2025年急性心肌梗死應(yīng)急演練試題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，68歲，既往有高血壓病史10年，糖尿病病史5年。今晨7:00無明顯誘因突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次，大汗淋漓，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后癥狀未緩解。8:30急診入院時(shí)主訴疼痛持續(xù)130分鐘，伴氣促。查體：BP135/85mmHg，HR105次/分，律齊，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心電圖示：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（參考值＜0.04ng/mL）。該患者最可能的診斷是：A.不穩(wěn)定型心絞痛B.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）C.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）D.急性肺栓塞答案：B解析：患者胸痛持續(xù)＞30分鐘，含服硝酸甘油不緩解，心電圖V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，cTnI顯著升高（超過99百分位上限），符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（2023版《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》）。2.急性心肌梗死患者早期最危險(xiǎn)的心律失常是：A.竇性心動(dòng)過緩B.房室傳導(dǎo)阻滯C.室性期前收縮D.心室顫動(dòng)答案：D解析：AMI發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，尤其是最初數(shù)小時(shí)，室顫是最常見的致死性心律失常，發(fā)生率約20%-25%，需立即電除顫（2023ESCSTEMI管理指南）。3.患者女性，55歲，主訴“上腹痛伴后背酸脹痛2小時(shí)”，無明顯胸痛，既往有“胃潰瘍”病史。急診查體：BP90/60mmHg，HR110次/分，面色蒼白，大汗。以下哪項(xiàng)檢查對排除AMI最關(guān)鍵？A.腹部B超B.胃鏡C.心電圖+高敏肌鈣蛋白D.D-二聚體答案：C解析：部分AMI（尤其女性、糖尿病患者）可表現(xiàn)為上腹痛、牙痛等非典型癥狀，易被誤診為消化系統(tǒng)疾病。心電圖ST-T改變結(jié)合高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）動(dòng)態(tài)升高（3小時(shí)內(nèi)升高≥20%）是診斷AMI的核心依據(jù)（2023AHA/ACC指南）。4.STEMI患者入院后“門球時(shí)間”（door-to-balloontime）應(yīng)控制在：A.30分鐘內(nèi)B.60分鐘內(nèi)C.90分鐘內(nèi)D.120分鐘內(nèi)答案：C解析：2023版指南強(qiáng)調(diào)，直接PCI是STEMI的首選再灌注策略，“門球時(shí)間”應(yīng)≤90分鐘；若無法在90分鐘內(nèi)完成PCI，無禁忌證時(shí)應(yīng)在30分鐘內(nèi)啟動(dòng)靜脈溶栓（door-to-needletime≤30分鐘）。5.患者男性，72歲，診斷為STEMI，擬行直接PCI。術(shù)前抗血小板治療應(yīng)首選：A.阿司匹林300mg+氯吡格雷300mgB.阿司匹林300mg+替格瑞洛180mgC.阿司匹林100mg+替格瑞洛90mgD.氯吡格雷300mg+替格瑞洛90mg答案：B解析：2023指南推薦，STEMI患者無論是否行PCI，均應(yīng)盡早給予負(fù)荷劑量阿司匹林（150-300mg）+P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg）。替格瑞洛因起效更快、抗血小板作用更強(qiáng)，優(yōu)先于氯吡格雷（除非有禁忌）。6.急性心肌梗死患者出現(xiàn)心源性休克時(shí)，最關(guān)鍵的治療措施是：A.大劑量利尿劑B.正性肌力藥物（如多巴胺）C.早期再灌注治療（PCI或溶栓）D.機(jī)械通氣答案：C解析：心源性休克是AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥（發(fā)生率5%-8%），死亡率高達(dá)40%-50%。核心治療是盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注（PCI優(yōu)先），同時(shí)聯(lián)合血管活性藥物（如去甲腎上腺素）和機(jī)械輔助（如IABP）（2023ESC指南）。7.以下哪項(xiàng)不是靜脈溶栓的絕對禁忌證？A.既往有顱內(nèi)出血史B.3個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中C.2周內(nèi)有大手術(shù)史D.血壓180/110mmHg（已控制）答案：D解析：靜脈溶栓絕對禁忌證包括：①顱內(nèi)出血史或不明原因卒中；②3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中）；③活動(dòng)性出血或出血體質(zhì)；④2-4周內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷；⑤未控制的高血壓（SBP＞180mmHg或DBP＞110mmHg）。若血壓已控制（如≤180/110mmHg），可謹(jǐn)慎溶栓（2023中國指南）。8.患者AMI后第3天，突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸，雙肺滿布濕啰音，心率130次/分，心尖部可聞及Ⅲ/6級收縮期雜音。最可能的并發(fā)癥是：A.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂B.室間隔穿孔C.急性心包炎D.肺栓塞答案：A解析：AMI后2-7天是乳頭肌功能失調(diào)/斷裂的高發(fā)期，表現(xiàn)為急性二尖瓣反流，可聞及心尖部收縮期雜音，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)急性左心衰（端坐呼吸、肺水腫）。室間隔穿孔多表現(xiàn)為胸骨左緣3-4肋間粗糙收縮期雜音，伴右心衰。9.對STEMI患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，以下哪項(xiàng)措施不必要？A.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)B.建立靜脈通路C.攜帶除顫儀D.靜脈輸注硝酸甘油維持血壓答案：D解析：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需確保：①持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)；②開放靜脈通路（備用給藥）；③備除顫儀及急救藥物（如腎上腺素、胺碘酮）；④硝酸甘油需根據(jù)血壓調(diào)整，若患者血壓偏低（如SBP＜90mmHg）應(yīng)避免使用，以免加重低灌注。10.關(guān)于AMI患者的健康教育，錯(cuò)誤的是：A.戒煙限酒，每日酒精攝入≤25g（男性）B.急性期臥床休息，24小時(shí)后可床邊活動(dòng)C.出院后低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值＜1.8mmol/LD.若無禁忌，長期口服β受體阻滯劑（如美托洛爾）答案：A解析：AMI患者需嚴(yán)格戒煙，建議完全戒酒（酒精可增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)），而非“限酒”（2023版《中國心血管病一級預(yù)防指南》）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下哪些是AMI的非典型癥狀？A.牙痛、下頜痛B.上腹痛伴惡心嘔吐C.突發(fā)性呼吸困難（無慢性肺病）D.單側(cè)上肢麻木答案：ABCD解析：部分AMI患者（尤其女性、糖尿病、老年人）可表現(xiàn)為非典型癥狀，包括：①下頜、頸部、肩背部疼痛；②上腹痛（類似胃食管反流或胰腺炎）；③突發(fā)呼吸困難（因左心衰竭）；④單側(cè)上肢麻木（需與腦卒中鑒別）。2.STEMI患者入院后需立即完成的“核心檢查”包括：A.12導(dǎo)聯(lián)心電圖（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）B.高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）C.血常規(guī)+凝血功能D.胸部X線片答案：ABC解析：STEMI診斷需快速完成：①12導(dǎo)聯(lián)ECG（10分鐘內(nèi)）；②hs-cTn（入院即刻及3小時(shí)后復(fù)查）；③凝血功能（評估溶栓/抗凝禁忌）；④心肌酶（肌酸激酶同工酶CK-MB）可作為補(bǔ)充。胸部X線片非立即必需，除非懷疑肺栓塞或心衰。3.靜脈溶栓后需重點(diǎn)監(jiān)測的指標(biāo)包括：A.心電圖ST段回落情況（溶栓后60-90分鐘）B.心肌酶峰值時(shí)間（溶栓后12-24小時(shí)）C.有無出血并發(fā)癥（皮膚、消化道、顱內(nèi)）D.血壓（維持SBP110-130mmHg）答案：ABCD解析：溶栓后監(jiān)測要點(diǎn)：①ST段回落≥50%提示再通；②CK-MB峰值提前至12-18小時(shí)（正常24小時(shí)）；③密切觀察出血（尤其是顱內(nèi)出血，發(fā)生率0.5%-1%）；④控制血壓（避免過高增加出血風(fēng)險(xiǎn)，過低影響灌注）。4.關(guān)于AMI患者的抗凝治療，正確的是：A.直接PCI術(shù)前常規(guī)給予普通肝素（70-100U/kg）B.溶栓患者需聯(lián)合低分子肝素（如依諾肝素）維持抗凝C.合并房顫時(shí)，術(shù)后需三聯(lián)抗栓（阿司匹林+P2Y12抑制劑+華法林）D.腎功能不全患者（eGFR＜30ml/min）優(yōu)先選擇普通肝素答案：ABD解析：①直接PCI時(shí)，普通肝素（70-100U/kg）是首選，需監(jiān)測ACT（維持250-300秒）；②溶栓后需用低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h）維持抗凝至PCI或出院；③三聯(lián)抗栓（雙抗+華法林）增加出血風(fēng)險(xiǎn)，2023指南推薦縮短三聯(lián)時(shí)間（≤1個(gè)月），優(yōu)先使用新型口服抗凝藥（NOAC）；④腎功能不全（eGFR＜30）時(shí)，低分子肝素易蓄積，應(yīng)選擇普通肝素。5.以下哪些情況提示AMI患者預(yù)后不良？A.年齡＞75歲B.Killip分級Ⅲ級（肺水腫）C.前壁心肌梗死（心電圖V1-V6ST段抬高）D.溶栓后2小時(shí)ST段未回落答案：ABCD解析：AMI不良預(yù)后因素包括：高齡（＞75歲）、心功能不全（Killip≥Ⅱ級）、廣泛前壁梗死（累及左室面積大）、再灌注失敗（ST段未回落）、合并糖尿病/腎功能不全等。三、案例分析題（共40分）案例：患者男性，62歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年3月15日10:00急診入院?；颊呓袢?:00晨練時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴左上肢麻木、惡心、大汗，休息及含服“硝酸甘油”2片（共1mg）未緩解。既往有“高血壓”病史8年（最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130/85mmHg左右）；“吸煙史”30年（20支/日），已戒煙2年；無糖尿病史。查體：T36.5℃，P108次/分，R20次/分，BP145/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查（10:05完成）：-12導(dǎo)聯(lián)心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；-高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）：0.15ng/mL（參考值＜0.04ng/mL）；-血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N78%，Hb145g/L，PLT210×10?/L；-凝血功能：PT12.5秒（INR1.0），APTT32秒，纖維蛋白原4.0g/L；-心肌酶：CK220U/L（正常＜190U/L），CK-MB25U/L（正常＜25U/L）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）答案：初步診斷：ST段抬高型心肌梗死（下壁）。診斷依據(jù)：①癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛＞30分鐘，含服硝酸甘油不緩解，伴放射痛（左上肢麻木）、自主神經(jīng)癥狀（惡心、大汗、皮膚濕冷）；②心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV（對應(yīng)下壁心?。?，V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（可能為鏡像改變）；③心肌損傷標(biāo)志物：hs-cTnI顯著升高（0.15ng/mL＞0.04ng/mL），CK-MB接近上限（25U/L），提示心肌細(xì)胞壞死；④危險(xiǎn)因素：高血壓病史、長期吸煙史（已戒煙但仍為高危因素）。2.患者入院后需立即采取的急救措施有哪些？（10分）答案：①一般處理：絕對臥床休息，吸氧（維持SpO?≥95%），持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)；②鎮(zhèn)痛：首選嗎啡2-4mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧），注意呼吸抑制；③抗血小板治療：立即給予阿司匹林300mg嚼服（負(fù)荷劑量）+替格瑞洛180mg口服（優(yōu)先于氯吡格雷）；④抗凝治療：若擬行直接PCI，給予普通肝素70-100U/kg靜脈注射（維持ACT250-300秒）；若需溶栓，給予低分子肝素（如依諾肝素1mg/kg）；⑤評估再灌注治療時(shí)機(jī)：患者發(fā)病2小時(shí)（在12小時(shí)黃金時(shí)間窗內(nèi)），需盡快決定PCI或溶栓。若本院具備PCI條件且能在90分鐘內(nèi)完成（door-to-balloontime≤90分鐘），首選直接PCI；若無法及時(shí)PCI，無禁忌證時(shí)立即溶栓（door-to-needletime≤30分鐘）；⑥其他：建立靜脈通路，監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀，避免低血鉀誘發(fā)心律失常）。3.若患者因醫(yī)院PCI導(dǎo)管室正在搶救其他患者（預(yù)計(jì)120分鐘后可用），需啟動(dòng)靜脈溶栓治療。請列出溶栓的具體方案及溶栓后需重點(diǎn)觀察的指標(biāo)。（12分）答案：溶栓方案（以阿替普酶為例）：①負(fù)荷劑量：阿替普酶15mg靜脈推注（1-2分鐘內(nèi)）；②維持劑量：0.75mg/kg（最大50mg）在30分鐘內(nèi)靜脈滴注；③后續(xù)劑量：0.5mg/kg（最大35mg）在60分鐘內(nèi)靜脈滴注（總劑量≤100mg）；④溶栓同時(shí)給予低分子肝素（依諾肝素1mg/kg皮下注射q12h，腎功能不全者調(diào)整劑量）。溶栓后重點(diǎn)觀察指標(biāo)：①癥狀緩解：胸痛是否在30-60分鐘內(nèi)明顯減輕；②心電圖變化：溶栓后60-90分鐘ST段回落≥50%（提示再通）；③心肌酶峰值：CK-MB峰值是否提前至12-18小時(shí)（正常24小時(shí)）；④出血并發(fā)癥：密切觀察皮膚黏膜、牙齦、消化道（黑便）、顱內(nèi)（頭痛、意識改變）等出血跡象；⑤生命體征：監(jiān)測血壓（維持SBP110-130mmHg，避免過高增加出血風(fēng)險(xiǎn)）、心率（警惕再灌注性心律失常如加速性室性自主心律）；⑥再梗死表現(xiàn)：若胸痛復(fù)發(fā)、ST段再次抬高、hs-cTnI持續(xù)升高，提示溶栓失敗，需緊急轉(zhuǎn)院行補(bǔ)救PCI。4.患者溶栓后90分鐘，胸痛未緩解，心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段回落＜30%。此時(shí)應(yīng)如何處理？（10分）答案：①診斷溶栓失?。ㄔ偻ㄊ。悍弦韵氯我?項(xiàng)：胸痛未緩解；ST段回落＜50%；CK-MB峰值未提前（＞18小時(shí)）；②立即啟動(dòng)補(bǔ)救PCI：聯(lián)系導(dǎo)管室，盡快行冠狀動(dòng)脈造影+PCI（目標(biāo)door-to-balloontime≤120分鐘）；③強(qiáng)化抗栓治療：追加普通肝素（維持ACT250-300秒），必要時(shí)給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（如替羅非班）；④監(jiān)測生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，備除顫儀，警惕室顫等惡性心律失常；⑤支持治療：若出現(xiàn)低血壓（SBP＜90mmHg），給予多巴胺或去甲腎上腺素維持灌注壓；⑥向患者及家屬溝通病情：說明溶栓失敗需緊急PCI，取得知情同意。四、操作題（共25分）場景：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，患者男性，58歲，因“胸痛1小時(shí)”就診。接診5分鐘后，患者突然意識喪失，呼之不應(yīng)，無自主呼吸，大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈）搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)顯示“室顫”。要求：作為現(xiàn)場值班醫(yī)生，請簡述急救操作流程（需包含時(shí)間節(jié)點(diǎn)、具體步驟及注意事項(xiàng)）。答案：急救流程（按時(shí)間順序）：1.快速識別與啟動(dòng)急救（0-1分鐘）：-立即判斷意識：輕拍雙肩，呼叫“先生，您怎么了？”無反應(yīng)；-檢查呼吸：觀察胸廓無起伏（5-10秒內(nèi)）；-觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng)：喉結(jié)旁開2-3cm，無搏動(dòng)（5-10秒內(nèi)）；-確認(rèn)室顫：心電監(jiān)護(hù)顯示無序、不規(guī)則的顫動(dòng)波（無QRS波）；-啟動(dòng)急救系統(tǒng)：呼叫同事協(xié)助，撥打120（說明“室顫、心跳驟?！保?，取除顫儀/自動(dòng)體外除顫器（AED）。2.胸外按壓（立即開始，持續(xù)至除顫或高級生命支持）：-體位：將患者置于硬板床，去枕平臥；-按壓部位：胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)）；-按壓手法：雙手交疊，掌根接觸，雙臂伸直，垂直下壓；-按壓深度：5-6cm（成人）；-按壓頻率：100-120次/分；-按壓與呼吸比：30:2（若有2人施救，可給予人工呼吸；若僅1人，持續(xù)按壓為主）；-注意：盡量減少按壓中斷（中斷時(shí)間＜10秒），避免過度通氣。3.早期除顫（關(guān)鍵步驟，黃金4分鐘內(nèi)）：-AED到達(dá)后，立即開啟：按“電源”鍵，按提示操