一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并術(shù)后感染查房處理課件01前言前言作為骨科臨床護理工作者，我常說“骨折手術(shù)是治療的起點，而非終點”。尤其是近年來隨著高能量損傷、老齡化社會的加劇，骨折患者數(shù)量持續(xù)攀升，術(shù)后感染這一“隱形殺手”始終是我們最警惕的挑戰(zhàn)。記得去年冬天，科里收了一位68歲的股骨粗隆間骨折患者，術(shù)后第5天開始發(fā)熱，換藥時發(fā)現(xiàn)切口滲液呈淡血性，當(dāng)時我們心里一緊——感染可能來了。根據(jù)2023年《中國骨科術(shù)后感染診療指南》數(shù)據(jù)，閉合性骨折術(shù)后感染率約1%-3%，而開放性骨折（GustiloIII型）術(shù)后感染率可高達15%-25%。感染不僅延長住院時間、增加醫(yī)療成本，更可能導(dǎo)致骨不連、骨髓炎，甚至截肢等嚴重后果。今天，我們就以一例典型的“脛骨平臺骨折術(shù)后感染”病例為切入點，從臨床實際出發(fā)，梳理骨折合并術(shù)后感染的全流程護理要點。02病例介紹病例介紹先和大家分享我最近參與護理的一位患者：張某某，男，52歲，建筑工人。2024年11月15日因“高處墜落致右膝腫痛、活動受限3小時”入院，診斷為“右脛骨平臺粉碎性骨折（SchatzkerV型）”，11月18日行“切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定+植骨術(shù)”。術(shù)后前3天生命體征平穩(wěn)，切口干燥，引流量每日約30-50ml。但術(shù)后第5天（11月23日），患者主訴“右膝切口跳痛加劇”，體溫升至38.9℃，查體見切口周圍皮膚紅腫（范圍約8cm×6cm），局部皮溫高，輕壓有淡黃色滲液溢出，觸診有波動感；實驗室檢查：白細胞16.2×10?/L（正常4-10），中性粒細胞百分比89%（正常40-75），C反應(yīng)蛋白（CRP）82mg/L（正常＜10），降鈣素原（PCT）0.5ng/ml（正常＜0.05）；影像學(xué)提示：局部軟組織腫脹，未見明顯骨膜反應(yīng)。病例介紹結(jié)合癥狀、體征及檢驗結(jié)果，考慮“術(shù)后深部切口感染”，立即啟動抗感染治療（頭孢哌酮舒巴坦2gq8h），并于11月24日在局麻下行“切口清創(chuàng)+VSD負壓吸引術(shù)”，引出約20ml膿性分泌物，細菌培養(yǎng)回報“金黃色葡萄球菌（MRSA）”，調(diào)整抗生素為萬古霉素1gq12h。這個病例很典型：患者為中年男性，高能量損傷致復(fù)雜骨折，手術(shù)時間長（3.5小時），術(shù)中廣泛剝離軟組織——這些都是術(shù)后感染的高危因素。從術(shù)后第5天出現(xiàn)癥狀到明確診斷，每一步都考驗著我們的觀察能力和應(yīng)對速度。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和團隊說：“感染是一場‘動態(tài)戰(zhàn)’，今天的評估結(jié)果可能明天就變了?！本唧w到本例，我們從以下幾方面展開：全身狀態(tài)評估生命體征：重點監(jiān)測體溫（每4小時1次）、心率（感染時心率常增快，與體溫升高呈正相關(guān)）、呼吸頻率（嚴重感染可能出現(xiàn)呼吸急促）。本例患者入院時T38.9℃，P108次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，符合感染早期表現(xiàn)。實驗室指標(biāo)：除了血常規(guī)、CRP、PCT，還需關(guān)注肝腎功能（抗生素可能影響）、白蛋白（低蛋白血癥會降低免疫力）。本例患者白蛋白32g/L（正常35-55），提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。局部傷口評估這是感染評估的“核心戰(zhàn)場”。我們采用“視、觸、叩、量”四步法：視：觀察切口顏色（紅腫范圍是否擴大）、滲液性質(zhì)（膿性、血性、漿液性）、有無異味（本例滲液有輕微腐臭味）。觸：輕觸周圍皮膚，判斷皮溫（是否高于對側(cè)）、壓痛程度（患者主訴“不敢碰”）、有無波動感（提示膿腫形成）。叩：輕叩患肢遠端（如足背），判斷是否存在深部叩擊痛（本例無，提示感染未累及骨髓）。量：用無菌棉簽輕壓切口，測量24小時滲液量（本例清創(chuàng)前每日滲液約80ml，清創(chuàng)后VSD負壓吸引每日引流量降至20-30ml）。功能與心理評估患者因疼痛不敢活動，右膝關(guān)節(jié)主動活動度僅0-30（正常0-135），肌力評估股四頭肌3級（正常5級）；心理方面，患者反復(fù)問“會不會截肢？”“什么時候能上班？”，焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。04護理診斷護理診斷01基于評估結(jié)果，我們梳理出5項主要護理診斷，按優(yōu)先級排序：05有感染擴散的風(fēng)險：與金黃色葡萄球菌（MRSA）毒力強、患者低蛋白血癥有關(guān)（依據(jù)：細菌培養(yǎng)結(jié)果，白蛋白32g/L）。03急性疼痛：與感染導(dǎo)致局部組織炎癥、腫脹有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，靜息狀態(tài)下持續(xù)跳痛）。02體溫過高：與深部切口感染有關(guān)（依據(jù)：T38.9℃，PCT、CRP升高）。04皮膚完整性受損：與切口感染、滲液侵蝕有關(guān)（依據(jù)：切口部分裂開，滲液污染周圍皮膚）。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問病情）。0605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施要“精準(zhǔn)、可操作”。針對本例，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：3日內(nèi)體溫降至37.5℃以下措施：①每4小時監(jiān)測體溫并記錄，繪制體溫曲線；②物理降溫（溫水擦浴、冰袋置于大血管處，避開傷口），體溫＞38.5℃時遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服；③確?？股匕磿r輸注（萬古霉素需緩慢靜滴，每劑輸注時間≥1小時，避免紅人綜合征）；④動態(tài)監(jiān)測PCT、CRP，每2日復(fù)查1次。目標(biāo)2：48小時內(nèi)VAS評分降至4分以下護理目標(biāo)與措施措施：①疼痛評估：采用數(shù)字評分法（VAS），每2小時評估1次；②非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者聽音樂、冥想，抬高患肢（高于心臟20cm）促進靜脈回流，減輕腫脹；③藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mgq12h靜注（注意觀察胃腸道反應(yīng)）；④避免誘發(fā)疼痛的操作（如過度活動患肢、粗暴換藥）。目標(biāo)3：7日內(nèi)傷口滲液減少，周圍皮膚無紅腫、破潰措施：①VSD護理：保持負壓（-125至-450mmHg），觀察引流管是否通暢（擠壓管腔防止堵塞），記錄引流量及性狀（本例引流出淡紅色血性液體，無明顯膿液后，5天后拆除VSD）；②換藥護理：拆除VSD后，用0.9%氯化鈉+3%過氧化氫沖洗傷口，再用含銀離子敷料覆蓋（抑制細菌定植），嚴格無菌操作（操作者戴無菌手套，鋪洞巾）；③皮膚保護：用造口粉涂抹滲液污染的周圍皮膚，再貼3M透明敷料隔離（本例第3天周圍皮膚紅腫范圍縮小至4cm×4cm）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生骨髓炎、膿毒癥等并發(fā)癥措施：①觀察有無寒戰(zhàn)、意識改變（警惕膿毒癥）；②每日檢查患肢遠端血運（足背動脈搏動、皮膚顏色、溫度）；③加強營養(yǎng)支持：請營養(yǎng)科會診，制定高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、乳清蛋白粉），靜脈補充人血白蛋白（10gqod），1周后復(fù)查白蛋白升至38g/L；④嚴格手衛(wèi)生：醫(yī)護人員接觸患者前后用速干手消毒劑消毒（經(jīng)監(jiān)測，團隊手衛(wèi)生依從性從90%提升至98%）。目標(biāo)5：1周內(nèi)焦慮量表評分降至7分以下措施：①建立信任：每日晨晚間護理時主動溝通，稱呼患者“老張”，了解其家庭情況（有2個上學(xué)的孩子，經(jīng)濟壓力大）；②信息支持：用通俗語言解釋感染原因（“手術(shù)時細菌趁虛而入，現(xiàn)在用最強的抗生素在打仗”），展示同類患者康復(fù)案例（照片+視頻）；③家屬參與：指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)簡單的傷口觀察方法（“如果紗布濕了一塊錢硬幣大小，就要找護士”），讓家屬有“掌控感”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理感染就像“潘多拉魔盒”，一旦控制不佳，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥。我們重點關(guān)注以下3類：骨髓炎觀察要點：持續(xù)高熱（＞39℃）、患肢深部叩擊痛（敲擊脛骨結(jié)節(jié)患者皺眉）、X線或CT顯示骨膜反應(yīng)（如“層狀骨膜增生”）。護理：若懷疑骨髓炎，立即通知醫(yī)生，配合行骨穿刺活檢；指導(dǎo)患者絕對制動（避免負重），防止病理性骨折。膿毒癥觀察要點：意識改變（從焦慮到嗜睡）、呼吸急促（R＞22次/分）、乳酸升高（＞2mmol/L）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）。護理：建立兩條靜脈通路（一條用于抗生素，一條用于補液）；準(zhǔn)備血管活性藥物（去甲腎上腺素）；密切監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：患肢腫脹加重（周徑比對側(cè)大2cm以上）、皮膚發(fā)紺、Homans征陽性（被動背屈踝關(guān)節(jié)時疼痛）。護理：抬高患肢，禁止按摩；使用間歇充氣加壓裝置（IPC）；遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IUqd皮下注射（注意監(jiān)測凝血功能）。本例患者經(jīng)積極護理，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，14天后體溫正常，傷口愈合良好（甲級愈合），順利進入康復(fù)階段。07健康教育健康教育“出院不是終點，而是康復(fù)的新起點?！蔽覀冡槍颊咧贫恕叭A健康教育”：院內(nèi)階段（出院前3天）傷口管理：教會患者及家屬“一看二觸三記錄”：看敷料是否滲液（超過5元硬幣大小需就診），觸周圍皮膚是否發(fā)燙，記錄每日體溫（晨7點、晚7點）。用藥指導(dǎo)：強調(diào)萬古霉素需足療程（共4周），不能自行停藥；觀察藥物副作用（如聽力下降、皮疹），及時反饋。居家階段（出院后1-4周）活動指導(dǎo)：避免患肢負重（拄雙拐，健肢先動），每日做股四頭肌等長收縮訓(xùn)練（每次10秒，10次/組，3組/日）；禁止長時間下垂患肢（如久坐打麻將）。營養(yǎng)支持：繼續(xù)高蛋白飲食（每日雞蛋2個、牛奶500ml），避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精）。復(fù)診階段（出院后1、3、6個月）明確復(fù)診內(nèi)容：血常規(guī)、CRP、患肢X線；若出現(xiàn)“紅、腫、熱、痛”任一癥狀，立即返院。心理支持：留下科室電話（“有問題隨時打，我們24小時有人接”），建立微信群（定期推送康復(fù)知識）。08總結(jié)總結(jié)回顧這個病例，我最深的感受是：骨折合并術(shù)后感染的護理，是“細節(jié)與溫度”的結(jié)合。從每一次體溫測量的時間點，到換藥時遮擋患者的隱私；從抗生素輸注的速度，到和家屬解釋病情時的語氣——每一個細節(jié)都可能影響感染控制的成敗。作為臨床護理工作者，我們既要“眼尖”（及時發(fā)現(xiàn)感染早期跡象），又要“手穩(wěn)”（嚴格執(zhí)行無菌操作），更要“心暖”（用共情緩解患者焦慮）。2025年，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，我們將更注