兒童哮喘標準診療指南專家共識一、前言兒童哮喘是兒童時期最常見的慢性呼吸道疾病之一，其發(fā)病率在全球范圍內呈上升趨勢，嚴重影響患兒的身心健康和生活質量，并給家庭和社會帶來沉重負擔。為進一步規(guī)范我國兒童哮喘的診斷、治療和管理，提高臨床診療水平，改善患兒預后，由中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組、《中華兒科雜志》編輯委員會組織國內相關領域專家，在參考國內外最新研究進展和指南的基礎上，結合我國兒童哮喘的臨床特點和實際情況，經反復討論和修訂，形成本專家共識。本共識旨在為我國兒科醫(yī)師提供一套科學、規(guī)范、實用的兒童哮喘診療指導方案，以期推動我國兒童哮喘防治工作的整體發(fā)展。二、兒童哮喘的定義與流行病學兒童哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病，主要臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經治療緩解或自行緩解。近年來，我國兒童哮喘的患病率持續(xù)上升。據相關流行病學調查數(shù)據顯示，我國城市兒童哮喘患病率已達到一定水平，且仍有增長趨勢。哮喘的發(fā)病機制復雜，是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結果。遺傳易感性是哮喘發(fā)病的基礎，而環(huán)境因素如變應原暴露、空氣污染、感染、氣候變化、精神心理因素等在哮喘的發(fā)生、發(fā)展中也起著重要作用。三、兒童哮喘的診斷（一）診斷標準兒童哮喘的診斷主要依據臨床表現(xiàn)、肺功能檢查，并排除其他引起喘息、咳嗽的疾病。1.典型臨床表現(xiàn)：*反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、呼吸道感染、運動等有關。*發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。*上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效，或自行緩解。2.輔助檢查：*肺功能檢查：是診斷哮喘和評估病情嚴重程度、控制水平的重要客觀指標。對于疑似哮喘的患兒，若年齡≥5歲，應常規(guī)進行肺通氣功能檢查，包括第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC等指標，并進行支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗以明確氣道高反應性的存在。對于年齡<5歲的兒童，肺功能檢查的可行性和準確性受限，診斷更多依賴臨床癥狀、體征及對治療的反應。*過敏原檢測：了解患兒的過敏狀態(tài)，有助于明確過敏原，指導環(huán)境控制和特異性免疫治療的選擇。常用方法包括皮膚點刺試驗和血清特異性IgE檢測。*胸部影像學檢查：對于初診患兒，胸部X線檢查可用于排除其他肺部疾病，如肺炎、肺結核、先天性氣道發(fā)育異常等。3.排除診斷：在診斷哮喘前，必須仔細排除其他可能引起反復喘息、咳嗽的疾病，如毛細支氣管炎、支氣管炎、肺炎、肺結核、支氣管異物、先天性心臟病、氣道發(fā)育異常、胃食管反流病等。（二）哮喘的分期與分級1.分期：兒童哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。*急性發(fā)作期：指喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，肺功能下降。*慢性持續(xù)期：指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。*臨床緩解期：指經過治療或未經治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。2.分級：*病情嚴重程度分級：主要用于初次診斷和治療方案的選擇，根據患兒日間癥狀、夜間癥狀、活動受限情況以及肺功能受損程度進行評估，分為間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)。*控制水平分級：用于評估已接受治療的哮喘患兒當前的控制狀況，根據日間癥狀、夜間癥狀、應急緩解藥物使用次數(shù)、活動受限情況及肺功能等指標，分為控制、部分控制和未控制。四、兒童哮喘的治療（一）治療目標兒童哮喘治療的目標是達到并維持癥狀的良好控制，預防哮喘急性發(fā)作，維持正常的活動能力，包括運動能力，保護肺功能，防止不可逆性氣流受限的發(fā)生，避免藥物治療的不良反應，提高患兒及其家庭的生活質量。（二）治療原則兒童哮喘的治療應堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的原則。治療方案應根據患兒的年齡、病情嚴重程度、控制水平以及對治療的反應進行制定和調整。（三）藥物治療1.治療藥物分類：*控制藥物：需要長期每日使用的藥物，主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，包括吸入性糖皮質激素（ICS）、白三烯調節(jié)劑（LTRA）、長效β?受體激動劑（LABA，不推薦單獨使用，需與ICS聯(lián)合）、緩釋茶堿、色甘酸鈉等。ICS是目前兒童哮喘長期控制治療的首選藥物。*緩解藥物：又稱急救藥物，用于快速緩解哮喘急性癥狀，包括速效β?受體激動劑（SABA）、抗膽堿能藥物、全身性糖皮質激素等。SABA是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物。2.長期控制治療方案：根據患兒病情嚴重程度和控制水平，采用階梯式治療方案。*間歇狀態(tài)和輕度持續(xù)哮喘：可選擇低劑量ICS或LTRA等。*中度持續(xù)哮喘：可選擇低-中劑量ICS聯(lián)合LABA，或中劑量ICS，或低劑量ICS聯(lián)合LTRA等。*重度持續(xù)哮喘：應選擇中-高劑量ICS聯(lián)合LABA，并可考慮聯(lián)合其他控制藥物，如緩釋茶堿、LTRA等。治療過程中，應定期評估患兒的控制水平，根據評估結果調整治療方案（升級或降級治療）。當哮喘控制并維持至少3個月后，可考慮降級治療，以尋找最低有效治療劑量。3.急性發(fā)作期治療：*家庭處理：對于輕度急性發(fā)作，可在家中使用SABA霧化吸入或定量氣霧劑（MDI）加儲霧罐吸入，根據癥狀緩解情況決定是否需要增加吸入次數(shù)。若癥狀無明顯緩解或加重，應立即前往醫(yī)院就診。*醫(yī)院治療：對于中重度急性發(fā)作，應立即給予吸氧，維持血氧飽和度在正常范圍。首選SABA持續(xù)或間斷霧化吸入，根據病情可聯(lián)合抗膽堿能藥物霧化吸入。若對SABA反應不佳或中重度發(fā)作，應盡早全身使用糖皮質激素。對于嚴重呼吸困難、呼吸衰竭的患兒，可能需要機械通氣治療。（四）非藥物治療1.避免誘發(fā)因素：識別并盡可能避免接觸已知的過敏原和誘發(fā)因素，如塵螨、花粉、動物皮毛、煙霧、冷空氣、劇烈運動等。2.健康教育：對患兒及其家長進行哮喘知識的普及教育，使其了解哮喘的本質、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、治療藥物的作用和使用方法、自我監(jiān)測（如峰流速儀的使用）和急性發(fā)作的識別與初步處理方法，提高治療依從性。3.環(huán)境控制：保持室內空氣清新，定期清潔，減少塵螨滋生；避免室內吸煙；避免使用刺激性氣味的物品。4.心理支持：關注哮喘對患兒心理狀態(tài)的影響，給予必要的心理疏導和支持，幫助患兒建立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.適當運動：在哮喘控制良好的前提下，鼓勵患兒進行適當?shù)捏w育鍛煉，增強體質，提高肺功能和免疫力。運動前可預防性使用SABA。五、長期管理與隨訪兒童哮喘是一種需要長期管理的慢性疾病。建立醫(yī)患合作的伙伴關系，制定個體化的管理計劃，對提高哮喘控制水平至關重要。1.定期隨訪：根據患兒哮喘控制水平確定隨訪頻率?？刂屏己玫幕純嚎擅?-3個月隨訪一次；控制不佳的患兒應每2-4周隨訪一次，直至控制。隨訪內容包括評估哮喘控制水平、檢查藥物使用方法是否正確、調整治療方案、監(jiān)測藥物不良反應、提供健康教育等。2.自我管理：指導患兒及其家長正確使用峰流速儀進行自我監(jiān)測，記錄哮喘日記，識別哮喘發(fā)作的先兆癥狀，以便及時采取措施。3.學校與社會支持：與學校老師溝通，讓其了解患兒病情，在學校期間給予適當?shù)恼疹櫤蛶椭?，避免哮喘誘發(fā)因素，在哮喘急性發(fā)作時能及時給予初步處理并通知家長。六、特殊類型哮喘與共患病1.咳嗽變異性哮喘（CVA）：是兒童慢性咳嗽的常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要癥狀，無明顯喘息、氣促等癥狀，但存在氣道高反應性。診斷標準包括：咳嗽持續(xù)>4周，常在運動、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主；臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；抗哮喘藥物診斷性治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）≥13%；個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應原檢測陽性。治療原則與典型哮喘相同。2.共患病管理：兒童哮喘常與其他疾病共存，如過敏性鼻炎、鼻竇炎、濕疹、肥胖等。這些共患病可影響哮喘的控制，增加急性發(fā)作的風險。因此，在哮喘治療的同時，應積極篩查和治療共患病。例如，對合并過敏性鼻炎的患兒，應同時進行規(guī)范治療，以提高哮喘控制水平。七、展望兒童哮喘的診療水平在不斷進步，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)，如早期識別與干預、個體化治療策略的優(yōu)化、新型藥物的研發(fā)與應用、長期預后的改