妊娠期高危疾病診療流程規(guī)范匯編前言妊娠期高危疾病是指在妊娠期間發(fā)生或并發(fā)的，可能對(duì)孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒造成嚴(yán)重不良影響，甚至危及生命的一系列疾病。規(guī)范其診療流程，對(duì)于提高診療質(zhì)量、保障母兒安全、降低母嬰并發(fā)癥及死亡率具有至關(guān)重要的意義。本匯編旨在為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科及相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員提供一套相對(duì)統(tǒng)一、科學(xué)、實(shí)用的診療思路與操作指引。其內(nèi)容基于當(dāng)前最新的臨床證據(jù)、指南共識(shí)，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行編撰。本匯編的制定，強(qiáng)調(diào)以母兒安全為首要目標(biāo)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，注重多學(xué)科協(xié)作，實(shí)施個(gè)體化管理，并兼顧預(yù)防與治療并重。希望通過(guò)本匯編的推廣與應(yīng)用，能夠進(jìn)一步規(guī)范妊娠期高危疾病的診療行為，提升整體醫(yī)療服務(wù)水平。一、妊娠期高血壓疾病診療流程1.1定義與分類妊娠期高血壓疾病是一組妊娠與血壓升高并存的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期（輕度、重度）、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓合并妊娠。1.2篩查與診斷*篩查時(shí)機(jī)：首次產(chǎn)前檢查（最好在妊娠早期）即應(yīng)進(jìn)行血壓測(cè)量和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以后定期復(fù)查。*診斷標(biāo)準(zhǔn)：*妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白陰性。*子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，且伴有下列任一項(xiàng)：尿蛋白≥0.3g/24h，或隨機(jī)尿蛋白（+）；無(wú)蛋白尿但伴有血小板減少、肝功能損害、腎功能損害、肺水腫、新發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X(jué)障礙。*子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。*慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20周前無(wú)蛋白尿，20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后蛋白尿明顯增加，或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高，或出現(xiàn)血小板減少、肝功能損害等。*慢性高血壓合并妊娠：妊娠前或妊娠20周前發(fā)現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。1.3評(píng)估與監(jiān)測(cè)*病情評(píng)估：根據(jù)血壓水平、尿蛋白定量、有無(wú)器官受累（如肝、腎、血液、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)）及胎兒情況進(jìn)行綜合評(píng)估，判斷子癇前期的嚴(yán)重程度。*監(jiān)測(cè)內(nèi)容：*孕婦：血壓、體重、自覺(jué)癥狀（頭痛、眼花、上腹痛等）、尿蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、心電圖等。*胎兒：胎動(dòng)、胎心率、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育（超聲監(jiān)測(cè)胎兒大小、羊水量、臍血流）、生物物理評(píng)分。1.4處理原則與流程*妊娠期高血壓：*休息，保證充足睡眠，左側(cè)臥位。*合理飲食，不需嚴(yán)格限鹽。*密切監(jiān)測(cè)母兒情況，每周至少一次。*若血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)蛋白尿等，按子癇前期處理。*子癇前期：*治療目的：控制病情，延長(zhǎng)孕周，確保母兒安全。*基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容（必要時(shí)）、利尿（必要時(shí)），密切監(jiān)測(cè)母兒情況，適時(shí)終止妊娠。*解痙：硫酸鎂為首選藥物，用于預(yù)防及控制子癇抽搐。注意監(jiān)測(cè)鎂離子濃度及中毒癥狀。*降壓：當(dāng)血壓≥160/110mmHg時(shí)，應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓控制在____/____mmHg。常用藥物有拉貝洛爾、硝苯地平、肼屈嗪等。*鎮(zhèn)靜：對(duì)于精神緊張、焦慮或睡眠欠佳者，可給予地西泮等鎮(zhèn)靜藥物。*終止妊娠時(shí)機(jī)：根據(jù)孕周、病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)綜合決定。*重度子癇前期：妊娠達(dá)一定孕周，經(jīng)積極治療病情仍不穩(wěn)定或加重者，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。*子癇：控制抽搐后盡快終止妊娠。*子癇：*立即控制抽搐：首選硫酸鎂，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜藥物。*保持呼吸道通暢，防止窒息，吸氧。*監(jiān)測(cè)生命體征，留置導(dǎo)尿管，記出入量。*控制血壓。*抽搐控制后，盡快終止妊娠。1.5轉(zhuǎn)診指征*疑似子癇前期或子癇病例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。*重度子癇前期，尤其是伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者。*慢性高血壓并發(fā)子癇前期，病情復(fù)雜者。*子癇患者，在初步處理（控制抽搐、保持呼吸道通暢等）后立即轉(zhuǎn)診。二、妊娠期糖尿病診療流程2.1定義與分類*妊娠期糖尿?。℅DM）：妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。*妊娠合并糖尿?。褐冈谠刑悄虿〉幕A(chǔ)上合并妊娠，或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為顯性糖尿病。2.2篩查與診斷*篩查時(shí)機(jī)：*有高危因素者，首次產(chǎn)前檢查即進(jìn)行空腹血糖或隨機(jī)血糖篩查，若正常，妊娠24-28周再行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。*無(wú)高危因素者，于妊娠24-28周行75gOGTT。*診斷標(biāo)準(zhǔn)（GDM）：75gOGTT，服糖前及服糖后1、2小時(shí)的血糖值分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。*妊娠合并糖尿?。喝焉锴耙汛_診糖尿??；或妊娠早期空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%。2.3評(píng)估與監(jiān)測(cè)*病情評(píng)估：根據(jù)血糖水平、有無(wú)糖尿病并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、心血管疾?。┘疤呵闆r進(jìn)行評(píng)估。*監(jiān)測(cè)內(nèi)容：*血糖監(jiān)測(cè)：GDM孕婦可先通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)控制，監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖。若不達(dá)標(biāo)，需加用藥物治療，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)頻率。*孕婦并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、感染等。*胎兒監(jiān)測(cè)：胎兒生長(zhǎng)發(fā)育（警惕巨大兒或生長(zhǎng)受限）、羊水量、胎心率、胎動(dòng)，妊娠晚期注意監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。2.4處理原則與流程*醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪，少量多餐。*運(yùn)動(dòng)療法：在無(wú)禁忌證的情況下，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)。*藥物治療：經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療后，血糖仍不達(dá)標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用藥物。胰島素是妊娠期控制高血糖的首選藥物?？诜堤撬幍氖褂眯柚?jǐn)慎評(píng)估。*血糖控制目標(biāo)：空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后1小時(shí)血糖＜10.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜8.5mmol/L。*分娩時(shí)機(jī)與方式：*無(wú)并發(fā)癥的GDM孕婦，血糖控制良好，可等待至預(yù)產(chǎn)期，若未自然臨產(chǎn)，可引產(chǎn)終止妊娠。*有并發(fā)癥或血糖控制不佳者，應(yīng)根據(jù)具體情況提前終止妊娠。*分娩方式應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科指征決定。*產(chǎn)后管理：大部分GDM患者產(chǎn)后糖代謝可恢復(fù)正常，但未來(lái)患2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)定期隨訪。三、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療流程3.1定義與特點(diǎn)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，以皮膚瘙癢、黃疸為主要臨床表現(xiàn)，血清膽汁酸升高為特征。主要危害胎兒，可導(dǎo)致不可預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡。3.2篩查與診斷*臨床表現(xiàn)：妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，常始于手掌、腳掌，逐漸向肢體近端延伸，可伴有黃疸。瘙癢夜間加重，無(wú)皮疹。*實(shí)驗(yàn)室檢查：*血清總膽汁酸（TBA）：是診斷ICP的最主要指標(biāo)，也是監(jiān)測(cè)病情及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。TBA≥10μmol/L即可診斷。*肝功能：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高，膽紅素可正?；蜉p度升高，以直接膽紅素為主。*鑒別診斷：需與其他妊娠期肝功能異常疾病相鑒別，如病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、HELLP綜合征等。3.3評(píng)估與監(jiān)測(cè)*病情評(píng)估：根據(jù)TBA水平、瘙癢程度、肝功能損害情況及孕周評(píng)估病情嚴(yán)重程度。*監(jiān)測(cè)內(nèi)容：*孕婦：瘙癢程度、肝功能（TBA、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素），定期復(fù)查。*胎兒：胎動(dòng)、胎心率、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水量。妊娠晚期應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，包括NST、胎兒生物物理評(píng)分等。3.4處理原則與流程*治療目的：緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，降低血膽汁酸水平，延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局。*藥物治療：熊去氧膽酸是目前治療ICP的一線藥物，可改善瘙癢癥狀，降低膽汁酸水平。S-腺苷蛋氨酸可作為二線用藥或聯(lián)合用藥。*產(chǎn)科處理：*終止妊娠時(shí)機(jī)：根據(jù)病情嚴(yán)重程度、孕周及治療反應(yīng)綜合決定。一般認(rèn)為，輕度ICP可在妊娠38-39周左右終止妊娠；重度ICP或伴有其他高危因素者，可在妊娠34-37周之間，經(jīng)評(píng)估后適時(shí)終止妊娠。*分娩方式：無(wú)產(chǎn)科指征時(shí)可考慮陰道試產(chǎn)，但需加強(qiáng)產(chǎn)程中的胎兒監(jiān)護(hù)。若存在胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)或其他產(chǎn)科指征，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。四、前置胎盤與胎盤早剝?cè)\療流程4.1前置胎盤*定義：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。*分類：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤。*診斷：主要依靠超聲檢查，磁共振成像（MRI）可用于疑難病例。*臨床表現(xiàn)：典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。*處理原則：*期待治療：適用于妊娠＜36周、胎兒存活、陰道流血量不多、孕婦一般情況良好者。包括臥床休息、抑制宮縮、糾正貧血、預(yù)防感染、促胎肺成熟等。*終止妊娠：*指征：反復(fù)大量出血甚至休克；胎齡達(dá)36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟；胎齡未達(dá)36周，但出現(xiàn)胎兒窘迫或胎心異常；出血危及孕婦生命安全。*方式：以剖宮產(chǎn)術(shù)為主，是處理前置胎盤的主要手段。邊緣性前置胎盤、低置胎盤，枕先露、陰道流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可考慮陰道試產(chǎn)。4.2胎盤早剝*定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。*病因：常見(jiàn)誘因包括妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腹部外傷、胎膜早破、子宮靜脈壓突然升高等。*診斷：根據(jù)病史、癥狀（陰道流血、腹痛、子宮張力增高和子宮壓痛等）、體征及超聲檢查。需注意隱性剝離（無(wú)陰道流血或少量流血）的識(shí)別。*臨床表現(xiàn)：典型癥狀為妊娠晚期突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛，伴有或不伴有陰道流血。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克表現(xiàn)。*并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、產(chǎn)后出血、急性腎衰竭、羊水栓塞等。*處理原則：*立即終止妊娠：一旦確診，應(yīng)盡快終止妊娠，以控制出血，挽救母兒生命。*分娩方式選擇：根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展等決定。短時(shí)間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩者可考慮陰道試產(chǎn)，否則應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。*積極處理并發(fā)癥：如糾正休克、防治DIC、處理產(chǎn)后出血、保護(hù)腎功能等。五、妊娠合并心臟病診療流程5.1定義與分類妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的妊娠合并癥，主要包括先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、妊娠期高血壓性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病等。5.2篩查與診斷*病史采集：詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)心臟病史、心衰史、風(fēng)濕熱史、心臟手術(shù)史等。*體格檢查：注意心臟聽(tīng)診有無(wú)雜音、心律失常，有無(wú)發(fā)紺、杵狀指、水腫等。*輔助檢查：心電圖、心臟超聲（評(píng)估心功能及心臟結(jié)構(gòu)）是主要診斷手段。必要時(shí)可行動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶譜等檢查。*心功能分級(jí)：常用紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)法評(píng)估孕婦的心功能狀態(tài)。5.3評(píng)估與咨詢*孕前咨詢：對(duì)有心臟病史的女性，孕前應(yīng)進(jìn)行心臟功能評(píng)估，確定是否適合妊娠及妊娠風(fēng)險(xiǎn)。*孕期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)心臟病類型、心功能分級(jí)、有無(wú)并發(fā)癥等評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別高危孕婦。5.4處理原則與流程*妊娠期管理：*定期產(chǎn)檢：由產(chǎn)科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生共同管理，密切監(jiān)測(cè)心功能。*休息與營(yíng)養(yǎng)：保證充足休息，避免勞累，低鹽飲食，預(yù)防貧血和感染。*心功能監(jiān)測(cè)：注意有無(wú)心衰早期癥狀（如輕微活動(dòng)后胸悶、氣促、心悸）。*預(yù)防心衰：避免過(guò)度勞累，控制體重增長(zhǎng)，積極治療誘發(fā)心衰的因素（如貧血、感染、心律失常）。*藥物治療：必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，選擇對(duì)胎兒影響小的藥物。*分娩期管理：*分娩時(shí)機(jī)：心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)，無(wú)并發(fā)癥者，可妊娠至足月；心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)或有嚴(yán)重并發(fā)癥者，應(yīng)提前終止妊娠。*分娩方式選擇：心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)，無(wú)產(chǎn)科指征者，可考慮陰道試產(chǎn)，但需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、有產(chǎn)科指征或有其他高危因素者，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。*產(chǎn)程中處理：吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、避免過(guò)度用力，必要時(shí)助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，產(chǎn)后給予鎮(zhèn)靜劑。*產(chǎn)褥期管理：產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心衰高發(fā)期，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)心功能，注意休息，抗感染治療，合理補(bǔ)液，警惕血栓形成。六、質(zhì)量控