醫(yī)院病歷資料管理規(guī)范病歷資料作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，不僅是臨床診療工作的重要組成部分，更是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)以及處理醫(yī)療糾紛、法律訴訟的關(guān)鍵性依據(jù)。為確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、規(guī)范性、安全性及可追溯性，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)部所有涉及病歷資料形成、流轉(zhuǎn)、保管、利用、銷毀等環(huán)節(jié)的相關(guān)科室及人員。一、病歷資料的書寫與形成病歷資料的書寫與形成是病歷管理的源頭，其質(zhì)量直接決定了后續(xù)管理工作的基礎(chǔ)。（一）基本要求1.客觀真實(shí)：病歷書寫必須實(shí)事求是，如實(shí)反映患者的病情、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸過程，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱匿。所有記錄應(yīng)基于客觀檢查結(jié)果和醫(yī)師的親自診查。2.準(zhǔn)確完整：病歷內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，字跡清晰（若為手寫），語句通順，用詞規(guī)范。各項(xiàng)記錄應(yīng)按規(guī)定時(shí)限完成，項(xiàng)目填寫齊全，避免遺漏。對(duì)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷意見、治療方案、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等均需詳盡記錄。3.及時(shí)規(guī)范：門（急）診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成；住院病歷應(yīng)在患者入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄，日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫。各項(xiàng)記錄需符合《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院相關(guān)制度的格式與內(nèi)容要求，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，簡(jiǎn)化字以國(guó)家正式公布的為準(zhǔn)。4.責(zé)任到人：病歷書寫一律使用中文（必要時(shí)可加注外文），并由相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）電子病歷的特殊要求1.系統(tǒng)功能：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的用戶身份認(rèn)證、權(quán)限管理、操作日志記錄、數(shù)據(jù)加密、痕跡保留等功能，確保數(shù)據(jù)安全和操作可追溯。2.數(shù)據(jù)規(guī)范：電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，保證數(shù)據(jù)的規(guī)范性和互操作性。錄入內(nèi)容應(yīng)與紙質(zhì)病歷要求一致，并嚴(yán)格遵守錄入時(shí)限。3.簽名有效：電子病歷采用電子簽名時(shí)，應(yīng)符合《電子簽名法》的相關(guān)規(guī)定，確保簽名的真實(shí)性、可靠性和不可否認(rèn)性。4.備份歸檔：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備自動(dòng)定時(shí)備份和手動(dòng)備份功能，備份數(shù)據(jù)應(yīng)妥善保管。電子病歷的歸檔應(yīng)按照規(guī)定流程進(jìn)行，確保歸檔數(shù)據(jù)的完整與準(zhǔn)確。二、病歷資料的保管與存儲(chǔ)病歷資料的保管與存儲(chǔ)是保障其長(zhǎng)期可用和安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（一）紙質(zhì)病歷的保管1.存放環(huán)境：紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專用的病歷柜或庫(kù)房?jī)?nèi)，保持干燥、通風(fēng)、避光、防蟲、防火、防盜。庫(kù)房溫度、濕度應(yīng)控制在適宜范圍內(nèi)。2.存放方式：病歷應(yīng)按一定順序（如出院日期、病歷號(hào)）整齊排列，便于查找。建立病歷索引系統(tǒng)，確?？焖俣ㄎ?。3.保管期限：門（急）診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。對(duì)于具有重要科研價(jià)值、教學(xué)價(jià)值或特殊情況的病歷，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)保管期限。（二）電子病歷的存儲(chǔ)1.數(shù)據(jù)備份：電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)實(shí)行定期備份制度，包括本地備份和異地備份，備份介質(zhì)應(yīng)安全存放，并定期進(jìn)行恢復(fù)測(cè)試，確保備份數(shù)據(jù)的有效性。2.存儲(chǔ)介質(zhì)：電子病歷數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具備足夠的容量和可靠性。對(duì)于長(zhǎng)期存儲(chǔ)，應(yīng)考慮技術(shù)更新帶來的介質(zhì)兼容性問題。3.安全防護(hù)：電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)采取嚴(yán)格的安全防護(hù)措施，防止未授權(quán)訪問、數(shù)據(jù)泄露、丟失或損壞。定期進(jìn)行安全漏洞掃描和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。三、病歷資料的借閱與復(fù)制病歷資料的借閱與復(fù)制應(yīng)在嚴(yán)格的管理制度下進(jìn)行，以保護(hù)患者隱私，同時(shí)滿足合法合理的使用需求。（一）借閱管理1.借閱權(quán)限：醫(yī)院內(nèi)部工作人員因臨床、教學(xué)、科研需要借閱病歷時(shí)，須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意，憑有效工作證件到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。借閱范圍和期限應(yīng)嚴(yán)格控制。2.借閱登記：病案管理部門應(yīng)對(duì)每一次借閱進(jìn)行詳細(xì)登記，包括借閱人、借閱日期、病歷號(hào)、借閱目的、預(yù)計(jì)歸還日期及實(shí)際歸還日期等信息。3.歸還要求：借閱人應(yīng)按期歸還病歷，歸還時(shí)病案管理人員需仔細(xì)核對(duì)病歷的完整性，確認(rèn)無誤后方可注銷借閱記錄。嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借、復(fù)制（未經(jīng)許可）、涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病歷內(nèi)容。（二）復(fù)制管理1.患者及家屬?gòu)?fù)制：患者本人或其授權(quán)的代理人（需提供有效身份證明及授權(quán)委托書）有權(quán)查閱、復(fù)制其門（急）診病歷和住院病歷中的客觀資料。醫(yī)院應(yīng)指定專門部門或人員負(fù)責(zé)受理，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提供復(fù)制服務(wù)。復(fù)制件應(yīng)加蓋病案管理部門證明印章。2.司法機(jī)關(guān)及相關(guān)部門調(diào)取復(fù)制：公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁等需要，提出查閱、復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員應(yīng)提供單位介紹信、本人有效工作證件，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱、復(fù)制。查閱、復(fù)制的病歷資料經(jīng)病案管理部門核對(duì)無誤后，加蓋證明印章。四、病歷資料的查閱與利用病歷資料的科學(xué)利用對(duì)于提升醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義，但必須以保護(hù)患者隱私和遵守相關(guān)法律法規(guī)為前提。（一）內(nèi)部查閱利用1.臨床查閱：醫(yī)務(wù)人員在患者診療過程中，可直接查閱該患者的病歷資料。2.教學(xué)科研查閱：用于教學(xué)、科研的病歷查閱，需經(jīng)醫(yī)院科研管理部門或教育管理部門批準(zhǔn)，并嚴(yán)格遵守保密原則，不得泄露患者個(gè)人信息。查閱后不得將病歷帶出指定場(chǎng)所，如需引用，應(yīng)進(jìn)行去標(biāo)識(shí)化處理。（二）外部查閱利用除本規(guī)范第三條規(guī)定的情形外，未經(jīng)患者本人同意，任何組織和個(gè)人不得擅自查閱、復(fù)制、摘抄、拍攝、公布患者病歷資料。嚴(yán)禁將病歷資料用于商業(yè)目的。五、病歷資料的銷毀對(duì)于超過保管期限且無繼續(xù)保存價(jià)值的病歷資料，應(yīng)按照嚴(yán)格的程序進(jìn)行銷毀，確保信息安全。（一）銷毀范圍與審批病案管理部門應(yīng)定期對(duì)保管期滿的病歷進(jìn)行清點(diǎn)、鑒定，列出銷毀清單，報(bào)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批。對(duì)于仍有保存價(jià)值的病歷，應(yīng)重新確定保管期限。（二）銷毀程序與監(jiān)督1.病歷銷毀應(yīng)有兩人以上負(fù)責(zé)監(jiān)銷，并在銷毀清單上簽字確認(rèn)。2.銷毀過程應(yīng)確保病歷資料無法復(fù)原，可采用專業(yè)的碎紙機(jī)粉碎或送指定保密銷毀機(jī)構(gòu)處理。3.銷毀清單及審批文件應(yīng)永久保存。六、安全與保密管理病歷資料涉及患者隱私，其安全與保密是重中之重，所有接觸病歷資料的人員必須嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院保密制度。1.人員管理：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員的法律法規(guī)和保密意識(shí)培訓(xùn)，簽訂保密承諾書。2.制度保障：建立健全病歷資料安全保密制度，明確各環(huán)節(jié)的保密責(zé)任，對(duì)違反保密規(guī)定的行為予以嚴(yán)肅處理。3.技術(shù)防護(hù)：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的安全防護(hù)體系，包括訪問控制、數(shù)據(jù)加密、安全審計(jì)等，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失或被篡改。4.應(yīng)急處置：制定病歷資料安全事件應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行演練，確保在發(fā)生數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)故障等突發(fā)事件時(shí)能夠及時(shí)有效處置。七、監(jiān)督與考核醫(yī)院質(zhì)量管理部門及病案管理部門應(yīng)定期對(duì)全院病歷資料管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)病歷書寫質(zhì)量、保管情況、借閱復(fù)制規(guī)范性等進(jìn)行考核評(píng)估，考核結(jié)果納入科室及相關(guān)人員的