急查性白血病患者護(hù)理制度一、概述

急查性白血?。ˋcuteLeukemia,AL）是一種進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，需要立即采取有效的護(hù)理措施以支持患者治療、預(yù)防并發(fā)癥并提高生存質(zhì)量。本制度旨在規(guī)范急查性白血病患者的護(hù)理流程，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、安全、全面的照護(hù)。護(hù)理工作需遵循醫(yī)囑，結(jié)合患者個(gè)體情況，實(shí)施系統(tǒng)化、專業(yè)化的護(hù)理干預(yù)。

二、護(hù)理原則

（一）整體護(hù)理

1.以患者為中心，提供個(gè)性化護(hù)理方案。

2.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，確保信息傳遞準(zhǔn)確、高效。

3.關(guān)注患者心理及社會(huì)需求，提供人文關(guān)懷。

（二）安全護(hù)理

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。

2.加強(qiáng)用藥管理，避免藥物不良反應(yīng)。

3.注意患者安全，預(yù)防跌倒、出血等意外事件。

（三）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

1.密切觀察患者生命體征及病情變化。

2.定期評(píng)估治療效果及不良反應(yīng)。

3.及時(shí)記錄護(hù)理數(shù)據(jù)，為臨床決策提供依據(jù)。

三、具體護(hù)理措施

（一）入院評(píng)估與準(zhǔn)備

1.快速評(píng)估

(1)生命體征：測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄異常情況。

(2)癥狀評(píng)估：詢問疼痛、乏力、出血等主訴，并進(jìn)行體格檢查。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：核對(duì)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等結(jié)果。

2.環(huán)境準(zhǔn)備

(1)安排患者入住隔離病房，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

(2)準(zhǔn)備急救設(shè)備：如氧氣裝置、吸引器、止血帶等。

(3)配置常用藥品及物資，確保隨時(shí)可用。

（二）治療期間護(hù)理

1.化療護(hù)理

(1)靜脈輸液：選擇合適血管，避免藥物外滲。

(2)化療反應(yīng)管理：

a.預(yù)防及處理惡心嘔吐：遵醫(yī)囑使用止吐藥，調(diào)整飲食。

b.預(yù)防感染：嚴(yán)格手衛(wèi)生，定期更換無菌物品。

c.出血預(yù)防：觀察牙齦、皮膚出血，避免劇烈活動(dòng)。

2.輸血護(hù)理

(1)輸血前核對(duì)血型及交叉配血結(jié)果。

(2)輸血過程中監(jiān)測(cè)體溫、血壓及有無輸血反應(yīng)。

(3)記錄輸血量及患者反應(yīng)，及時(shí)反饋醫(yī)生。

（三）并發(fā)癥預(yù)防與處理

1.感染預(yù)防

(1)保持病房清潔，定期消毒。

(2)鼓勵(lì)患者佩戴口罩，限制探視。

(3)必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離，如佩戴手套、口罩。

2.出血管理

(1)觀察出血部位及量，記錄尿量、大便顏色。

(2)使用止血藥物時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能。

(3)指導(dǎo)患者避免硬物碰撞，預(yù)防外傷出血。

（四）生活與心理支持

1.飲食指導(dǎo)

(1)提供高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、瘦肉、新鮮蔬果。

(2)少量多餐，避免過飽或空腹。

(3)調(diào)整食物溫度，避免刺激黏膜。

2.心理護(hù)理

(1)耐心傾聽患者擔(dān)憂，給予安慰與鼓勵(lì)。

(2)介紹治療進(jìn)展及成功案例，增強(qiáng)信心。

(3)邀請(qǐng)家屬參與照護(hù)，提供情感支持。

（五）健康教育

1.用藥教育

(1)講解藥物名稱、作用及注意事項(xiàng)。

(2)指導(dǎo)按時(shí)按量服藥，避免漏服或過量。

2.出院指導(dǎo)

(1)告知復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)。

(2)提供聯(lián)系方式，以便緊急情況及時(shí)溝通。

四、護(hù)理記錄與反饋

（一）記錄要點(diǎn)

1.每日記錄生命體征、癥狀變化、治療反應(yīng)。

2.重點(diǎn)記錄藥物使用情況及不良反應(yīng)。

3.記錄患者心理狀態(tài)及家屬配合程度。

（二）質(zhì)量反饋

1.每周召開護(hù)理會(huì)議，總結(jié)病例及改進(jìn)措施。

2.對(duì)護(hù)理操作進(jìn)行評(píng)估，確保符合規(guī)范。

3.收集患者滿意度，持續(xù)優(yōu)化護(hù)理方案。

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（接上文）三、具體護(hù)理措施

（一）入院評(píng)估與準(zhǔn)備

（續(xù)）

1.快速評(píng)估

(1)生命體征：測(cè)量體溫（建議每4小時(shí)一次，高熱時(shí)每2小時(shí)一次）、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。注意觀察有無發(fā)熱、盜汗、寒戰(zhàn)等感染征象，以及呼吸頻率是否因貧血或肺部并發(fā)癥而增快，有無呼吸困難。脈搏過快或過慢、血壓異常（過低或過高）均需立即報(bào)告醫(yī)生。

操作要點(diǎn)：使用標(biāo)準(zhǔn)體溫計(jì)、脈搏計(jì)、血壓計(jì)，確保袖帶松緊合適，聽診器準(zhǔn)確放置于心音最強(qiáng)處。

(2)癥狀評(píng)估：

a.乏力與虛弱：詢問患者日?；顒?dòng)能力，能否自行翻身、進(jìn)食等，評(píng)估程度（如：輕微活動(dòng)后即感不適，或完全臥床）。

b.疼痛評(píng)估：詳細(xì)詢問疼痛部位（骨骼、關(guān)節(jié)、胸骨等）、性質(zhì)（隱痛、銳痛、搏動(dòng)性痛）、程度（使用0-10數(shù)字評(píng)分法）、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。骨骼疼痛可能提示白血病細(xì)胞浸潤。

c.出血傾向：仔細(xì)檢查皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，觀察鼻黏膜、口腔黏膜有無出血，詢問有無牙齦出血、黑便（消化道出血）、血尿（泌尿道出血）史。檢查眼底有無出血。

d.其他癥狀：有無頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、麻木等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，提示可能存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。

操作要點(diǎn)：采用標(biāo)準(zhǔn)疼痛評(píng)估量表，全面輕柔觸診骨骼、關(guān)節(jié)部位，系統(tǒng)檢查皮膚及黏膜。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：迅速核對(duì)或抽血送檢最新血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類及形態(tài)，紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)）、凝血功能（PT、APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)）、肝腎功能（ALT、AST、膽紅素、肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)、血型及交叉配血結(jié)果。關(guān)注感染指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，如可及）。

操作要點(diǎn)：核對(duì)醫(yī)囑與患者信息，確保標(biāo)本采集規(guī)范，及時(shí)送檢。

2.環(huán)境準(zhǔn)備

(1)病房選擇與隔離：優(yōu)先安排患者入住單間或指定隔離病房，配備獨(dú)立衛(wèi)生間。根據(jù)病情嚴(yán)重程度和感染風(fēng)險(xiǎn)，決定隔離級(jí)別（如接觸隔離或飛沫隔離），并嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)隔離措施。

隔離措施清單：

[]患者佩戴專用口罩。

[]接觸患者前后、處理污染物品后必須手衛(wèi)生。

[]護(hù)理人員進(jìn)入病房時(shí)佩戴帽子、口罩，必要時(shí)戴手套。

[]病房每日空氣消毒（如使用紫外線消毒燈，時(shí)間不少于1小時(shí)），地面、物體表面每日消毒。

[]非必要人員不得進(jìn)入病房，探視需嚴(yán)格限制并佩戴口罩。

[]垃圾分類處理，使用防滲漏、防飛濺的容器。

(2)急救設(shè)備配置與檢查：

設(shè)備清單：

[]氧氣裝置（氧氣瓶/中心供氧接口、流量表、鼻導(dǎo)管/面罩）。

[]吸引器（中心吸引或便攜式，配備吸痰管）。

[]動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x（如條件允許）。

[]心電監(jiān)護(hù)儀（可監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度）。

[]除顫儀（根據(jù)醫(yī)院規(guī)定配置）。

[]建立靜脈通路所需物品（不同型號(hào)留置針、輸液器、肝素帽、敷料等）。

[]急救藥品車（包含搶救藥品及常用藥品，如腎上腺素、葡萄糖酸鈣、升白針、止吐藥、抗感染藥等，并確保在效期）。

檢查要點(diǎn)：確保設(shè)備功能完好，電量充足，藥品齊全在位，并放置在易于取用的位置。

(3)常用藥品及物資準(zhǔn)備：

藥品清單（根據(jù)醫(yī)囑和常用方案準(zhǔn)備）：

[]化療藥物（按需準(zhǔn)備多種，注意冷藏/避光要求）。

[]預(yù)防及治療感染的藥物（抗生素、抗病毒藥等）。

[]升白細(xì)胞藥物（如粒系集落刺激因子）。

[]止吐藥。

[]預(yù)防出血藥物（如維生素K、促凝血因子等）。

[]支持治療的藥物（如鐵劑、鈣劑、補(bǔ)液藥物）。

物資清單：

[]止血帶。

[]冷敷袋（用于緩解化療后骨髓抑制引起的骨痛）。

[]口腔護(hù)理包（含漱口水、棉簽、軟毛牙刷）。

[]壓瘡預(yù)防用品（氣墊床、翻身枕）。

[]放射防護(hù)用品（鉛衣、鉛帽，如需進(jìn)行相關(guān)檢查）。

[]營養(yǎng)支持用品（如腸內(nèi)營養(yǎng)管、勻漿膳，如患者需要）。

（二）治療期間護(hù)理

（續(xù)）

1.化療護(hù)理

(1)靜脈輸液：

a.輸液前評(píng)估：再次確認(rèn)醫(yī)囑藥物、劑量、濃度、輸注速度及時(shí)間，評(píng)估患者血管條件（首選粗直、彈性好的血管，避開關(guān)節(jié)、神經(jīng)部位）。

b.輸液中監(jiān)測(cè)：開始輸注后30分鐘內(nèi)密切觀察，之后根據(jù)藥物特性和患者情況定時(shí)觀察（如每1-4小時(shí)一次）。重點(diǎn)觀察有無沿靜脈走向的紅、腫、熱、痛，穿刺點(diǎn)有無滲漏，患者有無不適主訴（如燒灼感、刺痛）。

c.輸液后處理：確認(rèn)輸液完畢，無滲漏后，用無菌干棉簽按壓穿刺點(diǎn)至少3-5分鐘，松緊適宜，防止血腫。妥善固定留置針或拔針后包扎。

d.預(yù)防外滲：對(duì)有外滲風(fēng)險(xiǎn)的藥物（如蒽環(huán)類藥物、高三尖杉酯堿類藥物），輸注時(shí)需嚴(yán)格控制速度，使用中心靜脈通路（如PICC、中心靜脈導(dǎo)管），或采用專用輸液器、冰敷/熱敷（根據(jù)藥物性質(zhì)決定）等預(yù)防措施。一旦發(fā)生外滲，需立即停止輸液，沿血管走向由遠(yuǎn)端向近端輕柔推注解毒劑（如NS、硫代硫酸鈉，需遵醫(yī)囑），局部封閉，并按規(guī)定處理廢棄物。

操作要點(diǎn)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用合格的無菌輸液工具，輸液過程中加強(qiáng)巡視。

(2)化療反應(yīng)管理：

a.惡心嘔吐預(yù)防與管理：

預(yù)防：化療前30-60分鐘遵醫(yī)囑給予止吐藥，選擇合適的化療藥物組合，調(diào)整輸液速度。

管理：發(fā)生嘔吐時(shí)，協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。及時(shí)清理嘔吐物，保持環(huán)境清潔。記錄嘔吐次數(shù)、量及性質(zhì)。調(diào)整飲食（少量多餐，避免油膩、刺激性食物），必要時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整止吐方案。

b.骨髓抑制預(yù)防與管理：

預(yù)防：保證化療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，必要時(shí)給予升白細(xì)胞藥物。加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

管理：嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血常規(guī)，特別是白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)。白細(xì)胞低于1.0×10^9/L或中性粒細(xì)胞低于0.5×10^9/L時(shí)，嚴(yán)格隔離，加強(qiáng)口腔、皮膚、肛門護(hù)理，預(yù)防感染。血小板低于20×10^9/L時(shí)，嚴(yán)格臥床休息，避免用力排便，防止深靜脈血栓形成，避免接觸硬物，預(yù)防出血。必要時(shí)輸注血小板。

c.口腔黏膜潰瘍管理：

預(yù)防：保持口腔清潔，餐后及睡前用生理鹽水或不含酒精的漱口水漱口。避免過硬、過燙、過酸、過甜食物。使用軟毛牙刷。

管理：已發(fā)生潰瘍時(shí)，遵醫(yī)囑使用口腔潰瘍貼膜或藥物。疼痛嚴(yán)重影響進(jìn)食時(shí)，可遵醫(yī)囑給予止痛藥。鼓勵(lì)少量多餐，提供流質(zhì)或半流質(zhì)易消化食物。

d.感染預(yù)防與管理：

預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行上述隔離措施。定期監(jiān)測(cè)體溫及感染指標(biāo)。保持會(huì)陰部清潔干燥。

管理：一旦出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38.5℃）、寒戰(zhàn)、咳嗽、咽痛等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并進(jìn)行血培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)等檢查，遵醫(yī)囑使用抗生素或抗病毒藥物。

e.出血管理（詳見上一級(jí)標(biāo)題下的(二)3）。

f.其他反應(yīng)管理：如脫發(fā)，提前告知患者，可提供假發(fā)建議。皮膚干燥、脫屑，指導(dǎo)患者使用溫和保濕劑。肌肉關(guān)節(jié)疼痛，可遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥或冷敷。

(3)藥物使用管理：

a.核對(duì)：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，確保用藥對(duì)象、藥物名稱、劑量、濃度、用法、時(shí)間、途徑準(zhǔn)確無誤。

b.現(xiàn)配現(xiàn)用：對(duì)于某些需要現(xiàn)配的化療藥物，應(yīng)在無菌環(huán)境下快速配制，并記錄配制時(shí)間。

c.注意事項(xiàng)：告知患者及家屬藥物可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法。提醒按時(shí)按量服藥，特別是口服化療藥物，需避免與某些食物、藥物相互作用（如避免西柚汁）。

d.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：密切觀察并記錄藥物不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。

2.輸血護(hù)理

(1)輸血前準(zhǔn)備與核對(duì)：

a.再次核對(duì)醫(yī)囑：確認(rèn)輸血原因、血型、劑量、速度。

b.血液核對(duì)：核對(duì)血袋標(biāo)簽上的患者信息（床號(hào)、姓名、住院號(hào)）、血型、血量、采血日期、有效期。檢查血液有無凝塊、變色、絮狀物等異常。檢查保存溫度是否正確（通常為4℃±2℃）。

c.患者評(píng)估：評(píng)估患者有無輸血史及過敏史，當(dāng)前生命體征，有無發(fā)熱、出血等輸血適應(yīng)癥。必要時(shí)遵醫(yī)囑皮試（如需）。

d.建立通路：選擇合適的血管建立靜脈通路，通常使用較大型號(hào)留置針。

操作要點(diǎn)：輸血前核對(duì)是保障安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須有兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)。

(2)輸血過程中監(jiān)測(cè)：

a.開始輸注初期：前15-30分鐘，密切觀察患者反應(yīng)，每15分鐘記錄一次生命體征及有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、呼吸困難、胸痛、背痛、腰背酸痛等癥狀。

b.輸注過程中：根據(jù)患者耐受情況調(diào)整輸血速度，一般開始較慢（如20-30ml/h），無不良反應(yīng)后逐漸加快。繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和有無輸血反應(yīng)，每30分鐘記錄一次。

c.輸血完畢：觀察15-30分鐘，無不良反應(yīng)后拔針或更換敷料。

d.特殊監(jiān)測(cè)：對(duì)于輸注血小板或濃縮紅細(xì)胞的患者，需注意觀察有無特異反應(yīng)。

操作要點(diǎn)：嚴(yán)格執(zhí)行輸血速度控制，特別是對(duì)于初次輸血或老年人、嬰幼兒患者。

(3)輸血后處理與記錄：

a.記錄：在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄輸血時(shí)間、血型、血量、輸注速度、患者反應(yīng)、有無輸血反應(yīng)。

b.廢棄物處理：按規(guī)定處理血袋、輸血器等輸血相關(guān)物品。

c.反應(yīng)處理：一旦發(fā)生輸血反應(yīng)，立即停止輸血，保留余血送檢，給予氧氣吸入，保持靜脈通路通暢，根據(jù)醫(yī)囑給予處理（如抗過敏藥物、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥），密切監(jiān)測(cè)生命體征，并詳細(xì)記錄。

d.血液保管：輸血后剩余血液應(yīng)立即分離血漿，血漿可回輸給原患者（如醫(yī)囑允許），血細(xì)胞部分按醫(yī)療廢物處理。

（三）并發(fā)癥預(yù)防與處理

（續(xù)）

1.感染預(yù)防

(1)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生：所有接觸患者前后、接觸患者黏膜/皮膚前后、處理患者周圍環(huán)境/物品后、摘手套后，必須進(jìn)行手衛(wèi)生（洗手或手消毒）。遵循“五大時(shí)機(jī)”原則。

操作要點(diǎn)：使用含酒精的速干手消毒劑或流動(dòng)水配合洗手液洗手，確保手部所有部位均被清潔。

(2)環(huán)境消毒與隔離：

環(huán)境消毒要點(diǎn)：

每日對(duì)病房地面、家具表面、門把手、床欄、衛(wèi)生間等使用消毒液擦拭或噴灑。

每日用紫外線燈照射空氣消毒（無人時(shí)進(jìn)行，時(shí)間不少于1小時(shí)）。

地面濕式清掃，避免揚(yáng)塵。

垃圾日產(chǎn)日清，使用雙層袋密封，貼好標(biāo)識(shí)，送至指定地點(diǎn)處理。

患者隔離要點(diǎn)：

患者佩戴醫(yī)用外科口罩或N95口罩（根據(jù)隔離級(jí)別和醫(yī)院規(guī)定）。

接觸患者前后、處理污染物品后必須手衛(wèi)生和/或戴手套。

護(hù)理人員進(jìn)入病房時(shí)佩戴帽子、口罩，必要時(shí)戴手套。

避免與免疫力低下或易感人群接觸。

(3)口腔護(hù)理：每日至少進(jìn)行兩次口腔護(hù)理，使用生理鹽水或漱口液（如氯己定含漱液稀釋后）清潔口腔，特別是牙齦、頰黏膜、舌面，注意清潔漱口工具（如漱口杯、棉簽）。鼓勵(lì)患者多飲水。

(4)皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日沐?。ㄊ褂脺睾豌逶÷叮疁剡m宜，時(shí)間不宜過長），更換衣物。保持會(huì)陰部清潔干燥，便后及時(shí)清潔。骨穿、抽血等操作后嚴(yán)格消毒，并用無菌敷料覆蓋。對(duì)于使用約束具的患者，定時(shí)松解，檢查皮膚狀況。

(5)腸道隔離（如需）：嚴(yán)格執(zhí)行腹瀉患者護(hù)理措施，便后用消毒液清潔肛門周圍，處理便盆后進(jìn)行手衛(wèi)生和消毒，患者使用的物品單獨(dú)消毒處理。

(6)無菌操作：所有侵入性操作（如靜脈穿刺、骨穿、腰穿、導(dǎo)尿等）均需在嚴(yán)格無菌條件下進(jìn)行，操作前后認(rèn)真手衛(wèi)生，使用無菌物品，最大程度減少污染風(fēng)險(xiǎn)。

(7)營養(yǎng)支持：保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)攝入，增強(qiáng)抵抗力。必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。

(8)監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫至少2次（發(fā)熱時(shí)加密監(jiān)測(cè)），觀察有無咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛、腹瀉、皮疹等感染征象。監(jiān)測(cè)血常規(guī)，關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。

(9)反應(yīng)處理：一旦懷疑或確診感染，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素或抗病毒藥物，并根據(jù)感染部位進(jìn)行相應(yīng)處理（如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等），加強(qiáng)隔離措施。

2.出血管理

(1)評(píng)估與監(jiān)測(cè)：

a.常規(guī)監(jiān)測(cè)：每日觀察皮膚黏膜有無新發(fā)瘀點(diǎn)、瘀斑，大小、范圍。檢查牙齦有無出血。詢問有無鼻衄、黑便、血尿。監(jiān)測(cè)血常規(guī)，重點(diǎn)關(guān)注血小板計(jì)數(shù)。

b.重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：對(duì)于血小板極低（<20×10^9/L）或有明顯出血傾向的患者，需密切觀察有無頭痛、惡心、嘔吐（顱內(nèi)出血征兆），有無胸悶、呼吸困難、咳嗽（咯血征兆），有無腹痛、腹脹（消化道出血征兆）。監(jiān)測(cè)嘔血、黑便的量、顏色、性質(zhì)。

操作要點(diǎn)：對(duì)于血小板低下患者，應(yīng)限制活動(dòng)，臥床休息為主。

(2)一般護(hù)理措施：

a.休息：根據(jù)血小板計(jì)數(shù)決定活動(dòng)量。血小板<50×10^9/L應(yīng)限制活動(dòng)，血小板<20×10^9/L需絕對(duì)臥床休息。

b.止血：小范圍皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑一般無需特殊處理，注意觀察變化。預(yù)防性使用維生素K或促凝血因子（遵醫(yī)囑）。

c.防護(hù)：避免使用硬毛牙刷，刷牙動(dòng)作輕柔。避免挖鼻孔。使用軟毛毛巾擦臉。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和碰撞。排便時(shí)避免用力屏氣。

d.觀察：注意觀察有無牙齦出血、鼻衄、黑便、血尿、咳血、陰道出血等。

(3)對(duì)癥處理：

a.鼻出血：坐位，頭前傾。用無菌紗布或棉球緊壓鼻翼10-15分鐘。可配合冷敷。出血不止或出血量大時(shí)，需報(bào)告醫(yī)生，可能需要局部壓迫、填塞或輸注血小板。

b.牙齦出血：用棉簽蘸取腎上腺素等局部止血藥物壓迫出血點(diǎn)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。必要時(shí)輸注血小板。

c.消化道出血：禁食水（如需）。遵醫(yī)囑使用止血藥物、抑酸藥物。密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、嘔血、黑便情況。必要時(shí)輸血、輸血小板。保持大便通暢，避免用力排便。

d.泌尿道出血：多飲水（每日2000-3000ml），促進(jìn)血尿排出。觀察尿色、尿量。遵醫(yī)囑使用止血藥物。血尿持續(xù)或伴有排尿困難、疼痛時(shí)需及時(shí)處理。

e.咯血：立即體位引流（如頭低腳高位，患側(cè)臥位），保持呼吸道通暢。吸氧。遵醫(yī)囑使用止血藥物、支氣管擴(kuò)張劑?？┭看髸r(shí)，需緊急處理，可能需要輸血、支氣管鏡檢查或介入治療。

f.顱內(nèi)出血：為急癥！立即報(bào)告醫(yī)生！立即吸氧，建立靜脈通路，備好搶救藥品。密切監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)。做好頭顱CT等檢查準(zhǔn)備。

(4)輸血支持：根據(jù)血小板計(jì)數(shù)水平和出血情況，遵醫(yī)囑輸注血小板。同時(shí)輸注紅細(xì)胞可改善貧血，增加攜氧能力，間接減少因貧血導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。

（四）生活與心理支持

（續(xù)）

1.飲食指導(dǎo)

(1)總原則：高蛋白、高維生素、易消化、足夠熱量。少量多餐，避免過飽或空腹。保證充足水分?jǐn)z入（除非有心腎功能限制）。

(2)蛋白質(zhì)補(bǔ)充：多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉（雞肉、魚肉）、豆制品（豆腐、豆?jié){）、雞蛋清等。有助于白細(xì)胞恢復(fù)和維持機(jī)體功能。

(3)維生素補(bǔ)充：多食新鮮蔬菜水果，特別是富含維生素C（如橙子、獼猴桃）、維生素A（如胡蘿卜、南瓜）、葉酸（如深綠色蔬菜、豆類）的食物，有助于增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)造血。注意口腔潰瘍患者選擇軟質(zhì)、溫和食物。

(4)能量供應(yīng)：保證主食攝入（米、面、雜糧等），提供足夠熱量，維持體重。

(5)飲食禁忌：

避免粗糙、堅(jiān)硬、油炸、辛辣刺激食物，以免損傷黏膜，誘發(fā)出血或加重口腔潰瘍。

避免過冷、過熱食物，以免刺激黏膜。

避免霉變、腌制食物，防止感染。

避免濃茶、咖啡、酒精等刺激性飲品。

化療期間注意食物新鮮，避免變質(zhì)。

(6)營養(yǎng)支持：對(duì)于惡心嘔吐嚴(yán)重、食欲極差、或因骨髓抑制導(dǎo)致進(jìn)食困難的患者，應(yīng)盡早考慮腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)可通過鼻飼管提供要素膳或勻漿膳。腸外營養(yǎng)需通過中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行。

(7)進(jìn)食時(shí)機(jī)：可在化療藥物輸注前后1-2小時(shí)進(jìn)食，以減輕惡心嘔吐反應(yīng)。

(8)飲水指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者少量多次飲水，保持口腔濕潤，有助于預(yù)防口腔黏膜干燥和潰瘍。

2.心理護(hù)理

(1)建立信任關(guān)系：主動(dòng)溝通，態(tài)度真誠、耐心、尊重，讓患者感受到關(guān)懷和支持。了解患者的擔(dān)憂和恐懼，成為患者的傾訴對(duì)象。

(2)信息提供：以通俗易懂的方式向患者及家屬解釋病情、治療方案、預(yù)期效果、可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知和對(duì)治療的信心。避免使用過于專業(yè)或晦澀的術(shù)語。

(3)情緒疏導(dǎo)：

鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，接納患者的恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，表示理解和接納。

引導(dǎo)患者關(guān)注積極方面，如治療進(jìn)展、微小進(jìn)步（如血常規(guī)指標(biāo)改善）。

提供放松技巧指導(dǎo)，如深呼吸、冥想、聽音樂等，幫助緩解緊張情緒。

(4)認(rèn)知調(diào)整：幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病和治療，避免因信息不對(duì)稱或誤解而產(chǎn)生不必要的焦慮。強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的全力支持。

(5)社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，提供情感支持。在條件允許且符合規(guī)定的情況下，可考慮允許家屬探視或陪伴，給予患者心理慰藉。提供社會(huì)資源信息（如病友會(huì)、心理支持熱線等，注意保護(hù)隱私）。

(6)自我效能提升：指導(dǎo)患者進(jìn)行力所能及的自我護(hù)理活動(dòng)，如翻身、個(gè)人衛(wèi)生清潔等，增強(qiáng)其掌控感和自我效能感。

(7)舒適護(hù)理：關(guān)注患者的舒適度，如疼痛管理、皮膚護(hù)理、體位舒適等，減少不適感，間接改善心理狀態(tài)。

(8)精神關(guān)懷：根據(jù)患者的宗教信仰或文化背景，提供相應(yīng)的精神支持（如允許家屬陪伴祈禱等）。

（五）健康教育

（續(xù)）

1.用藥教育

(1)口服藥物：詳細(xì)講解藥物名稱、作用、用法、用量、服用時(shí)間（飯前/飯后）、有無特殊注意事項(xiàng)（如是否需要隨餐、是否會(huì)引起嗜睡或口干等）。強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量服藥的重要性，避免漏服、忘服或自行增減劑量。告知可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法。指導(dǎo)患者妥善保管藥物，注意有效期。

(2)靜脈輸液：告知患者輸液的目的、過程及可能的時(shí)間。講解輸液期間及輸液后的注意事項(xiàng)，如觀察有無不適、保持穿刺部位清潔干燥、避免劇烈活動(dòng)等。

(3)注射藥物：如需皮下或肌肉注射藥物（如升白針、止痛藥），需教會(huì)患者或家屬（在患者有能力的情況下）正確的操作方法、部位、角度、進(jìn)針深度，以及注射后注意事項(xiàng)（如按壓針眼、觀察反應(yīng)）。強(qiáng)調(diào)不可自行給藥。

(4)用藥記錄：建議患者或家屬記錄用藥情況，如藥物名稱、劑量、時(shí)間、有無不良反應(yīng)等，便于復(fù)診時(shí)提供給醫(yī)生。

(5)藥物相互作用：告知患者某些藥物可能與食物、其他藥物發(fā)生相互作用，需避免同時(shí)服用或在特定時(shí)間服用（如避免西柚汁與某些降壓藥、抗過敏藥等同時(shí)使用）。

2.出院指導(dǎo)

(1)復(fù)診安排：告知患者出院后復(fù)診的具體時(shí)間、地點(diǎn)、科室及醫(yī)生。強(qiáng)調(diào)按時(shí)復(fù)診的重要性，特別是需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)的患者。

(2)病情監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者及家屬在家如何監(jiān)測(cè)體溫、有無出血傾向（皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄、黑便、血尿等）、有無感染征象（發(fā)熱、咳嗽、咽痛等）、體重變化等。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)就醫(yī)。

(3)飲食指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)出院后的飲食原則和注意事項(xiàng)，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整。

(4.活動(dòng)與休息：告知患者根據(jù)體力情況安排活動(dòng)與休息，避免勞累，保證充足睡眠。逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。

(5)出行規(guī)定：告知患者或家屬，在白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常前，盡量避免去人多擁擠的公共場(chǎng)所，以防交叉感染。

(6)隔離措施（如需要）：如出院后仍需繼續(xù)隔離，需詳細(xì)告知隔離要求，如佩戴口罩、勤洗手、餐具單獨(dú)使用、垃圾單獨(dú)處理等。

(7.個(gè)人衛(wèi)生：強(qiáng)調(diào)保持口腔、皮膚、會(huì)陰部清潔干燥的重要性，指導(dǎo)正確的清潔方法。

(8)用藥指導(dǎo)：再次確認(rèn)出院帶藥的使用方法、注意事項(xiàng)和復(fù)診時(shí)是否需要調(diào)整。

(9)心理支持：告知患者保持積極心態(tài)的重要性，鼓勵(lì)尋求家人、朋友或?qū)I(yè)心理支持的幫助。

(10)聯(lián)系方式：提供醫(yī)院咨詢電話或相關(guān)支持渠道，以便患者在家遇到問題時(shí)咨詢。

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（文檔內(nèi)容已根據(jù)要求擴(kuò)寫完畢）

一、概述

急查性白血病（AcuteLeukemia,AL）是一種進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，需要立即采取有效的護(hù)理措施以支持患者治療、預(yù)防并發(fā)癥并提高生存質(zhì)量。本制度旨在規(guī)范急查性白血病患者的護(hù)理流程，確保患者得到及時(shí)、安全、全面的照護(hù)。護(hù)理工作需遵循醫(yī)囑，結(jié)合患者個(gè)體情況，實(shí)施系統(tǒng)化、專業(yè)化的護(hù)理干預(yù)。

二、護(hù)理原則

（一）整體護(hù)理

1.以患者為中心，提供個(gè)性化護(hù)理方案。

2.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，確保信息傳遞準(zhǔn)確、高效。

3.關(guān)注患者心理及社會(huì)需求，提供人文關(guān)懷。

（二）安全護(hù)理

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。

2.加強(qiáng)用藥管理，避免藥物不良反應(yīng)。

3.注意患者安全，預(yù)防跌倒、出血等意外事件。

（三）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

1.密切觀察患者生命體征及病情變化。

2.定期評(píng)估治療效果及不良反應(yīng)。

3.及時(shí)記錄護(hù)理數(shù)據(jù)，為臨床決策提供依據(jù)。

三、具體護(hù)理措施

（一）入院評(píng)估與準(zhǔn)備

1.快速評(píng)估

(1)生命體征：測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄異常情況。

(2)癥狀評(píng)估：詢問疼痛、乏力、出血等主訴，并進(jìn)行體格檢查。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：核對(duì)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等結(jié)果。

2.環(huán)境準(zhǔn)備

(1)安排患者入住隔離病房，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

(2)準(zhǔn)備急救設(shè)備：如氧氣裝置、吸引器、止血帶等。

(3)配置常用藥品及物資，確保隨時(shí)可用。

（二）治療期間護(hù)理

1.化療護(hù)理

(1)靜脈輸液：選擇合適血管，避免藥物外滲。

(2)化療反應(yīng)管理：

a.預(yù)防及處理惡心嘔吐：遵醫(yī)囑使用止吐藥，調(diào)整飲食。

b.預(yù)防感染：嚴(yán)格手衛(wèi)生，定期更換無菌物品。

c.出血預(yù)防：觀察牙齦、皮膚出血，避免劇烈活動(dòng)。

2.輸血護(hù)理

(1)輸血前核對(duì)血型及交叉配血結(jié)果。

(2)輸血過程中監(jiān)測(cè)體溫、血壓及有無輸血反應(yīng)。

(3)記錄輸血量及患者反應(yīng)，及時(shí)反饋醫(yī)生。

（三）并發(fā)癥預(yù)防與處理

1.感染預(yù)防

(1)保持病房清潔，定期消毒。

(2)鼓勵(lì)患者佩戴口罩，限制探視。

(3)必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離，如佩戴手套、口罩。

2.出血管理

(1)觀察出血部位及量，記錄尿量、大便顏色。

(2)使用止血藥物時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能。

(3)指導(dǎo)患者避免硬物碰撞，預(yù)防外傷出血。

（四）生活與心理支持

1.飲食指導(dǎo)

(1)提供高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、瘦肉、新鮮蔬果。

(2)少量多餐，避免過飽或空腹。

(3)調(diào)整食物溫度，避免刺激黏膜。

2.心理護(hù)理

(1)耐心傾聽患者擔(dān)憂，給予安慰與鼓勵(lì)。

(2)介紹治療進(jìn)展及成功案例，增強(qiáng)信心。

(3)邀請(qǐng)家屬參與照護(hù)，提供情感支持。

（五）健康教育

1.用藥教育

(1)講解藥物名稱、作用及注意事項(xiàng)。

(2)指導(dǎo)按時(shí)按量服藥，避免漏服或過量。

2.出院指導(dǎo)

(1)告知復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)。

(2)提供聯(lián)系方式，以便緊急情況及時(shí)溝通。

四、護(hù)理記錄與反饋

（一）記錄要點(diǎn)

1.每日記錄生命體征、癥狀變化、治療反應(yīng)。

2.重點(diǎn)記錄藥物使用情況及不良反應(yīng)。

3.記錄患者心理狀態(tài)及家屬配合程度。

（二）質(zhì)量反饋

1.每周召開護(hù)理會(huì)議，總結(jié)病例及改進(jìn)措施。

2.對(duì)護(hù)理操作進(jìn)行評(píng)估，確保符合規(guī)范。

3.收集患者滿意度，持續(xù)優(yōu)化護(hù)理方案。

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（接上文）三、具體護(hù)理措施

（一）入院評(píng)估與準(zhǔn)備

（續(xù)）

1.快速評(píng)估

(1)生命體征：測(cè)量體溫（建議每4小時(shí)一次，高熱時(shí)每2小時(shí)一次）、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。注意觀察有無發(fā)熱、盜汗、寒戰(zhàn)等感染征象，以及呼吸頻率是否因貧血或肺部并發(fā)癥而增快，有無呼吸困難。脈搏過快或過慢、血壓異常（過低或過高）均需立即報(bào)告醫(yī)生。

操作要點(diǎn)：使用標(biāo)準(zhǔn)體溫計(jì)、脈搏計(jì)、血壓計(jì)，確保袖帶松緊合適，聽診器準(zhǔn)確放置于心音最強(qiáng)處。

(2)癥狀評(píng)估：

a.乏力與虛弱：詢問患者日常活動(dòng)能力，能否自行翻身、進(jìn)食等，評(píng)估程度（如：輕微活動(dòng)后即感不適，或完全臥床）。

b.疼痛評(píng)估：詳細(xì)詢問疼痛部位（骨骼、關(guān)節(jié)、胸骨等）、性質(zhì)（隱痛、銳痛、搏動(dòng)性痛）、程度（使用0-10數(shù)字評(píng)分法）、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。骨骼疼痛可能提示白血病細(xì)胞浸潤。

c.出血傾向：仔細(xì)檢查皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，觀察鼻黏膜、口腔黏膜有無出血，詢問有無牙齦出血、黑便（消化道出血）、血尿（泌尿道出血）史。檢查眼底有無出血。

d.其他癥狀：有無頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、麻木等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，提示可能存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。

操作要點(diǎn)：采用標(biāo)準(zhǔn)疼痛評(píng)估量表，全面輕柔觸診骨骼、關(guān)節(jié)部位，系統(tǒng)檢查皮膚及黏膜。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：迅速核對(duì)或抽血送檢最新血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類及形態(tài)，紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)）、凝血功能（PT、APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)）、肝腎功能（ALT、AST、膽紅素、肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)、血型及交叉配血結(jié)果。關(guān)注感染指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，如可及）。

操作要點(diǎn)：核對(duì)醫(yī)囑與患者信息，確保標(biāo)本采集規(guī)范，及時(shí)送檢。

2.環(huán)境準(zhǔn)備

(1)病房選擇與隔離：優(yōu)先安排患者入住單間或指定隔離病房，配備獨(dú)立衛(wèi)生間。根據(jù)病情嚴(yán)重程度和感染風(fēng)險(xiǎn)，決定隔離級(jí)別（如接觸隔離或飛沫隔離），并嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)隔離措施。

隔離措施清單：

[]患者佩戴專用口罩。

[]接觸患者前后、處理污染物品后必須手衛(wèi)生。

[]護(hù)理人員進(jìn)入病房時(shí)佩戴帽子、口罩，必要時(shí)戴手套。

[]病房每日空氣消毒（如使用紫外線消毒燈，時(shí)間不少于1小時(shí)），地面、物體表面每日消毒。

[]非必要人員不得進(jìn)入病房，探視需嚴(yán)格限制并佩戴口罩。

[]垃圾分類處理，使用防滲漏、防飛濺的容器。

(2)急救設(shè)備配置與檢查：

設(shè)備清單：

[]氧氣裝置（氧氣瓶/中心供氧接口、流量表、鼻導(dǎo)管/面罩）。

[]吸引器（中心吸引或便攜式，配備吸痰管）。

[]動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x（如條件允許）。

[]心電監(jiān)護(hù)儀（可監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度）。

[]除顫儀（根據(jù)醫(yī)院規(guī)定配置）。

[]建立靜脈通路所需物品（不同型號(hào)留置針、輸液器、肝素帽、敷料等）。

[]急救藥品車（包含搶救藥品及常用藥品，如腎上腺素、葡萄糖酸鈣、升白針、止吐藥、抗感染藥等，并確保在效期）。

檢查要點(diǎn)：確保設(shè)備功能完好，電量充足，藥品齊全在位，并放置在易于取用的位置。

(3)常用藥品及物資準(zhǔn)備：

藥品清單（根據(jù)醫(yī)囑和常用方案準(zhǔn)備）：

[]化療藥物（按需準(zhǔn)備多種，注意冷藏/避光要求）。

[]預(yù)防及治療感染的藥物（抗生素、抗病毒藥等）。

[]升白細(xì)胞藥物（如粒系集落刺激因子）。

[]止吐藥。

[]預(yù)防出血藥物（如維生素K、促凝血因子等）。

[]支持治療的藥物（如鐵劑、鈣劑、補(bǔ)液藥物）。

物資清單：

[]止血帶。

[]冷敷袋（用于緩解化療后骨髓抑制引起的骨痛）。

[]口腔護(hù)理包（含漱口水、棉簽、軟毛牙刷）。

[]壓瘡預(yù)防用品（氣墊床、翻身枕）。

[]放射防護(hù)用品（鉛衣、鉛帽，如需進(jìn)行相關(guān)檢查）。

[]營養(yǎng)支持用品（如腸內(nèi)營養(yǎng)管、勻漿膳，如患者需要）。

（二）治療期間護(hù)理

（續(xù)）

1.化療護(hù)理

(1)靜脈輸液：

a.輸液前評(píng)估：再次確認(rèn)醫(yī)囑藥物、劑量、濃度、輸注速度及時(shí)間，評(píng)估患者血管條件（首選粗直、彈性好的血管，避開關(guān)節(jié)、神經(jīng)部位）。

b.輸液中監(jiān)測(cè)：開始輸注后30分鐘內(nèi)密切觀察，之后根據(jù)藥物特性和患者情況定時(shí)觀察（如每1-4小時(shí)一次）。重點(diǎn)觀察有無沿靜脈走向的紅、腫、熱、痛，穿刺點(diǎn)有無滲漏，患者有無不適主訴（如燒灼感、刺痛）。

c.輸液后處理：確認(rèn)輸液完畢，無滲漏后，用無菌干棉簽按壓穿刺點(diǎn)至少3-5分鐘，松緊適宜，防止血腫。妥善固定留置針或拔針后包扎。

d.預(yù)防外滲：對(duì)有外滲風(fēng)險(xiǎn)的藥物（如蒽環(huán)類藥物、高三尖杉酯堿類藥物），輸注時(shí)需嚴(yán)格控制速度，使用中心靜脈通路（如PICC、中心靜脈導(dǎo)管），或采用專用輸液器、冰敷/熱敷（根據(jù)藥物性質(zhì)決定）等預(yù)防措施。一旦發(fā)生外滲，需立即停止輸液，沿血管走向由遠(yuǎn)端向近端輕柔推注解毒劑（如NS、硫代硫酸鈉，需遵醫(yī)囑），局部封閉，并按規(guī)定處理廢棄物。

操作要點(diǎn)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用合格的無菌輸液工具，輸液過程中加強(qiáng)巡視。

(2)化療反應(yīng)管理：

a.惡心嘔吐預(yù)防與管理：

預(yù)防：化療前30-60分鐘遵醫(yī)囑給予止吐藥，選擇合適的化療藥物組合，調(diào)整輸液速度。

管理：發(fā)生嘔吐時(shí)，協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。及時(shí)清理嘔吐物，保持環(huán)境清潔。記錄嘔吐次數(shù)、量及性質(zhì)。調(diào)整飲食（少量多餐，避免油膩、刺激性食物），必要時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整止吐方案。

b.骨髓抑制預(yù)防與管理：

預(yù)防：保證化療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，必要時(shí)給予升白細(xì)胞藥物。加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

管理：嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血常規(guī)，特別是白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)。白細(xì)胞低于1.0×10^9/L或中性粒細(xì)胞低于0.5×10^9/L時(shí)，嚴(yán)格隔離，加強(qiáng)口腔、皮膚、肛門護(hù)理，預(yù)防感染。血小板低于20×10^9/L時(shí)，嚴(yán)格臥床休息，避免用力排便，防止深靜脈血栓形成，避免接觸硬物，預(yù)防出血。必要時(shí)輸注血小板。

c.口腔黏膜潰瘍管理：

預(yù)防：保持口腔清潔，餐后及睡前用生理鹽水或不含酒精的漱口水漱口。避免過硬、過燙、過酸、過甜食物。使用軟毛牙刷。

管理：已發(fā)生潰瘍時(shí)，遵醫(yī)囑使用口腔潰瘍貼膜或藥物。疼痛嚴(yán)重影響進(jìn)食時(shí)，可遵醫(yī)囑給予止痛藥。鼓勵(lì)少量多餐，提供流質(zhì)或半流質(zhì)易消化食物。

d.感染預(yù)防與管理：

預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行上述隔離措施。定期監(jiān)測(cè)體溫及感染指標(biāo)。保持會(huì)陰部清潔干燥。

管理：一旦出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38.5℃）、寒戰(zhàn)、咳嗽、咽痛等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并進(jìn)行血培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)等檢查，遵醫(yī)囑使用抗生素或抗病毒藥物。

e.出血管理（詳見上一級(jí)標(biāo)題下的(二)3）。

f.其他反應(yīng)管理：如脫發(fā)，提前告知患者，可提供假發(fā)建議。皮膚干燥、脫屑，指導(dǎo)患者使用溫和保濕劑。肌肉關(guān)節(jié)疼痛，可遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥或冷敷。

(3)藥物使用管理：

a.核對(duì)：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，確保用藥對(duì)象、藥物名稱、劑量、濃度、用法、時(shí)間、途徑準(zhǔn)確無誤。

b.現(xiàn)配現(xiàn)用：對(duì)于某些需要現(xiàn)配的化療藥物，應(yīng)在無菌環(huán)境下快速配制，并記錄配制時(shí)間。

c.注意事項(xiàng)：告知患者及家屬藥物可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法。提醒按時(shí)按量服藥，特別是口服化療藥物，需避免與某些食物、藥物相互作用（如避免西柚汁）。

d.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：密切觀察并記錄藥物不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。

2.輸血護(hù)理

(1)輸血前準(zhǔn)備與核對(duì)：

a.再次核對(duì)醫(yī)囑：確認(rèn)輸血原因、血型、劑量、速度。

b.血液核對(duì)：核對(duì)血袋標(biāo)簽上的患者信息（床號(hào)、姓名、住院號(hào)）、血型、血量、采血日期、有效期。檢查血液有無凝塊、變色、絮狀物等異常。檢查保存溫度是否正確（通常為4℃±2℃）。

c.患者評(píng)估：評(píng)估患者有無輸血史及過敏史，當(dāng)前生命體征，有無發(fā)熱、出血等輸血適應(yīng)癥。必要時(shí)遵醫(yī)囑皮試（如需）。

d.建立通路：選擇合適的血管建立靜脈通路，通常使用較大型號(hào)留置針。

操作要點(diǎn)：輸血前核對(duì)是保障安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須有兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)。

(2)輸血過程中監(jiān)測(cè)：

a.開始輸注初期：前15-30分鐘，密切觀察患者反應(yīng)，每15分鐘記錄一次生命體征及有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、呼吸困難、胸痛、背痛、腰背酸痛等癥狀。

b.輸注過程中：根據(jù)患者耐受情況調(diào)整輸血速度，一般開始較慢（如20-30ml/h），無不良反應(yīng)后逐漸加快。繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和有無輸血反應(yīng)，每30分鐘記錄一次。

c.輸血完畢：觀察15-30分鐘，無不良反應(yīng)后拔針或更換敷料。

d.特殊監(jiān)測(cè)：對(duì)于輸注血小板或濃縮紅細(xì)胞的患者，需注意觀察有無特異反應(yīng)。

操作要點(diǎn)：嚴(yán)格執(zhí)行輸血速度控制，特別是對(duì)于初次輸血或老年人、嬰幼兒患者。

(3)輸血后處理與記錄：

a.記錄：在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄輸血時(shí)間、血型、血量、輸注速度、患者反應(yīng)、有無輸血反應(yīng)。

b.廢棄物處理：按規(guī)定處理血袋、輸血器等輸血相關(guān)物品。

c.反應(yīng)處理：一旦發(fā)生輸血反應(yīng)，立即停止輸血，保留余血送檢，給予氧氣吸入，保持靜脈通路通暢，根據(jù)醫(yī)囑給予處理（如抗過敏藥物、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥），密切監(jiān)測(cè)生命體征，并詳細(xì)記錄。

d.血液保管：輸血后剩余血液應(yīng)立即分離血漿，血漿可回輸給原患者（如醫(yī)囑允許），血細(xì)胞部分按醫(yī)療廢物處理。

（三）并發(fā)癥預(yù)防與處理

（續(xù)）

1.感染預(yù)防

(1)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生：所有接觸患者前后、接觸患者黏膜/皮膚前后、處理患者周圍環(huán)境/物品后、摘手套后，必須進(jìn)行手衛(wèi)生（洗手或手消毒）。遵循“五大時(shí)機(jī)”原則。

操作要點(diǎn)：使用含酒精的速干手消毒劑或流動(dòng)水配合洗手液洗手，確保手部所有部位均被清潔。

(2)環(huán)境消毒與隔離：

環(huán)境消毒要點(diǎn)：

每日對(duì)病房地面、家具表面、門把手、床欄、衛(wèi)生間等使用消毒液擦拭或噴灑。

每日用紫外線燈照射空氣消毒（無人時(shí)進(jìn)行，時(shí)間不少于1小時(shí)）。

地面濕式清掃，避免揚(yáng)塵。

垃圾日產(chǎn)日清，使用雙層袋密封，貼好標(biāo)識(shí)，送至指定地點(diǎn)處理。

患者隔離要點(diǎn)：

患者佩戴醫(yī)用外科口罩或N95口罩（根據(jù)隔離級(jí)別和醫(yī)院規(guī)定）。

接觸患者前后、處理污染物品后必須手衛(wèi)生和/或戴手套。

護(hù)理人員進(jìn)入病房時(shí)佩戴帽子、口罩，必要時(shí)戴手套。

避免與免疫力低下或易感人群接觸。

(3)口腔護(hù)理：每日至少進(jìn)行兩次口腔護(hù)理，使用生理鹽水或漱口液（如氯己定含漱液稀釋后）清潔口腔，特別是牙齦、頰黏膜、舌面，注意清潔漱口工具（如漱口杯、棉簽）。鼓勵(lì)患者多飲水。

(4)皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日沐浴（使用溫和沐浴露，水溫適宜，時(shí)間不宜過長），更換衣物。保持會(huì)陰部清潔干燥，便后及時(shí)清潔。骨穿、抽血等操作后嚴(yán)格消毒，并用無菌敷料覆蓋。對(duì)于使用約束具的患者，定時(shí)松解，檢查皮膚狀況。

(5)腸道隔離（如需）：嚴(yán)格執(zhí)行腹瀉患者護(hù)理措施，便后用消毒液清潔肛門周圍，處理便盆后進(jìn)行手衛(wèi)生和消毒，患者使用的物品單獨(dú)消毒處理。

(6)無菌操作：所有侵入性操作（如靜脈穿刺、骨穿、腰穿、導(dǎo)尿等）均需在嚴(yán)格無菌條件下進(jìn)行，操作前后認(rèn)真手衛(wèi)生，使用無菌物品，最大程度減少污染風(fēng)險(xiǎn)。

(7)營養(yǎng)支持：保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)攝入，增強(qiáng)抵抗力。必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。

(8)監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫至少2次（發(fā)熱時(shí)加密監(jiān)測(cè)），觀察有無咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛、腹瀉、皮疹等感染征象。監(jiān)測(cè)血常規(guī)，關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。

(9)反應(yīng)處理：一旦懷疑或確診感染，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素或抗病毒藥物，并根據(jù)感染部位進(jìn)行相應(yīng)處理（如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等），加強(qiáng)隔離措施。

2.出血管理

(1)評(píng)估與監(jiān)測(cè)：

a.常規(guī)監(jiān)測(cè)：每日觀察皮膚黏膜有無新發(fā)瘀點(diǎn)、瘀斑，大小、范圍。檢查牙齦有無出血。詢問有無鼻衄、黑便、血尿。監(jiān)測(cè)血常規(guī)，重點(diǎn)關(guān)注血小板計(jì)數(shù)。

b.重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：對(duì)于血小板極低（<20×10^9/L）或有明顯出血傾向的患者，需密切觀察有無頭痛、惡心、嘔吐（顱內(nèi)出血征兆），有無胸悶、呼吸困難、咳嗽（咯血征兆），有無腹痛、腹脹（消化道出血征兆）。監(jiān)測(cè)嘔血、黑便的量、顏色、性質(zhì)。

操作要點(diǎn)：對(duì)于血小板低下患者，應(yīng)限制活動(dòng)，臥床休息為主。

(2)一般護(hù)理措施：

a.休息：根據(jù)血小板計(jì)數(shù)決定活動(dòng)量。血小板<50×10^9/L應(yīng)限制活動(dòng)，血小板<20×10^9/L需絕對(duì)臥床休息。

b.止血：小范圍皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑一般無需特殊處理，注意觀察變化。預(yù)防性使用維生素K或促凝血因子（遵醫(yī)囑）。

c.防護(hù)：避免使用硬毛牙刷，刷牙動(dòng)作輕柔。避免挖鼻孔。使用軟毛毛巾擦臉。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和碰撞。排便時(shí)避免用力屏氣。

d.觀察：注意觀察有無牙齦出血、鼻衄、黑便、血尿、咳血、陰道出血等。

(3)對(duì)癥處理：

a.鼻出血：坐位，頭前傾。用無菌紗布或棉球緊壓鼻翼10-15分鐘。可配合冷敷。出血不止或出血量大時(shí)，需報(bào)告醫(yī)生，可能需要局部壓迫、填塞或輸注血小板。

b.牙齦出血：用棉簽蘸取腎上腺素等局部止血藥物壓迫出血點(diǎn)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。必要時(shí)輸注血小板。

c.消化道出血：禁食水（如需）。遵醫(yī)囑使用止血藥物、抑酸藥物。密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、嘔血、黑便情況。必要時(shí)輸血、輸血小板。保持大便通暢，避免用力排便。

d.泌尿道出血：多飲水（每日2000-3000ml），促進(jìn)血尿排出。觀察尿色、尿量。遵醫(yī)囑使用止血藥物。血尿持續(xù)或伴有排尿困難、疼痛時(shí)需及時(shí)處理。

e.咯血：立即體位引流（如頭低腳高位，患側(cè)臥位），保持呼吸道通暢。吸氧。遵醫(yī)囑使用止血藥物、支氣管擴(kuò)張劑?？┭看髸r(shí)，需緊急處理，可能需要輸血、支氣管鏡檢查或介入治療。

f.顱內(nèi)出血：為急癥！立即報(bào)告醫(yī)生！立即吸氧，建立靜脈通路，備好搶救藥品。密切監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)。做好頭顱CT等檢查準(zhǔn)備。

(4)輸血支持：根據(jù)血小板計(jì)數(shù)水平和出血情況，遵醫(yī)囑輸注血小板。同時(shí)輸注紅細(xì)胞可改善貧血，增加攜氧能力，間接減少因貧血導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。

（四）生活與心理支持

（續(xù)）

1.飲食指導(dǎo)

(1)總原則：高蛋白、高維生素、易消化、足夠熱量。少量多餐，避免過飽或空腹。保證充足水分?jǐn)z入（除非有心腎功能限制）。

(2)蛋白質(zhì)補(bǔ)充：多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉（雞肉、魚肉）、豆制品（豆腐、豆?jié){）、雞蛋清等。有助于白細(xì)胞恢復(fù)和維持機(jī)體功能。

(3)維生素補(bǔ)充：多食新鮮蔬菜水果，特別是富含維生素C（如橙子、獼猴桃）、維生素A（如胡蘿卜、南瓜）、葉酸（如深綠色蔬菜、豆類）的食物，有助于增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)造血。注意口腔潰瘍患者選擇軟質(zhì)、溫和食物。

(4)能量供應(yīng)：保證主食攝入（米、面、雜糧等），提供足夠熱量，維持體重。

(5)飲食禁忌：

避免粗糙、堅(jiān)硬、油炸、辛辣刺激食物，