醫(yī)療機構(gòu)檔案管理制度及操作流程引言醫(yī)療機構(gòu)檔案是醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療、教學、科研、管理等各項活動中直接形成的具有保存價值的文字、圖表、聲像、電子等不同形式的歷史記錄。它不僅是醫(yī)療機構(gòu)歷史沿革、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的真實寫照，也是醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)患權(quán)益保障、科學研究以及應(yīng)對各類檢查與糾紛的重要依據(jù)。建立健全科學、規(guī)范的檔案管理制度及操作流程，對于提升醫(yī)療機構(gòu)管理水平、保障醫(yī)療安全、促進事業(yè)發(fā)展具有至關(guān)重要的現(xiàn)實意義和長遠價值。本制度及流程旨在規(guī)范我院檔案管理工作，確保檔案的真實、完整、安全和有效利用。一、醫(yī)療機構(gòu)檔案管理制度（一）總則1.目的依據(jù)：為規(guī)范本院檔案管理工作，提高檔案管理科學化、制度化、規(guī)范化水平，有效保護和利用檔案資源，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門要求，結(jié)合本院實際，制定本制度。2.適用范圍：本制度適用于本院各科室、部門在各項工作中形成的所有應(yīng)歸檔檔案的管理。全體工作人員均有保護檔案的義務(wù)。3.管理原則：檔案管理遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負責、集中保管、規(guī)范整理、安全保密、依法利用的原則。（二）管理機構(gòu)與職責1.檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組：由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，相關(guān)職能科室負責人組成，負責統(tǒng)籌規(guī)劃、指導(dǎo)和監(jiān)督全院檔案工作，協(xié)調(diào)解決檔案管理中的重大問題。2.檔案室：作為檔案管理的專職機構(gòu)，負責全院檔案的接收、征集、整理、鑒定、保管、統(tǒng)計、利用、編研及數(shù)字化等工作。具體職責包括：*貫徹執(zhí)行國家及上級部門關(guān)于檔案工作的方針政策和法規(guī)標準。*制定和完善本院檔案管理各項規(guī)章制度及操作細則。*對各科室的檔案形成、積累、整理、預(yù)歸檔工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督促檢查。*負責檔案庫房的日常管理，確保檔案實體與信息安全。*組織開展檔案利用服務(wù)，編制檢索工具，滿足各項工作對檔案信息的需求。*負責檔案管理人員的業(yè)務(wù)培訓和繼續(xù)教育。3.各科室檔案員：各科室應(yīng)指定專人（可兼職）擔任檔案員，負責本科室形成的各類文件材料的收集、積累、初步整理、定期向檔案室移交，并協(xié)助檔案室開展相關(guān)工作。（三）歸檔范圍與分類1.歸檔范圍：凡是本院在醫(yī)療、教學、科研、行政管理、后勤保障等活動中形成的，具有查考利用價值的各種門類和載體的文件材料，均屬歸檔范圍。主要包括：*文書檔案：各類決議、決定、命令、指示、通知、報告、請示、批復(fù)、會議紀要、工作計劃、總結(jié)、規(guī)章制度等。*醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案：病歷（住院、門診）、處方、檢查申請單與報告單、治療記錄、手術(shù)記錄、護理記錄、醫(yī)療質(zhì)量控制材料等。（注：病歷檔案管理另有專項規(guī)定的，從其規(guī)定）*科研檔案：科研項目立項、研究過程、成果鑒定、獎勵、專利、論文等材料。*教學檔案：教學計劃、大綱、教材、講義、學生名冊、成績冊、實習帶教記錄等。*基建檔案：工程項目立項、設(shè)計、施工、監(jiān)理、竣工驗收、預(yù)決算等材料。*設(shè)備檔案：設(shè)備購置申請、論證、合同、安裝調(diào)試、使用維護、維修、報廢等材料。*會計檔案：會計憑證、賬簿、報表、審計報告等。（注：會計檔案管理另有專項規(guī)定的，從其規(guī)定）*聲像檔案：反映本院重要活動、人物、事件的照片、錄音帶、錄像帶、光盤等。*實物檔案：各類獎狀、獎杯、獎牌、印章、題詞等。*電子檔案：以數(shù)字形式存儲于計算機等電子載體上的各類檔案。2.檔案分類：按照國家及行業(yè)標準，結(jié)合本院實際，對歸檔材料進行科學分類，編制《檔案分類方案》，并保持相對穩(wěn)定。（四）歸檔要求1.材料要求：歸檔的文件材料應(yīng)真實、準確、完整、系統(tǒng)，手續(xù)齊全。手寫材料應(yīng)字跡工整、清晰，使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，不得使用鉛筆、圓珠筆或易褪色的墨水。2.整理要求：歸檔材料應(yīng)按照《檔案分類方案》進行分類、組卷（件）、排列、編號、編目、裝訂，做到目錄清晰，裝訂整齊。3.歸檔時限：*文書檔案、行政管理類檔案應(yīng)在次年上半年完成歸檔。*醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案（不含病歷）、科研、教學等檔案，應(yīng)在項目完成或告一段落后及時歸檔。*基建檔案應(yīng)在工程竣工驗收后三個月內(nèi)歸檔。*設(shè)備檔案應(yīng)在設(shè)備安裝調(diào)試合格投入使用后一個月內(nèi)歸檔。*聲像檔案、實物檔案應(yīng)在活動結(jié)束后一周內(nèi)歸檔。（五）檔案保管1.庫房要求：檔案庫房應(yīng)符合《檔案館建筑設(shè)計規(guī)范》要求，具備防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠、防高溫、防光、防塵等“九防”措施。配備必要的溫濕度調(diào)控設(shè)備、消防器材和監(jiān)控設(shè)備。2.日常管理：建立檔案庫房管理制度，嚴格執(zhí)行入庫登記、出庫注銷制度。定期對檔案進行清點核對，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并報告。對破損、褪色的檔案應(yīng)及時進行修復(fù)和復(fù)制。3.保密管理：嚴格遵守國家保密法律法規(guī)，建立檔案保密制度。涉密檔案應(yīng)單獨存放，嚴格控制接觸范圍，借閱、復(fù)制須經(jīng)嚴格審批。（六）檔案利用1.利用范圍：本院工作人員因工作需要可按規(guī)定利用檔案。外單位查閱檔案須持單位介紹信和有效身份證件，經(jīng)檔案室負責人批準。2.利用手續(xù)：查閱檔案須填寫《檔案借閱登記表》，注明利用目的、檔案名稱、編號、借閱期限等。查閱涉密檔案或重要檔案，須經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準。3.利用要求：查閱檔案時，應(yīng)愛護檔案，不得涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪檔案材料。未經(jīng)允許，不得擅自復(fù)制、拍攝、摘錄。檔案一般不得帶出檔案室，確因特殊情況需帶出的，須經(jīng)嚴格審批，并限期歸還。4.歸還核銷：借閱檔案應(yīng)按期歸還，檔案室人員應(yīng)對歸還檔案進行檢查，確認無誤后在《檔案借閱登記表》上注銷。（七）檔案鑒定與銷毀1.鑒定組織：成立檔案鑒定小組，由院領(lǐng)導(dǎo)、檔案室及相關(guān)業(yè)務(wù)科室人員組成，負責對已到保管期限的檔案進行價值鑒定。2.鑒定程序：檔案鑒定小組按照檔案保管期限表，對到期檔案進行逐卷（件）鑒定，提出存毀意見，報院領(lǐng)導(dǎo)審批。3.銷毀規(guī)定：經(jīng)批準銷毀的檔案，應(yīng)編制《檔案銷毀清冊》，由兩人以上負責監(jiān)銷，并在銷毀清冊上簽字。嚴禁個人私自銷毀檔案。銷毀清冊應(yīng)永久保存。（八）檔案信息化管理1.系統(tǒng)建設(shè)：積極推進檔案管理信息化建設(shè)，配備必要的硬件設(shè)備和檔案管理軟件，建立檔案信息管理系統(tǒng)。2.數(shù)字化加工：對重要的紙質(zhì)檔案應(yīng)進行數(shù)字化掃描、著錄、存儲，建立數(shù)字檔案庫。數(shù)字檔案的采集、加工、存儲、傳輸、利用應(yīng)符合國家相關(guān)標準。3.電子檔案管理：加強對電子文件的形成、積累、歸檔和電子檔案的管理，確保電子檔案的真實性、完整性、可用性和安全性。電子檔案與紙質(zhì)檔案具有同等效力。（九）責任追究對在檔案收集、整理、保管、利用等工作中做出顯著成績的單位和個人，予以表彰和獎勵。對違反本制度，造成檔案損壞、丟失、泄密或擅自銷毀檔案等行為的，視情節(jié)輕重，對相關(guān)責任人給予批評教育、行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。二、醫(yī)療機構(gòu)檔案管理操作流程（一）文件材料的收集與積累1.各科室檔案員：在日常工作中，對本科室形成的各類文件材料，按照歸檔范圍及時收集、積累，放入指定的檔案盒或文件夾內(nèi)，防止遺漏或散失。2.定期檢查：科室負責人應(yīng)定期檢查本科室文件材料的收集積累情況，檔案員應(yīng)主動向科室人員宣傳歸檔要求。（二）文件材料的整理與歸檔1.分類：檔案員對收集到的文件材料，按照本院《檔案分類方案》進行分類。2.組卷（件）：將同一類別的文件材料，按照形成時間或邏輯關(guān)系組合成卷（或按件整理）。3.排列：卷內(nèi)文件材料按照一定順序（如時間順序、重要程度順序）進行排列。4.編號：對卷內(nèi)文件材料進行頁號編寫，對案卷（件）進行編號。5.編目：填寫卷內(nèi)文件目錄和案卷封面（或件的目錄信息），著錄項目應(yīng)完整、準確。6.裝訂：對整理好的案卷（件）采用符合要求的裝訂方式進行裝訂。7.移交：檔案員將整理好的檔案，填寫《檔案移交清冊》，一式兩份，與檔案室辦理移交手續(xù)，雙方簽字后各執(zhí)一份。（三）檔案的接收與入庫1.審核：檔案室對各科室移交的檔案進行審核，檢查其完整性、規(guī)范性，符合要求的予以接收。2.登記：對接收的檔案，在《檔案總登記簿》上進行登記。3.入庫：按照檔案分類編號和庫房排架方案，將檔案有序存入檔案庫房。（四）檔案的保管與維護1.庫房管理：每日監(jiān)測并記錄庫房溫濕度，保持在規(guī)定范圍內(nèi)。定期進行庫房清潔和“九防”檢查。2.檔案清點：每年對庫存檔案進行一次全面清點或重點抽查，核對賬物是否相符。3.破損修復(fù)：發(fā)現(xiàn)檔案有破損、霉變、蟲蛀、褪色等情況，及時進行修復(fù)、復(fù)制或做其他技術(shù)處理。（五）檔案的利用服務(wù)1.咨詢接待：熱情接待檔案利用者，耐心解答咨詢。2.檢索調(diào)卷：根據(jù)利用者需求，通過檔案目錄、檢索工具或檔案管理系統(tǒng)查找所需檔案。3.借閱辦理：指導(dǎo)利用者填寫《檔案借閱登記表》，按權(quán)限審批后，將檔案交予利用者。4.利用監(jiān)督：監(jiān)督利用者在指定場所查閱，對涉密或珍貴檔案的利用進行重點監(jiān)督。5.歸還處理：利用者歸還檔案時，仔細檢查檔案是否完好無損，辦理歸還手續(xù)，并在系統(tǒng)中注銷。（六）檔案的鑒定與銷毀1.到期提醒：檔案室定期對已到保管期限的檔案進行梳理，列出鑒定清單。2.組織鑒定：檔案鑒定小組對到期檔案進行集體鑒定，提出保留或銷毀意見。3.審批：將鑒定意見及《檔案銷毀清冊》報院領(lǐng)導(dǎo)審批。4.銷毀實施：批準銷毀的檔案，由兩人以上負責監(jiān)銷，核對無誤后進行銷毀，并在銷毀清冊上簽字。三、附則1.本制度未盡事宜，按照國家及上級主管部門有關(guān)檔案管理的規(guī)定執(zhí)行。2.各科室可