醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)采集表填寫規(guī)范一、引言臨床數(shù)據(jù)是醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研工作的基石，其質(zhì)量直接關系到醫(yī)療決策的準確性、科研成果的可靠性以及醫(yī)院管理的科學性。臨床數(shù)據(jù)采集表作為數(shù)據(jù)收集的首要載體，其填寫的規(guī)范程度是保證數(shù)據(jù)質(zhì)量的第一道防線。為統(tǒng)一標準，明確要求，確保采集數(shù)據(jù)的真實性、準確性、完整性、及時性和規(guī)范性，特制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)部各類臨床數(shù)據(jù)采集表的填寫工作，所有參與數(shù)據(jù)采集、錄入、審核的醫(yī)護人員及相關工作人員均需嚴格遵守。二、基本原則（一）真實性原則數(shù)據(jù)填寫必須以患者實際情況和客觀檢查結果為依據(jù)，嚴禁虛構、篡改或隱瞞信息。對不確定的數(shù)據(jù)，應及時核實，不得隨意猜測。若發(fā)現(xiàn)填寫錯誤，應按規(guī)定程序進行更正，并注明更正原因及日期。（二）準確性原則填寫內(nèi)容應精準無誤，避免模糊不清或模棱兩可的表述。涉及度量衡單位的，需采用國家法定計量單位；涉及時間的，應精確到具體年、月、日，必要時精確到小時。醫(yī)學術語使用應規(guī)范，避免使用非標準簡稱或俗稱。（三）完整性原則采集表所列項目均應逐項認真填寫，無遺漏。對于確實不適用或無法獲取的項目，應根據(jù)規(guī)定標注（如“無”、“未查”、“不詳”等），不得空項。相關聯(lián)的項目信息應保持一致，邏輯連貫。（四）及時性原則數(shù)據(jù)應在患者診療過程中或診療行為結束后立即填寫，避免事后回憶造成遺漏或錯誤。確保數(shù)據(jù)的時效性，為臨床決策和后續(xù)數(shù)據(jù)利用提供保障。（五）規(guī)范性原則填寫字跡應清晰可辨，不得潦草；使用藍色或黑色簽字筆書寫，如需修改，應采用規(guī)范的修改方式（如劃改，并由修改人簽名及注明日期），保持表格整潔。電子表單應按系統(tǒng)提示規(guī)范錄入。三、具體填寫要求（一）基本信息填寫1.患者標識信息：如病歷號、住院號、門診號等，應準確填寫，確保唯一標識患者。姓名需與身份證明文件一致，避免同音字或錯別字。2.人口學信息：性別、年齡（出生日期）、民族、職業(yè)、籍貫、聯(lián)系方式等，應根據(jù)實際情況填寫完整。年齡應填寫實足年齡，新生兒可填寫日齡或月齡。3.就診信息：就診日期、科室、接診醫(yī)師等，應準確記錄。（二）主訴與現(xiàn)病史1.主訴：應簡明扼要地記錄患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過20個字。能高度概括病情，體現(xiàn)疾病的急緩。2.現(xiàn)病史：應詳細記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程、診治經(jīng)過及目前情況。按時間順序描述，包括起病時間、誘因、主要癥狀特點（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇因素）、伴隨癥狀、重要的陰性癥狀、診療經(jīng)過（包括在外院的檢查結果、診斷及治療措施、療效反應）。內(nèi)容應客觀、具體，避免主觀臆斷。（三）既往史、個人史、家族史1.既往史：包括一般健康狀況、疾病史（按時間順序記錄既往患過的重要疾病，注明診斷時間、主要治療及轉歸）、手術史、外傷史、輸血史、過敏史（明確過敏原及反應類型）。對于否定性回答，也應注明（如“否認高血壓病史”）。2.個人史：包括出生地及長期居住地、生活習慣（吸煙、飲酒、飲食等）、職業(yè)及工作環(huán)境、有無冶游史等。女性患者需記錄月經(jīng)史、婚育史。3.家族史：記錄直系親屬及重要旁系親屬的健康狀況，有無與患者類似疾病史、遺傳性疾病史、傳染病史等。如親屬已故，應注明死因及年齡。（四）體格檢查1.一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、神志、精神狀態(tài)等，數(shù)據(jù)應準確測量并記錄，注明單位。2.系統(tǒng)檢查：按各系統(tǒng)順序詳細記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。描述應準確，如腫塊的大小、部位、質(zhì)地、活動度，皮疹的形態(tài)、分布等。避免使用“(-)”代替所有陰性體征，應針對性記錄。（五）輔助檢查1.檢查項目：清晰記錄檢查名稱、檢查日期。2.檢查結果：準確轉錄檢查結果，包括數(shù)據(jù)、圖像所見、病理診斷等。對于重要的陽性結果，應完整摘錄；陰性結果也應注明。引用報告時，注意報告的完整性和時效性。（六）診斷1.診斷名稱：應使用規(guī)范的醫(yī)學診斷術語，盡量采用ICD編碼對應的疾病名稱。2.診斷順序：按主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥、合并癥的順序填寫。主要診斷應是對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病。3.待查診斷：如暫時無法明確診斷，可填寫“XX待查”，并列出可能的診斷方向。（七）治療與操作1.藥物治療：詳細記錄藥物名稱（通用名）、劑量、用法（途徑、頻次、時間）、療程。重要的醫(yī)囑變更應注明原因和日期。2.手術與操作：記錄手術/操作名稱、日期、術者、麻醉方式、主要術中所見、術后診斷、并發(fā)癥等。3.其他治療：如放療、化療、物理治療等，記錄相應的治療方案、劑量、療程。（八）病情變化與轉歸1.病程記錄摘要：記錄患者住院或診療期間的重要病情變化、檢查結果回報、診療方案調(diào)整及患者的反應。2.出院情況/轉歸：記錄患者出院時的狀態(tài)（治愈、好轉、未愈、死亡、轉院等），出院醫(yī)囑（用藥、休息、復查等），隨訪計劃。如為死亡病例，應記錄死亡時間、主要死亡原因。（九）簽名與日期1.各項記錄完成后，相關醫(yī)護人員必須親筆簽名，并注明填寫日期（年、月、日，必要時精確到小時）。2.實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄，應由上級醫(yī)師審閱并簽名。四、填寫后的核查填寫人員在完成數(shù)據(jù)采集表填寫后，應進行自查，確保內(nèi)容完整、準確、規(guī)范。科室質(zhì)控人員或指定人員應定期對已填寫的表格進行抽查與審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改，持續(xù)改進數(shù)據(jù)質(zhì)量。五、總結臨床數(shù)據(jù)采集表的規(guī)范填寫是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎性工作，直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理效能。每一位醫(yī)務工作者都應充分認識其重要