2025年醫(yī)保知識(shí)測(cè)試題庫(kù)（醫(yī)保欺詐識(shí)別與防控措施）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題要求：請(qǐng)仔細(xì)閱讀每道題干，從四個(gè)選項(xiàng)中選出最符合題意的一項(xiàng)。每題2分，共20分。1.醫(yī)保欺詐中，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的主要特征是：A.醫(yī)患雙方真實(shí)存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，但服務(wù)項(xiàng)目與實(shí)際不符B.完全編造醫(yī)療服務(wù)事實(shí)，無(wú)任何真實(shí)服務(wù)依據(jù)C.醫(yī)療服務(wù)關(guān)系存在，但夸大服務(wù)項(xiàng)目程度D.醫(yī)療服務(wù)關(guān)系存在，但僅存在部分服務(wù)內(nèi)容2.醫(yī)?？坝帽I刷行為最可能發(fā)生在哪種場(chǎng)景：A.醫(yī)院掛號(hào)窗口主動(dòng)刷卡操作B.門(mén)診藥房購(gòu)藥時(shí)刷卡操作C.網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)支付環(huán)節(jié)D.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自助機(jī)操作3.以下哪種醫(yī)療行為屬于過(guò)度醫(yī)療的典型表現(xiàn)：A.患者病情需要，醫(yī)生開(kāi)具必要檢查B.患者要求，醫(yī)生進(jìn)行超出診療規(guī)范的檢查C.醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)流程內(nèi)的檢查項(xiàng)目D.三甲醫(yī)院常規(guī)診療項(xiàng)目4.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，最容易被欺詐的結(jié)算環(huán)節(jié)是：A.掛號(hào)費(fèi)結(jié)算B.藥品費(fèi)用結(jié)算C.住院費(fèi)用結(jié)算D.手術(shù)費(fèi)用結(jié)算5.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于：A.支付住院醫(yī)療費(fèi)用B.支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用C.支付醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用D.補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.醫(yī)保欺詐行為對(duì)醫(yī)?；鹪斐傻闹苯訐p失形式包括：A.基金超支B.基金沉淀C.基金劃撥延遲D.基金管理費(fèi)用增加7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要依靠哪些技術(shù)手段：A.人工審核B.大數(shù)據(jù)分析C.神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法D.醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)判斷8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的典型特征是：A.執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定B.提供超出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)C.收取超出標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用D.進(jìn)行醫(yī)保目錄內(nèi)治療9.醫(yī)保欺詐騙保行為最可能發(fā)生在以下哪個(gè)部門(mén)：A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)科C.醫(yī)院藥劑科D.醫(yī)保行政部門(mén)10.醫(yī)保反欺詐工作最需要的是：A.加強(qiáng)監(jiān)管力度B.提高報(bào)銷(xiāo)比例C.降低藥品價(jià)格D.增加定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量二、多選題要求：請(qǐng)仔細(xì)閱讀每道題干，從五個(gè)選項(xiàng)中選出所有符合題意的選項(xiàng)。每題3分，共30分。1.醫(yī)保欺詐騙保行為的主要類型包括：A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.串換藥品項(xiàng)目C.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.醫(yī)?？坝肊.參保人員偽造2.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的工作原理包括：A.數(shù)據(jù)采集B.信息比對(duì)C.模式識(shí)別D.人工復(fù)核E.報(bào)案處理3.醫(yī)保反欺詐工作需要哪些部門(mén)協(xié)作：A.醫(yī)保部門(mén)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.藥品監(jiān)管部門(mén)D.司法部門(mén)E.財(cái)政部門(mén)4.醫(yī)保結(jié)算審核過(guò)程中常見(jiàn)的欺詐手段包括：A.串換藥品B.虛構(gòu)診療記錄C.超量開(kāi)藥D.掛床住院E.多次報(bào)銷(xiāo)5.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用限制包括：A.只能用于門(mén)診費(fèi)用B.只能用于住院費(fèi)用C.只能用于本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.只能用于醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目E.只能用于本年度6.醫(yī)保欺詐行為對(duì)醫(yī)療行業(yè)造成的危害包括：A.損害醫(yī)?；養(yǎng).擾亂醫(yī)療秩序C.增加患者負(fù)擔(dān)D.降低醫(yī)療質(zhì)量E.影響社會(huì)公平7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能包括：A.異常檢測(cè)B.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警C.實(shí)時(shí)監(jiān)控D.信息共享E.手段處罰8.醫(yī)保反欺詐工作需要哪些技術(shù)支持：A.大數(shù)據(jù)分析B.人工智能C.區(qū)塊鏈技術(shù)D.云計(jì)算平臺(tái)E.醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)9.醫(yī)保結(jié)算審核中常見(jiàn)的違規(guī)行為包括：A.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)B.醫(yī)?？ㄌ子肅.虛構(gòu)患者信息D.多次重復(fù)報(bào)銷(xiāo)E.醫(yī)療服務(wù)缺失10.醫(yī)保欺詐行為的主要特征包括：A.非法獲利B.故意虛構(gòu)C.規(guī)避監(jiān)管D.損害公共利益E.規(guī)范診療行為三、判斷題要求：請(qǐng)仔細(xì)閱讀每道題干，判斷其正誤。正確的打"√"，錯(cuò)誤的打"×"。每題1分，共20分。1.醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶資金可以用于支付非醫(yī)療費(fèi)用。（）2.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全替代人工審核。（）3.醫(yī)保欺詐行為只發(fā)生在大型醫(yī)院。（）4.醫(yī)?？⊕焓Ш罅⒓词?，不能補(bǔ)辦。（）5.醫(yī)保結(jié)算審核主要是為了減少患者醫(yī)療支出。（）6.醫(yī)保欺詐行為對(duì)醫(yī)?；鸬奈：ψ畲?。（）7.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以全部用于住院費(fèi)用。（）8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要依靠人工操作。（）9.醫(yī)保欺詐行為只涉及經(jīng)濟(jì)利益。（）10.醫(yī)保結(jié)算審核主要是為了防止虛假報(bào)銷(xiāo)。（）11.醫(yī)?？坝帽I刷屬于醫(yī)保欺詐行為。（）12.醫(yī)保反欺詐工作只需要醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)。（）13.醫(yī)保結(jié)算審核主要是為了提高報(bào)銷(xiāo)比例。（）14.醫(yī)保欺詐行為對(duì)醫(yī)療行業(yè)的影響有限。（）15.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全識(shí)別所有欺詐行為。（）16.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于購(gòu)買(mǎi)保健品。（）17.醫(yī)保結(jié)算審核主要是為了減少醫(yī)院收入。（）18.醫(yī)保欺詐行為只發(fā)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）19.醫(yī)保反欺詐工作需要社會(huì)公眾參與。（）20.醫(yī)保結(jié)算審核主要是為了規(guī)范醫(yī)療行為。（）四、簡(jiǎn)答題要求：請(qǐng)根據(jù)題意，簡(jiǎn)潔明了地回答問(wèn)題。每題5分，共30分。1.簡(jiǎn)述醫(yī)保欺詐行為的主要類型及其危害。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的工作原理及其優(yōu)勢(shì)。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保反欺詐工作需要哪些部門(mén)協(xié)作。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保結(jié)算審核過(guò)程中常見(jiàn)的欺詐手段。5.簡(jiǎn)述醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用限制。6.簡(jiǎn)述醫(yī)保欺詐行為對(duì)醫(yī)療行業(yè)造成的危害。五、論述題要求：請(qǐng)根據(jù)題意，全面深入地回答問(wèn)題。每題10分，共30分。1.結(jié)合實(shí)際案例，論述醫(yī)保欺詐行為的主要特征及其防控措施。2.結(jié)合實(shí)際案例，論述醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在反欺詐工作中的重要作用。3.結(jié)合實(shí)際案例，論述醫(yī)保反欺詐工作需要社會(huì)公眾參與的原因及方式。本次試卷答案如下一、單選題答案及解析1.B解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的核心特征是完全編造醫(yī)療服務(wù)事實(shí)，沒(méi)有任何真實(shí)服務(wù)依據(jù)，這在醫(yī)保欺詐中屬于最嚴(yán)重的違規(guī)行為。選項(xiàng)A描述的是服務(wù)項(xiàng)目與實(shí)際不符，屬于虛報(bào)服務(wù)內(nèi)容；選項(xiàng)C是夸大服務(wù)程度，屬于合理范圍內(nèi)的過(guò)度服務(wù)；選項(xiàng)D是部分服務(wù)內(nèi)容，屬于正常醫(yī)療服務(wù)。2.D解析：醫(yī)?？坝帽I刷主要發(fā)生在自助機(jī)等無(wú)人監(jiān)管場(chǎng)景，因?yàn)檫@類場(chǎng)景缺乏人工核對(duì)，最容易發(fā)生持卡人身份信息被冒用的情況。掛號(hào)窗口、門(mén)診藥房等場(chǎng)景都有工作人員核對(duì)，冒用難度較大；網(wǎng)上預(yù)約支付有密碼驗(yàn)證，安全性較高。3.B解析：過(guò)度醫(yī)療的典型表現(xiàn)是患者沒(méi)有實(shí)際需求，但醫(yī)生滿足患者不合理要求，進(jìn)行超出診療規(guī)范的檢查或治療。選項(xiàng)A是合理醫(yī)療；選項(xiàng)C是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療；選項(xiàng)D是常規(guī)醫(yī)療；只有選項(xiàng)B符合過(guò)度醫(yī)療特征。4.C解析：住院費(fèi)用結(jié)算涉及金額大、項(xiàng)目多、審核周期長(zhǎng)，是最容易被欺詐的結(jié)算環(huán)節(jié)。掛號(hào)費(fèi)、藥品費(fèi)用相對(duì)簡(jiǎn)單；手術(shù)費(fèi)用有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)；而住院費(fèi)用包含多項(xiàng)子項(xiàng)目，容易出錯(cuò)或被虛報(bào)。5.B解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，這是其設(shè)立的初衷。住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付；目錄外藥品費(fèi)用需要自費(fèi)；補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)是個(gè)人行為，與個(gè)人賬戶無(wú)關(guān)。6.A解析：醫(yī)保欺詐對(duì)醫(yī)保基金造成的直接損失是基金超支，這是最直接的危害。基金沉淀是正?，F(xiàn)象；劃撥延遲是管理問(wèn)題；管理費(fèi)用增加是運(yùn)營(yíng)成本，不是直接損失。7.B解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要依靠大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，通過(guò)海量醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行模式識(shí)別和異常檢測(cè)。人工審核是傳統(tǒng)方式；神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是AI技術(shù)，但不是主要手段；醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)是輔助手段。8.B解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的典型特征是提供超出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，這違反了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行醫(yī)保政策是合規(guī)行為；收取超出標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用屬于價(jià)格違規(guī)；醫(yī)療服務(wù)缺失是質(zhì)量問(wèn)題；只有選項(xiàng)B符合違規(guī)特征。9.B解析：醫(yī)保欺詐騙保行為最可能發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)科，因?yàn)檫@里掌握著收費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，容易發(fā)生串換項(xiàng)目、虛開(kāi)發(fā)票等行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是審核方；藥劑科負(fù)責(zé)藥品管理；行政部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管。10.A解析：醫(yī)保反欺詐工作最需要的是加強(qiáng)監(jiān)管力度，這是解決欺詐問(wèn)題的根本手段。提高報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)加劇欺詐；降低藥品價(jià)格是市場(chǎng)行為；增加定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量會(huì)擴(kuò)大監(jiān)管范圍，但不是直接反欺詐措施。二、多選題答案及解析1.ABCD解析：醫(yī)保欺詐騙保行為的主要類型包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、串換藥品項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、醫(yī)?？坝煤蛥⒈Ｈ藛T偽造。選項(xiàng)E屬于參保人員違規(guī)，不是機(jī)構(gòu)欺詐。2.ABCE解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的工作原理包括數(shù)據(jù)采集、信息比對(duì)、模式識(shí)別和人工復(fù)核、報(bào)案處理。選項(xiàng)D是后續(xù)處理環(huán)節(jié)，不是系統(tǒng)原理；選項(xiàng)E是系統(tǒng)功能，不是原理。3.ABCDE解析：醫(yī)保反欺詐工作需要醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品監(jiān)管部門(mén)、司法部門(mén)和財(cái)政部門(mén)協(xié)作。這五個(gè)部門(mén)分別負(fù)責(zé)政策制定、執(zhí)行監(jiān)管、藥品管理、法律制裁和資金保障。4.ABCD解析：醫(yī)保結(jié)算審核過(guò)程中常見(jiàn)的欺詐手段包括串換藥品、虛構(gòu)診療記錄、超量開(kāi)藥、掛床住院和多次報(bào)銷(xiāo)。選項(xiàng)E是重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，與多次報(bào)銷(xiāo)概念重復(fù)。5.ADE解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用限制包括只能用于門(mén)診費(fèi)用、只能用于醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目、只能用于本年度。選項(xiàng)B是統(tǒng)籌基金支付范圍；選項(xiàng)C是地域限制，不是資金用途限制；選項(xiàng)D是年度限制。6.ABCDE解析：醫(yī)保欺詐行為對(duì)醫(yī)療行業(yè)造成的危害包括損害醫(yī)?；?、擾亂醫(yī)療秩序、增加患者負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)療質(zhì)量、影響社會(huì)公平。這些都是直接或間接危害。7.ABCE解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能包括異常檢測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、實(shí)時(shí)監(jiān)控和信息共享。選項(xiàng)D是處理方式；選項(xiàng)E是系統(tǒng)目標(biāo)，不是功能。8.ABCE解析：醫(yī)保反欺詐工作需要大數(shù)據(jù)分析、人工智能、區(qū)塊鏈技術(shù)和云計(jì)算平臺(tái)的技術(shù)支持。選項(xiàng)D是基礎(chǔ)設(shè)施，不是直接反欺詐技術(shù)。9.ABCDE解析：醫(yī)保結(jié)算審核中常見(jiàn)的違規(guī)行為包括超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、醫(yī)?？ㄌ子?、虛構(gòu)患者信息、多次重復(fù)報(bào)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)缺失。這些都是常見(jiàn)違規(guī)行為。10.ABCDE解析：醫(yī)保欺詐行為的主要特征包括非法獲利、故意虛構(gòu)、規(guī)避監(jiān)管、損害公共利益和規(guī)范診療行為。這些都是欺詐行為的典型特征。三、判斷題答案及解析1.√解析：醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶資金是個(gè)人繳納和政府補(bǔ)貼的，只能用于支付醫(yī)療費(fèi)用，不能用于非醫(yī)療費(fèi)用。這是醫(yī)保制度的基本規(guī)定。2.×解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)不能完全替代人工審核，因?yàn)閺?fù)雜情況需要人工判斷。系統(tǒng)只能處理標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，不能解決所有情況。3.×解析：醫(yī)保欺詐行為不僅發(fā)生在大型醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣存在。不同規(guī)模醫(yī)院欺詐類型和手段可能不同，但都會(huì)發(fā)生。4.×解析：醫(yī)保卡掛失后不是立即失效，而是需要辦理臨時(shí)卡或凍結(jié)原卡，之后可以補(bǔ)辦新卡。掛失流程需要一定時(shí)間。5.×解析：醫(yī)保結(jié)算審核主要是為了防止虛假報(bào)銷(xiāo)，確?；鸢踩皇菧p少患者醫(yī)療支出?；颊咧С鍪鞘袌?chǎng)行為，醫(yī)保審核是監(jiān)管行為。6.√解析：醫(yī)保欺詐行為對(duì)醫(yī)?；鸬奈：ψ畲螅?yàn)橹苯訉?dǎo)致基金流失。對(duì)患者、醫(yī)療行業(yè)和社會(huì)的危害相對(duì)間接。7.×解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金不能全部用于住院費(fèi)用，部分必須用于門(mén)診費(fèi)用。這是制度設(shè)計(jì)的要求，確?；鶎俞t(yī)療需求。8.×解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要依靠算法和大數(shù)據(jù)，人工操作只是輔助。系統(tǒng)自動(dòng)運(yùn)行，人工主要負(fù)責(zé)異常處理。9.×解析：醫(yī)保欺詐行為不僅涉及經(jīng)濟(jì)利益，還破壞制度公平，影響醫(yī)療秩序。危害是多方面的，不僅是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。10.√解析：醫(yī)保結(jié)算審核主要是為了防止虛假報(bào)銷(xiāo)，這是其核心功能。其他目標(biāo)如規(guī)范行為等是輔助目標(biāo)。11.√解析：醫(yī)?？坝帽I刷屬于醫(yī)保欺詐行為，因?yàn)槭褂昧怂松矸莴@取不當(dāng)利益。這是典型的欺詐騙保行為。12.×解析：醫(yī)保反欺詐工作需要多部門(mén)協(xié)作，不只是醫(yī)保部門(mén)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、司法等都需要參與。13.×解析：醫(yī)保結(jié)算審核主要是為了防止違規(guī)，不是提高報(bào)銷(xiāo)比例。提高比例是政策目標(biāo)，審核是手段。14.×解析：醫(yī)保欺詐行為對(duì)醫(yī)療行業(yè)影響很大，包括破壞市場(chǎng)秩序、增加合規(guī)成本等。影響是顯著的。15.×解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)不能完全識(shí)別所有欺詐行為，因?yàn)槠墼p手段不斷變化。系統(tǒng)需要持續(xù)更新。16.×解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金不能用于購(gòu)買(mǎi)保健品，只能用于醫(yī)療費(fèi)用。這是制度規(guī)定，不能隨意擴(kuò)大使用范圍。17.×解析：醫(yī)保結(jié)算審核主要是為了規(guī)范醫(yī)療行為，確保合規(guī)性，不是減少醫(yī)院收入。收入是市場(chǎng)結(jié)果，審核是監(jiān)管手段。18.×解析：醫(yī)保欺詐行為不僅發(fā)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大型醫(yī)院同樣存在。不同類型機(jī)構(gòu)欺詐重點(diǎn)可能不同。19.√解析：醫(yī)保反欺詐工作需要社會(huì)公眾參與，包括舉報(bào)欺詐行為、提高防范意識(shí)等。公眾參與是重要補(bǔ)充。20.√解析：醫(yī)保結(jié)算審核主要是為了規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)診療。這是審核的核心目標(biāo)。四、簡(jiǎn)答題答案及解析1.醫(yī)保欺詐行為的主要類型包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、串換藥品項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、醫(yī)保卡冒用和參保人員偽造。危害主要體現(xiàn)在：一是損害醫(yī)?；?，導(dǎo)致基金流失；二是擾亂醫(yī)療秩序，破壞公平競(jìng)爭(zhēng)；三是增加患者負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲；四是降低醫(yī)療質(zhì)量，誘導(dǎo)不合理治療；五是影響社會(huì)公平，損害制度公信力。2.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的工作原理是：首先通過(guò)大數(shù)據(jù)采集醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，包括患者信息、診療記錄、費(fèi)用明細(xì)等；然后利用算法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)分析，識(shí)別異常模式；接著進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，標(biāo)記可疑交易；最后人工復(fù)核確認(rèn)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰。優(yōu)勢(shì)在于：一是效率高，可以處理海量數(shù)據(jù)；二是精準(zhǔn)度高，能識(shí)別復(fù)雜模式；三是實(shí)時(shí)性強(qiáng)，可以及時(shí)預(yù)警；四是覆蓋廣，可以監(jiān)控所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)保反欺詐工作需要醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品監(jiān)管部門(mén)、司法部門(mén)和財(cái)政部門(mén)協(xié)作。醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)政策制定和監(jiān)管；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)自查自糾；藥品監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)藥品價(jià)格和質(zhì)量；司法部門(mén)負(fù)責(zé)查處犯罪；財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)資金管理。只有各部門(mén)協(xié)同配合，才能形成合力。4.醫(yī)保結(jié)算審核過(guò)程中常見(jiàn)的欺詐手段包括：一是串換藥品項(xiàng)目，將目錄外藥品冒充目錄內(nèi)藥品報(bào)銷(xiāo)；二是虛構(gòu)診療記錄，偽造病歷或檢查報(bào)告；三是超量開(kāi)藥，超出合理劑量開(kāi)具藥品；四是掛床住院，虛構(gòu)住院事實(shí)套取費(fèi)用；五是多次報(bào)銷(xiāo)，同一費(fèi)用重復(fù)申報(bào)。這些手段都違反了醫(yī)保規(guī)定。5.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用限制包括：只能用于門(mén)診費(fèi)用，不能用于住院費(fèi)用；只能用于醫(yī)保目錄內(nèi)