《病歷書寫基本規(guī)范》考試試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，以下關于病歷定義的描述正確的是（）A.病歷是醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動記錄B.病歷僅包括門診病歷和住院病歷C.電子病歷不屬于《規(guī)范》調(diào)整范圍D.病歷中僅需記錄患者陽性體征，陰性體征無需記錄2.門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在（）完成A.接診后1小時內(nèi)B.接診時及時C.患者離院后24小時內(nèi)D.檢查結(jié)果出具后3.住院病歷書寫應當使用（）A.藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆B.紅色墨水，用于標注特殊提示C.鉛筆，便于修改D.任意顏色墨水，無特殊要求4.首次病程記錄的完成時間應為患者入院后（）A.8小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.48小時內(nèi)5.搶救記錄的完成時間要求是（）A.搶救結(jié)束后立即完成B.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間C.搶救結(jié)束后24小時內(nèi)完成D.患者病情穩(wěn)定后48小時內(nèi)完成6.上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院后（）內(nèi)完成A.8小時B.24小時C.48小時D.72小時7.死亡病例討論記錄應當在患者死亡后（）內(nèi)完成A.1周B.2周C.3天D.24小時8.打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式，已完成錄入打印并簽名的病歷（）A.可以修改，需經(jīng)上級醫(yī)師審核B.不得修改C.可以修改，但需用紅色墨水標注修改內(nèi)容D.可以修改，修改后無需簽名9.關于病歷書寫中的“主訴”，以下描述正確的是（）A.主訴應簡明扼要，一般不超過20字B.主訴必須包括癥狀、體征和持續(xù)時間C.主訴可以使用診斷術語（如“冠心病3年”）D.主訴無需體現(xiàn)癥狀的時間順序10.手術記錄應當由（）書寫A.參與手術的住院醫(yī)師B.第一助手C.術者D.麻醉醫(yī)師11.新生兒出生記錄應在出生后（）內(nèi)完成A.1小時B.30分鐘C.2小時D.立即12.關于病歷修改，以下符合規(guī)范的是（）A.用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容B.在錯誤內(nèi)容上劃單橫線，注明修改時間并簽名C.直接刪除錯誤內(nèi)容，不做標記D.用雙劃線劃去錯誤內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨，修改人簽名并注明修改時間13.出院記錄應當在患者出院后（）內(nèi)完成A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時14.以下不屬于病程記錄內(nèi)容的是（）A.患者的病情變化及搶救經(jīng)過B.上級醫(yī)師查房意見C.患者的飲食、睡眠情況D.住院費用明細15.關于轉(zhuǎn)科記錄，以下描述錯誤的是（）A.轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄B.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成（緊急情況除外）C.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成D.轉(zhuǎn)科記錄無需上級醫(yī)師審核二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.《病歷書寫基本規(guī)范》適用于（）A.門（急）診病歷B.住院病歷C.電子病歷D.體溫單、醫(yī)囑單2.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見3.以下屬于住院病歷內(nèi)容的有（）A.入院記錄B.手術同意書C.麻醉記錄D.病理資料4.關于病歷簽名，以下符合規(guī)范的是（）A.實習醫(yī)務人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名B.進修醫(yī)務人員需經(jīng)接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后，方可書寫病歷C.上級醫(yī)師修改病歷時，需在修改處簽名并注明修改日期D.醫(yī)師簽名可以僅簽姓氏5.搶救記錄的內(nèi)容應當包括（）A.搶救時間（具體到分鐘）B.參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱C.搶救措施及效果D.患者病情變化情況三、判斷題（每題2分，共20分，正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（）2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。（）3.入院記錄可以由實習醫(yī)師單獨完成，無需上級醫(yī)師審核。（）4.病程記錄中，對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。（）5.手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。（）6.死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽名。（）7.打印病歷中，已完成簽名的記錄可以由實習醫(yī)師修改并重新簽名。（）8.會診記錄（含會診意見）應當由會診醫(yī)師在會診結(jié)束后24小時內(nèi)完成。（）9.新生兒Apgar評分應當在出生記錄中注明，包括心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項體征。（）10.病歷中使用的外文縮寫（如“BP”“HR”）無需注釋。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述入院記錄的內(nèi)容。2.病程記錄的書寫要求包括哪些核心內(nèi)容？3.簡述手術記錄的書寫要點。4.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在書寫規(guī)范上的主要區(qū)別有哪些？五、案例分析題（共15分）案例1（7分）：某患者因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，于入院后30分鐘行急診PCI術。術后第3天，主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)入院記錄中患者既往“高血壓病史5年”誤寫為“3年”，遂用修正液覆蓋原內(nèi)容，改為“5年”，未簽名及注明修改時間。同時，手術記錄由住院醫(yī)師張某書寫，僅記錄了手術過程，未記錄術中出血量、麻醉方式及患者生命體征變化。問題：指出該病歷中存在的不規(guī)范之處，并說明依據(jù)。案例2（8分）：某患者因“腹痛3天”入院，診斷為“急性闌尾炎”，于入院后12小時行闌尾切除術，術后第2天出現(xiàn)切口感染。主管醫(yī)師在病程記錄中僅記錄“切口紅腫，考慮感染”，未記錄感染處理措施及患者對治療的反應?；颊叱鲈簳r，出院記錄由實習醫(yī)師李某書寫，內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況，但未記錄出院診斷及出院醫(yī)囑，且無上級醫(yī)師審核簽名。問題：分析該病歷書寫中的錯誤，并列出正確的規(guī)范要求。參考答案一、單項選擇題1.A2.B3.A4.A5.B6.C7.A8.B9.A10.C11.B12.D13.C14.D15.D二、多項選擇題1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD三、判斷題1.√2.√3.×4.√5.√6.√7.×8.×9.√10.×四、簡答題1.入院記錄的內(nèi)容包括：（1）一般項目：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（2）主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，及其持續(xù)時間。（3）現(xiàn)病史：疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過和目前狀況。（4）既往史：患者過去的健康狀況和疾病情況。（5）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史。（6）體格檢查：生命體征、全身各系統(tǒng)檢查。（7）輔助檢查：入院前已獲得的相關檢查結(jié)果。（8）初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析作出的診斷。（9）醫(yī)師簽名：由經(jīng)治醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師審核簽名。2.病程記錄的核心書寫要求包括：（1）記錄時間：病危患者隨時記錄（至少1次/日，具體到分鐘）；病重患者至少1次/日；病情穩(wěn)定患者至少2-3天記錄1次。（2）內(nèi)容要求：患者病情變化及原因分析；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級醫(yī)師查房意見、會診意見；所采取的診療措施及效果；向患者及其近親屬告知的重要事項（如病情、預后、費用等）；特殊治療的同意書簽署情況；并發(fā)癥的觀察與處理。（3）簽名規(guī)范：由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽名。3.手術記錄的書寫要點：（1）記錄時間：術后24小時內(nèi)完成，由術者書寫（特殊情況下由第一助手書寫時，需術者簽名）。（2）內(nèi)容包括：患者一般信息、手術日期與時間、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方式、麻醉醫(yī)師；手術經(jīng)過（切口部位、長度、顯露過程、探查情況、病變部位及性質(zhì)、切除范圍、吻合方式、術中出血及輸血量、術中用藥、引流物放置位置及數(shù)量）；術中患者生命體征變化；術中特殊情況及處理（如意外損傷、中轉(zhuǎn)開胸/腹等）；術畢患者狀態(tài)；標本送檢情況。4.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別：（1）載體形式：電子病歷以數(shù)字化信息存儲，需符合《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》；紙質(zhì)病歷為手寫或打印的紙質(zhì)文件。（2）修改規(guī)范：電子病歷需保留原記錄內(nèi)容，修改時標注修改時間、修改人信息，并確保原記錄可追溯；紙質(zhì)病歷修改需用雙劃線劃去錯誤內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨，修改人簽名并注明時間。（3）簽名要求：電子病歷需使用可靠的電子簽名，符合《電子簽名法》；紙質(zhì)病歷需手寫簽名。（4）保存要求：電子病歷需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全；紙質(zhì)病歷需按規(guī)定年限歸檔保存（住院病歷至少30年，門急診病歷至少15年）。五、案例分析題案例1分析：不規(guī)范之處及依據(jù)：（1）入院記錄修改不規(guī)范：用修正液覆蓋原內(nèi)容，未保留原記錄清晰可辨，且未簽名及注明修改時間。依據(jù)《規(guī)范》第7條：“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙劃線劃去錯字，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！保?）手術記錄內(nèi)容不完整：未記錄術中出血量、麻醉方式及患者生命體征變化。依據(jù)《規(guī)范》第22條第（十三）項：“手術記錄內(nèi)容包括麻醉方式、術中出血及輸血量、患者生命體征變化等。”（3）手術記錄書寫主體不規(guī)范：手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時需術者簽名。案例中僅由住院醫(yī)師張某書寫，未提及術者簽名。案例2分析：錯誤及規(guī)范要求：（1）病程記錄內(nèi)容不完整：未記錄切口感染的處理措施（如換藥、抗生素使用）及患者對治療的反應（如紅腫是否消退、體溫變化）。依據(jù)《規(guī)范》第22條第（八）項：“病程記錄應包括診療措施和效果。