子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的診治及管理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn)：鄒亙，張信美.子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的診治及管理［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2025,41(8)：778-784.EAP的發(fā)生機(jī)制01發(fā)生機(jī)制復(fù)雜性與影響因素：EAP發(fā)生機(jī)制復(fù)雜且未完全闡明，受異位病灶復(fù)雜性和病灶位置多樣性影響。異位病灶所處局部環(huán)境、周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)在疼痛產(chǎn)生和持續(xù)中發(fā)揮作用。?盆腔局部損傷與病理性改變?性激素依賴性病灶周期性出血、囊腫破裂內(nèi)容物流出刺激腹膜、深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（DIE）病灶直接壓迫或刺激盆腔神經(jīng)等，可持續(xù)向脊髓背根神經(jīng)元發(fā)送傷害性刺激，并激活脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞維持疼痛刺激。發(fā)生機(jī)制免疫炎癥因子的作用：異位病灶周圍和盆腔微環(huán)境中，大量免疫炎癥因子等釋放，在EAP發(fā)生中起重要作用，且可能受雌、孕激素調(diào)控。?外周神經(jīng)敏化?內(nèi)異癥患者外周神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)和功能改變，神經(jīng)纖維密度在腹膜型內(nèi)異癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和DIE病灶中均顯著高于正常組織。?異位病灶中降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）陽(yáng)性神經(jīng)纖維密度增加與疼痛嚴(yán)重程度正相關(guān)。?外周神經(jīng)纖維上受體有差異，如傷害性神經(jīng)通路中重要的辣椒素受體（TRPV1）密度在異位病灶中增加。發(fā)生機(jī)制中樞敏化?持續(xù)或反復(fù)有害刺激、組織損傷或神經(jīng)損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷害性神經(jīng)元興奮性增加。?功能性磁共振成像（MRI）和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）顯示，EAP患者與疼痛處理相關(guān)大腦區(qū)域（丘腦和前皮質(zhì)等）灰質(zhì)體積減小，靜息狀態(tài)連接增加且更易激活。?中樞敏化可解釋部分患者手術(shù)治療后疼痛緩解不明顯的原因。?結(jié)論：異位病灶異質(zhì)性和EAP發(fā)生機(jī)制復(fù)雜性，導(dǎo)致EAP診治成為臨床難點(diǎn)。EAP的疼痛特點(diǎn)02一、疼痛與內(nèi)異癥的關(guān)聯(lián)性疼痛與內(nèi)異癥的關(guān)聯(lián)性：疼痛是內(nèi)異癥患者最常見的臨床表現(xiàn)。在痛經(jīng)女性中，內(nèi)異癥的發(fā)病率約為40%～60%而71%～87%的慢性盆腔疼痛（chronicpelvicpain，CPP）女性患有內(nèi)異癥。二、常見疼痛表現(xiàn)形式痛經(jīng)：是EAP常見表現(xiàn)形式之一。典型痛經(jīng)大多在月經(jīng)來潮時(shí)出現(xiàn)，月經(jīng)初期疼痛明顯，隨著月經(jīng)進(jìn)展逐漸緩解；少數(shù)女性可在月經(jīng)來潮前和月經(jīng)結(jié)束后仍有疼痛。?性交痛：約30%的內(nèi)異癥患者存在深部性交痛，常由于深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（DIE）累及直腸子宮陷凹、子宮骶韌帶或者直腸陰道隔等所致。?慢性盆腔疼痛（CPP）：指疼痛持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月的非周期性疼痛，內(nèi)異癥是引起CPP的常見原因之一。三、特殊情況下的疼痛表現(xiàn)當(dāng)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或者合并感染時(shí)，可引起急性下腹痛，往往合并有惡心、嘔吐等消化道癥狀及肛門墜脹感。?當(dāng)DIE累及直腸或者泌尿系統(tǒng)時(shí)，可出現(xiàn)排便痛或排尿痛。?當(dāng)內(nèi)異癥累及盆腔外其他部位時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)部位的疼痛，例如腹壁切口內(nèi)異癥或會(huì)陰切口內(nèi)異癥可引起經(jīng)期腹壁和會(huì)陰切口疼痛；肺部?jī)?nèi)異癥可引起經(jīng)期胸痛和咯血等。四、疼痛表現(xiàn)與病灶、疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系疼痛表現(xiàn)與病灶、疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系：EAP表現(xiàn)形式多樣，與病灶累及范圍有一定關(guān)聯(lián)，但與內(nèi)異癥疾病嚴(yán)重程度不完全平行。例如，Ⅰ

期腹膜型內(nèi)異癥可引起嚴(yán)重疼痛，而部分

Ⅳ

期內(nèi)異癥患者可無明顯疼痛。五、疼痛癥狀的影響癥狀的異質(zhì)性導(dǎo)致疾病早期難以識(shí)別，對(duì)于育齡期女性出現(xiàn)上述疼痛癥狀時(shí)，需考慮內(nèi)異癥的可能。?EAP對(duì)女性身體、心理和性功能均可造成明顯負(fù)面影響，內(nèi)異癥患者焦慮和抑郁等心理障礙性疾病發(fā)生率升高，且心理因素又會(huì)加重疼痛嚴(yán)重程度，形成惡性循環(huán)。EAP的評(píng)價(jià)方法03一、疼痛評(píng)價(jià)的難點(diǎn)與主要方式疼痛評(píng)價(jià)的難點(diǎn)：疼痛是與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快感覺或情緒情感體驗(yàn)（或相似經(jīng)歷），具有主觀性和復(fù)雜性，個(gè)體對(duì)疼痛的理解與認(rèn)知受多種因素影響，難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)個(gè)體疼痛程度。?EAP評(píng)價(jià)的主要方式：目前EAP的評(píng)價(jià)多采用標(biāo)準(zhǔn)化量表，可測(cè)量疼痛強(qiáng)度及疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響。二、常用疼痛評(píng)估量表視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）?構(gòu)成：由一條10cm的直線組成，左端為0（表示“完全無痛”），右端為10（表示“能夠想象到的最劇烈的疼痛”），線上不做標(biāo)記以免影響測(cè)量結(jié)果。?使用方式：患者在線上選擇最能反映自身疼痛之處做標(biāo)記。?特點(diǎn)：簡(jiǎn)單易于掌握，臨床廣泛使用，但需患者有一定抽象思維能力。數(shù)字疼痛分級(jí)法（numericratingscale，NRS）?構(gòu)成：由0～10共11個(gè)數(shù)字構(gòu)成。?評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：讓患者選擇1個(gè)數(shù)字代表疼痛強(qiáng)度，其中0代表“無疼痛”，1～3代表“輕度疼痛”，4～6代表“中度疼痛”，7～10代表“重度疼痛”。二、常用疼痛評(píng)估量表多維疼痛量表?作用：可在測(cè)量疼痛強(qiáng)度的同時(shí)，測(cè)試疼痛對(duì)患者心理、情緒和睡眠因素等的影響。?常用量表：包括麥吉爾疼痛問卷（McGillPainQuestionaire，MPQ）、簡(jiǎn)化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）、B&B疼痛評(píng)分量表和內(nèi)異癥健康量表EHP-30（EndometriosisHealthProfile-30）等。?特點(diǎn)：適用于全面了解疼痛給患者帶來的影響，但使用繁瑣，臨床上較少使用。EAP的診斷和鑒別診斷04一、診斷背景?內(nèi)異癥是造成盆腔疼痛最常見的原因之一，但疼痛癥狀通常需數(shù)年才能做出內(nèi)異癥診斷。原因包括：?內(nèi)異癥的分期和病灶類型與盆腔疼痛的嚴(yán)重程度和部位無顯著相關(guān)性；?患者（尤其是青少年患者）對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，EAP常被誤認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)而忽略診治；?臨床醫(yī)生需謹(jǐn)記，疼痛也可能由其他疾病共同造成，甚至其他疾病才是疼痛的主要原因。二、EAP的臨床診斷當(dāng)出現(xiàn)以下1種或多種臨床表現(xiàn)時(shí)，需要考慮內(nèi)異癥可能：?痛經(jīng)，影響日?；顒?dòng)和生活；?慢性盆腔痛；?性交痛或性交后疼痛；?與經(jīng)期相關(guān)的胃腸道癥狀，尤其是排便痛；?經(jīng)期泌尿系癥狀，尤其是血尿或尿痛；?合并以上至少1種癥狀的不孕。?了解主訴的范圍及重要性，有助于后續(xù)輔助檢查方法的選擇和做出正確的診斷。二、EAP的臨床診斷婦科檢查對(duì)于診斷內(nèi)異癥至關(guān)重要，有性生活的女性需進(jìn)行雙合診或三合診檢查：?會(huì)陰切口內(nèi)異癥：視診可見陳舊性瘢痕，觸診時(shí)切口內(nèi)多可及觸痛性結(jié)節(jié)；?陰道壁檢查：視診可在陰道后穹隆、子宮頸處發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶，表現(xiàn)為藍(lán)紫色病灶、白色纖維化病灶或息肉樣子宮內(nèi)膜異位病灶等；?盆腔內(nèi)重度粘連患者：視診可能發(fā)現(xiàn)陰道后穹隆上提或無法完全暴露，指檢可發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊（大多固定、活動(dòng)度差）；?合并DIE：可在子宮后峽部、雙側(cè)子宮骶韌帶和直腸陰道隔等處捫及觸痛性結(jié)節(jié)（觸痛性結(jié)節(jié)大多位于后盆腔，因此三合診尤為重要），捫及觸痛性結(jié)節(jié)時(shí)需記錄結(jié)節(jié)的大小、部位和可能累及的器官等；?診斷效能：婦科檢查診斷內(nèi)異癥的準(zhǔn)確率為83%，但結(jié)果受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)影響大，且無法對(duì)早期、腹膜型內(nèi)異癥做出診斷。二、EAP的臨床診斷超聲檢查（首選影像學(xué)）?參考共識(shí)：2016年IDEA共識(shí)、2024年SRU分級(jí)報(bào)告系統(tǒng)；?核心評(píng)估：?子宮/附件：排查腺肌病、異位囊腫（單/多房，磨玻璃樣低回聲，靈敏度84%）；?“滑動(dòng)征”：預(yù)測(cè)直腸子宮陷凹封閉（靈敏度83.3%、特異度97.1%）及直腸DIE（靈敏度85%、特異度96%）；?局限：2cm以下DIE檢出率低，難顯盆腔外病灶。二、EAP的臨床診斷MRI檢查（深入評(píng)估）?適用：復(fù)雜囊腫（排惡性）、DIE范圍/結(jié)構(gòu)關(guān)系（術(shù)前評(píng)估），參考ESUR指南及2025共識(shí)；?關(guān)鍵表現(xiàn)：?卵巢異位囊腫：T1WI高信號(hào)、T2WI中低信號(hào)，特異度98%；?DIE：實(shí)性結(jié)節(jié)，液體區(qū)T1/T2WI高信號(hào)，纖維化區(qū)低信號(hào)；?優(yōu)勢(shì)：評(píng)估DIE累及深度/輸尿管關(guān)系，顯腹壁瘢痕病灶。二、EAP的臨床診斷其他輔助檢查?病灶累及膀胱和輸尿管：可行泌尿系超聲、靜脈腎盂造影（IVP）、CT尿路成像（CTU）和膀胱鏡檢查；?病灶累及直腸：可行腸鏡檢查；?腫瘤標(biāo)志物：內(nèi)異癥患者往往合并腫瘤標(biāo)志物輕中度升高。三、EAP的腹腔鏡診斷?診斷地位：腹腔鏡檢查和術(shù)后病理仍是內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；?特殊情況：部分患者在病理學(xué)上無法找到典型的異位內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組織，但通過典型的腹腔鏡下病變特征，可做出內(nèi)異癥診斷；?臨床建議：多個(gè)國(guó)家的臨床指南建議，臨床診斷為內(nèi)異癥且接受藥物治療失敗的患者，診斷性腹腔鏡可作為進(jìn)一步檢查方法。四、EAP的鑒別診斷?鑒別必要性：引起下腹部疼痛的疾病種類繁多，周期性疼痛并非僅內(nèi)異癥引起；需重視鑒別診斷（尤其藥物治療反應(yīng)差的患者），且臨床醫(yī)生需警惕疼痛可能由多種疾病引起，內(nèi)異癥可能并非疼痛的主要原因；?需鑒別的疾病：?婦科疾?。鹤訉m腺肌病、盆腔淤血綜合征、盆腔炎性疾病、術(shù)后盆腔粘連、盆底肌筋膜綜合征；?非婦科疾病：間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）、腸易激綜合征（IBS）、炎性腸病、神經(jīng)病理性疼痛。EAP的治療05一、EAP的藥物治療（首選方案，用于控制疼痛或降低術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)）非甾體抗炎藥（NSAIDs）?定位：廣泛用于痛經(jīng)和EAP的一線治療藥物；?作用機(jī)制：抑制COX酶，減少前列腺素合成；?療效：對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)有效，但無確鑿證據(jù)證明能有效緩解EAP，不同類型NSAIDs療效無差異；?不良反應(yīng)：長(zhǎng)期使用增加胃腸道不良反應(yīng)，需警惕胃潰瘍。一、EAP的藥物治療（首選方案，用于控制疼痛或降低術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)）孕激素（常用一線方案）?作用機(jī)制：負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸），引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣變和內(nèi)膜萎縮；?常用制劑及特點(diǎn)：?地諾孕素：?特性：第四代選擇性孕激素，具19-去甲睪酮衍生物和孕酮衍生物雙重特性；?療效：2mg/d改善EAP效果優(yōu)于安慰劑，與GnRH-a療效類似；?不良反應(yīng)：常見頭痛、乳房脹痛、情緒低落、痤瘡；對(duì)骨密度影響有爭(zhēng)議（部分研究示下降，部分示無變化/變化小）；?優(yōu)勢(shì)：耐受性好，可作為內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理首選，遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步評(píng)估。一、EAP的藥物治療（首選方案，用于控制疼痛或降低術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)）孕激素（常用一線方案）?常用制劑及特點(diǎn)：?地屈孕酮：?方案：《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）》新增全周期方案（10～20mg，月經(jīng)第5～25天口服）；有生育要求者可月經(jīng)后半周期10mg，每日2次，連用10d；?療效：低級(jí)別證據(jù)顯示，緩解痛經(jīng)、提高妊娠率、降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于孕三烯酮；降低內(nèi)異癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)氨酶升高優(yōu)于GnRH-a。?左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：?特性：持續(xù)釋放微量左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器，可避孕、緩解痛經(jīng)、減少月經(jīng)量；?療效：有效治療直腸陰道隔內(nèi)異癥（縮小病灶、緩解疼痛）；術(shù)后使用緩解疼痛效果優(yōu)于安慰劑或其他激素治療，對(duì)合并子宮腺肌病者特別有效。一、EAP的藥物治療（首選方案，用于控制疼痛或降低術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)）復(fù)方口服避孕藥（COC，一線藥物）?作用機(jī)制：抑制排卵，負(fù)反饋抑制HPO軸，形成低雌激素環(huán)境；?用藥方式：周期性或連續(xù)性用藥（連續(xù)性改善痛經(jīng)更優(yōu)，對(duì)性交痛、術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率無差異），選擇基于患者意愿；?不良反應(yīng)：長(zhǎng)期用藥需警惕血栓風(fēng)險(xiǎn)，常見胃腸道反應(yīng)、乳房脹痛、偏頭痛。一、EAP的藥物治療（首選方案，用于控制疼痛或降低術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a，二線藥物）?適用場(chǎng)景：一線藥物治療失敗后、術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)、手術(shù)前預(yù)處理；?作用機(jī)制：持續(xù)刺激GnRH受體，初期高雌激素（點(diǎn)火效應(yīng)），隨后抑制促性腺激素分泌致性腺功能減退、雌激素降低，減弱異位病灶活性；?療效：降低EAP疼痛強(qiáng)度，優(yōu)于未治療或安慰劑；?不良反應(yīng)：雌激素缺乏致圍絕經(jīng)期癥狀（睡眠障礙、潮熱等），長(zhǎng)期使用致骨質(zhì)丟失；建議反向添加治療減少不良反應(yīng)。一、EAP的藥物治療（首選方案，用于控制疼痛或降低術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)）其他藥物?包括芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素拮抗劑（國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)階段，近期或臨床使用）、阿片類藥物、中藥等。二、EAP的手術(shù)治療（藥物治療不佳時(shí)選擇，目的：切除病灶、緩解疼痛、促進(jìn)生育）?病灶切除術(shù)（保守性手術(shù)，EAP首選術(shù)式）?適用人群：年輕、有生育要求者，保留卵巢和子宮，盡可能切除異位病灶，分離粘連恢復(fù)盆腔結(jié)構(gòu)；?不同病灶處理：?腹膜型病灶：主張切除，不建議電凝/激光破壞（特殊部位除外）；?卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：囊腫剔除術(shù)優(yōu)于消融術(shù)（復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低、妊娠率高），但會(huì)降低卵巢儲(chǔ)備（術(shù)后AMH平均降38%，雙側(cè)囊腫下降更明顯）；術(shù)前卵巢功能下降且未生育者（尤其復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥）需謹(jǐn)慎，可選消融術(shù)；?DIE：病灶累及范圍廣（盆腔韌帶、腸道等），手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大；術(shù)前需詳細(xì)評(píng)估、多學(xué)科合作；盡可能切凈病灶（5年疼痛緩解率60%～90%，復(fù)發(fā)率30%）。二、EAP的手術(shù)治療（藥物治療不佳時(shí)選擇，目的：切除病灶、緩解疼痛、促進(jìn)生育）?去神經(jīng)手術(shù)?原理：離斷疼痛傳導(dǎo)通路傳出神經(jīng)纖維，治療神經(jīng)病理性疼痛；?術(shù)式及特點(diǎn)：?子宮骶神經(jīng)切除術(shù)：緩解中線盆腔疼痛、痛經(jīng)、深部性交痛，60%～70%患者癥狀緩解；需切除至少2cm子宮骶韌帶，加圓韌帶縮短術(shù)；但研究顯示，與單純保守手術(shù)相比，術(shù)后1年、3年痛經(jīng)復(fù)發(fā)率無差異，價(jià)值有限；?骶前神經(jīng)切除術(shù)：緩解中線疼痛，但易致大出血、術(shù)后便秘/尿潴留，臨床少用。二、EAP的手術(shù)治療（藥物治療不佳時(shí)選擇，目的：切除病灶、緩解疼痛、促進(jìn)生育）?卵巢去勢(shì)手術(shù)?適用人群：年齡大、復(fù)發(fā)后手術(shù)難切除病灶、頑固性劇痛、藥物無效且無生育要求者；術(shù)式：雙側(cè)附件切除術(shù)（單純子宮切除對(duì)EAP止痛影響小，除非合并子宮腺肌病，需在切除雙側(cè)附件時(shí)進(jìn)行）；?療效：術(shù)后EAP多緩解，若未緩解需排查卵巢未切凈、殘留病灶或非內(nèi)異癥疼痛；?注意事項(xiàng)：需權(quán)衡術(shù)后絕經(jīng)影響（尤其年輕女性），術(shù)后激素替代治療有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎。二、EAP的手術(shù)治療（藥物治療不佳時(shí)選擇，目的：切除病灶、緩解疼痛、促進(jìn)生育）?盆腔外內(nèi)異病灶的手術(shù)治療?常見類型：腹壁切口、會(huì)陰切口內(nèi)異癥（周期性疼痛、結(jié)節(jié)）；?治療方式：手術(shù)徹底切除病灶及周圍陳舊瘢痕；病灶大、修補(bǔ)難者，術(shù)前可短期藥物預(yù)處理縮小病灶。三、保守性手術(shù)后的藥物治療（降低復(fù)發(fā)率，建議術(shù)后維持治療）?研究證據(jù)：?腹腔鏡術(shù)后用GnRH-a6個(gè)月，盆腔疼痛改善更明顯，再次治療間隔更長(zhǎng)；?術(shù)后用GnRH-a6個(gè)月比無藥物治療，顯著延遲癥狀復(fù)發(fā)；?