本科室近期收治的一例終末期胃癌患者為切入點(diǎn)，展開本次查房，希望通過(guò)“病例-評(píng)估-干預(yù)-總結(jié)”的全流程梳理，為臨床終末期患者營(yíng)養(yǎng)支持提供可復(fù)制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科剛滿65歲的王大爺。他是2024年11月因“上腹痛伴納差3月，加重1周”入院的，外院胃鏡提示胃竇低分化腺癌，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT顯示肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。家屬放棄放化療，選擇“以改善生活質(zhì)量為主”的支持治療。入院時(shí)，王大爺?shù)臓顟B(tài)讓我們揪心：身高170cm，體重45kg（3個(gè)月前62kg），BMI僅15.6（重度營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)＜16）；主訴“吃兩口就飽，看見飯就惡心”，近1周每日進(jìn)食量不足200ml米湯；查體可見鎖骨上窩、肋間隙凹陷，肌肉萎縮明顯，雙下肢輕度水腫；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白蛋白28g/L（正常35-50），前白蛋白80mg/L（正常180-400），轉(zhuǎn)鐵蛋白1.5g/L（正常2-4），C反應(yīng)蛋白22mg/L（炎癥狀態(tài)）。病例介紹入院后，我們?yōu)樗萌氡强漳c管（經(jīng)胃鏡引導(dǎo)，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)），初始給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）500ml/d，分5次泵入，濃度50%。但前3天出現(xiàn)腹脹、腹瀉（每日4-5次稀便），經(jīng)調(diào)整輸注速度（從20ml/h增至50ml/h）、加熱營(yíng)養(yǎng)液（38℃）后，癥狀緩解。目前入院第10天，王大爺每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量達(dá)1200ml（熱卡1200kcal），外加500ml經(jīng)口流質(zhì)（家屬自制米湯、藕粉），總熱卡約1500kcal/d，體重穩(wěn)定在46kg，白蛋白升至30g/L，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能坐起與家屬聊天20分鐘/次。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要為王大爺制定精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持方案，系統(tǒng)評(píng)估是第一步。我們從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開：營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估主觀全面評(píng)估（SGA）：通過(guò)詢問患者近6月體重下降（＞10%）、飲食攝入（顯著減少）、胃腸道癥狀（惡心、早飽）、功能狀態(tài)（無(wú)法正?；顒?dòng)），結(jié)合查體（肌肉萎縮、水腫），判定為SGAC級(jí)（重度營(yíng)養(yǎng)不良）?？陀^指標(biāo)：除了前面提到的白蛋白、前白蛋白，我們還關(guān)注了握力（左30N，右28N，同齡男性正常＞40N）、皮褶厚度（三頭肌皮褶厚度＜6mm，提示脂肪儲(chǔ)備耗盡），這些都印證了重度消耗狀態(tài)。生理功能評(píng)估消化吸收能力：王大爺有腹脹、早飽史，胃排空試驗(yàn)（核素法）顯示胃半排空時(shí)間＞120分鐘（正常＜90分鐘），提示胃動(dòng)力障礙，因此選擇鼻空腸管繞過(guò)胃，直接輸注至空腸。吞咽與誤吸風(fēng)險(xiǎn)：洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)（分2次喝完，有嗆咳），存在誤吸高危因素，故經(jīng)口進(jìn)食僅限稀流質(zhì)，且需專人喂食，喂食后保持半臥位30分鐘。心理社會(huì)評(píng)估患者層面：王大爺入院時(shí)情緒低落，多次說(shuō)“拖累孩子了”“吃這些有啥用”，Zung焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮）。家屬層面：兒子是公司職員，女兒全職照顧，兩人對(duì)“營(yíng)養(yǎng)支持是否必要”存在疑慮（“反正治不好，何必遭罪插管子？”），但同時(shí)又希望“讓父親最后舒服點(diǎn)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出4個(gè)核心護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與腫瘤消耗、胃排空障礙、攝入不足有關(guān)（依據(jù)：體重下降＞10%，白蛋白＜30g/L，SGAC級(jí)）。有誤吸的危險(xiǎn)——與吞咽功能減弱、鼻空腸管在位相關(guān)（依據(jù)：洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)，存在胃潴留）。焦慮——與疾病預(yù)后、身體不適有關(guān)（依據(jù)：Zung評(píng)分52分，自述“擔(dān)心拖累家人”）。潛在并發(fā)癥：堵管、腹瀉、高血糖——與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)（依據(jù)：前3天出現(xiàn)腹瀉，營(yíng)養(yǎng)液含碳水化合物）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：1周內(nèi)總熱卡達(dá)1500kcal/d（目標(biāo)量的80%），2周內(nèi)白蛋白≥32g/L，住院期間無(wú)誤吸、堵管等并發(fā)癥，患者焦慮評(píng)分＜50分。具體措施緊扣診斷展開：針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”：階梯式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持輸注方案：采用“濃度-速度雙階梯”策略。初始濃度50%（1kcal/ml），速度20ml/h（480kcal/d）；第3天濃度75%（1.5kcal/ml），速度30ml/h（720kcal/d）；第5天全濃度（2kcal/ml），速度50ml/h（1200kcal/d）。同時(shí)鼓勵(lì)經(jīng)口補(bǔ)充500kcal/d（如家屬自制米湯+勻漿果汁），總熱卡達(dá)標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)劑選擇：因王大爺存在炎癥狀態(tài)（CRP升高），選擇含ω-3脂肪酸的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞能），其2g/L的精氨酸可調(diào)節(jié)免疫，0.5g/L的ω-3脂肪酸能減輕炎癥反應(yīng)。監(jiān)測(cè)調(diào)整：每日晨測(cè)空腹體重（固定時(shí)間、同一秤），記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)尿量＞1500ml/d）；每3天復(fù)查前白蛋白（目標(biāo)100mg/L以上），每周查電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈉）。針對(duì)“有誤吸危險(xiǎn)”：全流程防誤吸管理管道護(hù)理：鼻空腸管置入后，通過(guò)X線確認(rèn)位置（尖端位于Treitz韌帶下10cm），每日標(biāo)記管道外露長(zhǎng)度（本次為45cm），交接班時(shí)雙人核對(duì)。輸注體位：輸注期間及輸注后30分鐘，保持床頭抬高30-45（用角度尺測(cè)量），避免平臥位。經(jīng)口進(jìn)食管理：經(jīng)口喂食時(shí)，協(xié)助患者取坐位或半坐位，食物選擇稀流質(zhì)（如米湯、菜湯），用小勺喂食，每次5-10ml，觀察吞咽動(dòng)作，確認(rèn)無(wú)嗆咳后再喂下一口。針對(duì)“焦慮”：家庭參與式心理支持家屬教育：組織1次家屬座談會(huì)，用模型演示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的作用（“這根管子不是‘遭罪’，是幫爺爺把有營(yíng)養(yǎng)的東西直接送到小腸，減輕胃的負(fù)擔(dān)”），播放類似患者營(yíng)養(yǎng)支持后精神好轉(zhuǎn)的視頻，緩解“過(guò)度治療”的顧慮。01患者互動(dòng)：每天晨間護(hù)理時(shí)陪王大爺聊5分鐘（“昨天您女兒說(shuō)給您帶了蜂蜜，等您適應(yīng)了營(yíng)養(yǎng)液，咱們可以加兩勺在米湯里”），鼓勵(lì)他參與營(yíng)養(yǎng)決策（“今天想喝小米粥還是南瓜粥？我們讓廚房準(zhǔn)備”），重建“被尊重”的感受。02音樂療法：根據(jù)王大爺喜好（懷舊歌曲），在輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)播放《洪湖水浪打浪》，觀察到他聽音樂時(shí)心率從85次/分降至72次/分，面部表情放松。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥像“隱形的敵人”，需要我們眼觀六路。王大爺住院期間，我們重點(diǎn)防范了以下3類：堵管：早預(yù)防+快處理預(yù)防：每次輸注前后用30ml溫水脈沖式?jīng)_管（“脈沖”就是推一下停一下，像用牙刷刷牙的動(dòng)作），輸注過(guò)程中每4小時(shí)沖管1次；營(yíng)養(yǎng)液需完全溶解（避免顆粒），經(jīng)口喂藥時(shí)研碎后溶解，禁止直接注入管道。處理：王大爺?shù)?天出現(xiàn)輸注阻力增大，回抽無(wú)液體，考慮堵管。立即用50ml注射器抽取37℃碳酸氫鈉溶液（1:1000），緩慢推注（壓力不可過(guò)大，避免管道破裂），同時(shí)用溫毛巾外敷管道外露部分，10分鐘后回抽見少量營(yíng)養(yǎng)液，繼續(xù)沖管后通暢。腹瀉：找原因+調(diào)方案常見原因：王大爺前3天腹瀉（4次/天稀便），我們排查了4個(gè)可能：營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低（初始未加熱，25℃）、輸注速度過(guò)快（從20ml/h直接加到60ml/h）、乳糖不耐受（瑞代含少量乳糖）、腸道菌群失調(diào)（長(zhǎng)期食欲差致菌群紊亂）。干預(yù)：將營(yíng)養(yǎng)液加熱至38℃（用恒溫輸注泵），速度調(diào)回30ml/h；更換為無(wú)乳糖型營(yíng)養(yǎng)劑（瑞先）；加用益生菌（雙歧桿菌三聯(lián)活菌，420mg/次，3次/天）。3天后腹瀉緩解至1-2次/天成形便。高血糖：勤監(jiān)測(cè)+巧調(diào)整監(jiān)測(cè)：王大爺有空腹血糖6.8mmol/L（臨界值），我們每6小時(shí)測(cè)指尖血糖（三餐前、睡前），第2天出現(xiàn)餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L（高血糖）。處理：將營(yíng)養(yǎng)液中的碳水化合物來(lái)源調(diào)整為低GI（升糖指數(shù)）配方（瑞代含燕麥纖維，GI=46），同時(shí)經(jīng)口補(bǔ)充的米湯中加入少量燕麥（延緩糖吸收），必要時(shí)皮下注射胰島素（0.1U/kg，根據(jù)血糖調(diào)整）。3天后血糖穩(wěn)定在空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L。07健康教育健康教育終末期患者的營(yíng)養(yǎng)支持需要“醫(yī)院-家庭”無(wú)縫銜接。我們?yōu)橥醮鬆斠患抑贫藗€(gè)性化健康教育方案：針對(duì)患者：強(qiáng)化“我能參與”的信念用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的好處：“這管子就像您的‘第二張嘴’，能幫您把有營(yíng)養(yǎng)的東西送到肚子里，讓您有力氣和我們聊天、和女兒散步?！苯虝?huì)他自我觀察：“如果覺得肚子脹、惡心，或者大便變稀，一定要告訴我們或女兒，咱們一起調(diào)管子的速度?！贬槍?duì)家屬：培養(yǎng)“家庭照護(hù)者”能力管道維護(hù)：示范沖管步驟（“用20ml注射器，先抽后推，水要溫的，別太涼”），強(qiáng)調(diào)“晚上睡覺前一定要沖管，否則管子容易堵”。營(yíng)養(yǎng)液配制：指導(dǎo)家屬自制勻漿膳（“瘦肉要剁碎，蔬菜煮軟，用輔食機(jī)打成泥，和營(yíng)養(yǎng)劑按1:1混合，溫度和手腕內(nèi)側(cè)皮膚差不多就行”）。癥狀監(jiān)測(cè)：發(fā)放《家庭營(yíng)養(yǎng)支持記錄表》，要求記錄每日輸注量、大便次數(shù)、有無(wú)腹脹/惡心，每周拍照上傳體重（用手機(jī)APP自動(dòng)生成趨勢(shì)圖）。心理支持：傳遞“愛比營(yíng)養(yǎng)更重要”告訴家屬：“爺爺現(xiàn)在最需要的不是多打200ml營(yíng)養(yǎng)液，而是你們握著他的手說(shuō)‘爸，我喂您’。喂食時(shí)多和他聊聊天，回憶以前的事，比任何營(yíng)養(yǎng)劑都‘補(bǔ)’?！蓖扑]家屬參與“生命回顧”活動(dòng)：準(zhǔn)備一個(gè)“記憶盒子”，放入老照片、王大爺以前的工具（他曾是木匠），喂食時(shí)一起翻看，幫助他感受到“這一生很值得”。08總結(jié)總結(jié)查房到這里，我想起王大爺昨天說(shuō)的話：“護(hù)士姑娘，今天這營(yíng)養(yǎng)液喝著，像我閨女小時(shí)候給我熬的南瓜粥?！边@句話比任何實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)都讓我觸動(dòng)——終末期患者的營(yíng)養(yǎng)支持，從來(lái)不是冰冷的“熱卡計(jì)算”，而是用專業(yè)傳遞溫度，用細(xì)節(jié)守護(hù)尊嚴(yán)。從王大爺?shù)陌咐?，我們?yàn)證了“階梯式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+家庭參與式照護(hù)”的有效性：10天內(nèi)他的前白蛋白從80mg/L升至120mg/L，焦慮評(píng)分降至45分，能坐在輪椅上曬10分鐘太陽(yáng)，和女兒一起包了5個(gè)小餛飩（雖然只吃了1個(gè)，但他說(shuō)“這是我今年最開心的事”）。當(dāng)然，我們也意識(shí)到不足：比如在早期評(píng)估中，對(duì)王