保險行業(yè)理賠流程標準化手冊前言理賠服務是保險行業(yè)核心價值的直接體現(xiàn)，是保險公司履行承諾、贏得客戶信任的關鍵環(huán)節(jié)。為規(guī)范理賠操作，提升理賠效率與服務質量，保障保險合同雙方的合法權益，特制定本標準化手冊。本手冊旨在為保險從業(yè)人員提供清晰、可操作的理賠指引，確保理賠工作的專業(yè)性、公正性與及時性。一、理賠基本原則1.1重合同、守信用原則嚴格依照保險合同條款約定處理賠案，堅持實事求是，恪守對客戶的承諾。1.2及時、準確、合理原則以最快速度響應客戶報案，精準核定保險責任與損失，在合同框架內給予客戶合理的賠付。1.3客戶至上原則秉持以客戶為中心的服務理念，簡化理賠手續(xù)，優(yōu)化服務體驗，主動溝通，耐心解釋。1.4獨立、客觀、公正原則理賠人員應保持獨立判斷，不受外界不當干預，以事實為依據(jù)，客觀公正地處理每一起賠案。二、理賠基本流程2.1報案受理與立案2.1.1報案渠道客戶可通過保險公司官方客服熱線、官方網(wǎng)站、手機APP、合作中介機構、營業(yè)網(wǎng)點或保險代理人等多種渠道進行報案。2.1.2報案信息采集受理人員需禮貌、耐心地引導客戶提供以下關鍵信息：*保單號或投保人/被保險人姓名及身份證號*出險人姓名、身份證號（如與投保人/被保險人不同）*出險時間、地點、原因及事故簡要經過*出險標的（如車輛、財產、人身）的基本情況及損失概況*客戶聯(lián)系方式（電話、地址等）*是否涉及第三方及事故責任情況（如適用）2.1.3報案登記與初步指導受理人員應對報案信息進行準確、完整記錄，并立即向客戶告知報案號。根據(jù)案件性質，初步判斷保險責任范圍，向客戶提供后續(xù)處理指引，包括所需準備的索賠材料清單及下一步流程。2.1.4立案對于符合立案條件的報案，應在規(guī)定時限內完成系統(tǒng)立案操作，明確案件處理人員，并啟動后續(xù)理賠程序。對于不符合立案條件或需進一步核實的案件，應做好記錄并及時反饋客戶。2.2查勘與定損2.2.1查勘調度立案后，根據(jù)案件類型、出險地點等因素，及時調度查勘資源（如查勘員、公估機構）。查勘人員應在規(guī)定時間內與客戶取得聯(lián)系，約定查勘時間與地點。2.2.2現(xiàn)場查勘（如適用）查勘人員抵達現(xiàn)場后，應：*核實出險標的信息，確認是否為保險標的*查明出險時間、地點、原因，拍攝現(xiàn)場照片或視頻，收集相關證據(jù)*初步判斷事故性質、責任歸屬及是否屬于保險責任*對人員傷亡情況進行核實與救助協(xié)調（如涉及）*指導客戶采取合理的施救、保護措施，防止損失擴大2.2.3損失核定*財產損失：對受損財產進行清點、檢驗，確定損失項目、數(shù)量、程度?？善刚垖I(yè)技術人員或委托公估機構進行評估。定損過程應遵循“修復為主、更換為輔”原則，參考市場價格，確保定損金額合理。*人身傷亡損失：核實受傷人員身份、傷情，收集醫(yī)療診斷證明、費用清單等，根據(jù)保險條款約定核定醫(yī)療費用、誤工費用、傷殘或身故賠償金等。2.2.4定損確認定損結果應與客戶進行溝通確認，達成一致后，雙方簽署定損協(xié)議（如適用）。如客戶對定損結果有異議，應耐心解釋，并提供合理解決方案或引導客戶通過爭議處理機制解決。2.3索賠資料收集與審核2.3.1資料清單提供查勘定損人員或理賠客服應向客戶提供清晰的索賠資料清單，包括但不限于：*保險單原件或復印件*投保人或被保險人身份證明*索賠申請書（需客戶簽字或蓋章）*事故證明材料（如事故認定書、火災證明、氣象證明等）*損失清單及費用憑證（如維修發(fā)票、醫(yī)療發(fā)票、費用清單、鑒定報告等）*受益人身份證明及與被保險人關系證明（如涉及身故或傷殘保險金）*其他與確認保險事故性質、原因、損失程度相關的證明材料2.3.2資料接收與初審理賠人員在接收客戶提交的索賠資料時，應核對資料的完整性、真實性和有效性，并在系統(tǒng)中進行登記。對資料不齊或不符合要求的，應一次性告知客戶需補充或更正的內容。2.3.3資料審核*形式審核：審核資料是否齊全、格式是否符合要求、簽名蓋章是否完備。*實質審核：審核資料內容的真實性、合法性，以及與保險事故的關聯(lián)性。重點核實出險原因是否屬于保險責任、損失是否在保險期限內發(fā)生、索賠金額計算依據(jù)是否充分等。2.4理算2.4.1責任認定復核根據(jù)保險合同條款、查勘定損結果及審核通過的索賠資料，再次復核保險責任的成立與否、責任比例等。2.4.2賠款計算理算人員依據(jù)保險條款、定損金額、責任比例、免賠額等因素，準確計算應賠付的保險金額。2.4.3理算書制作完成理算后，制作理算書，清晰列明計算過程、賠付項目及金額，并附上相關依據(jù)。2.5核賠2.5.1核賠職責核賠人員對理算結果及整個案件處理過程進行獨立、審慎的復核與審批，是理賠質量的重要把關環(huán)節(jié)。2.5.2核賠內容*復核保險責任認定的準確性*復核定損結果的合理性*復核索賠資料的完整性與有效性*復核理算公式、數(shù)據(jù)及結果的正確性*檢查案件處理流程的合規(guī)性2.5.3核賠結論核賠人員根據(jù)復核情況，作出以下一種或多種結論：*同意賠付，確認賠付金額*拒絕賠付，并注明拒賠理由*需補充資料或進一步調查*調整賠付金額，并說明調整依據(jù)2.6賠付與結案2.6.1賠付通知對于同意賠付的案件，在核賠通過后，應及時通知客戶賠付結果、賠付金額及到賬時間。2.6.2賠款支付按照保險合同約定的支付方式（如銀行轉賬），在規(guī)定時限內將賠款支付給客戶指定的賬戶。支付完成后，應及時通知客戶。2.6.3結案處理賠款支付完成后，對案件進行系統(tǒng)結案處理，整理歸檔所有理賠資料，確保檔案的完整性與安全性。2.6.4客戶回訪（可選）對于重要或典型案件，可進行客戶回訪，了解客戶對理賠服務的滿意度，收集改進建議。三、理賠服務規(guī)范3.1時效要求嚴格遵守各環(huán)節(jié)的處理時效規(guī)定，確保案件得到及時處理。對于超時效案件，應有特殊處理機制和記錄。3.2溝通規(guī)范*使用規(guī)范、禮貌的服務用語。*主動、及時與客戶溝通案件進展情況。*耐心解答客戶疑問，清晰解釋理賠依據(jù)和結果。*溝通方式可根據(jù)客戶偏好選擇（電話、短信、郵件、APP推送等）。3.3信息保密嚴格遵守客戶信息保密規(guī)定，不得泄露客戶個人信息、保單信息及理賠信息。3.4爭議處理建立暢通的理賠爭議處理渠道。對于客戶提出的異議，應認真聽取、及時核實，并在規(guī)定時限內給予明確答復。無法當場解決的，應告知處理流程和預計時間。四、持續(xù)改進*定期對理賠數(shù)據(jù)進行分析，評估理賠流程效率、服務質量及賠付成本。*收集內外部反饋（如客戶投訴、員工建議、監(jiān)管意見），識別流程瓶頸和改進點。*根據(jù)分析結果和反饋意見，對本手冊及相關理賠制度