輸尿管結(jié)石患者診療首次病歷記錄樣本##一、患者基本情況*姓名：張某某*性別：男*年齡：35歲*婚否：已婚*民族：漢*職業(yè)：職員*籍貫/現(xiàn)住址：[按實際情況填寫]*入院日期：XXXX年X月X日X時X分*記錄日期：XXXX年X月X日X時X分*病史陳述者：患者本人*可靠程度：可靠##二、病史采集（一）主訴左側(cè)腰腹部疼痛X小時，伴惡心、嘔吐。（二）現(xiàn)病史患者于入院前X小時無明顯誘因下突發(fā)左側(cè)腰腹部疼痛，呈持續(xù)性絞痛，程度劇烈，難以忍受，向左側(cè)會陰部及腹股溝區(qū)放射。疼痛發(fā)作時伴有惡心，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量不多，無咖啡色液體及鮮血。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸悶、心悸，無腹脹、腹瀉。發(fā)病后患者自覺有輕微尿頻、尿急感，尿液顏色略深，未見明顯肉眼血尿。發(fā)病后曾在當?shù)卦\所就診，予“止痛針”（具體藥物及劑量不詳）注射后，疼痛稍有緩解，但不久后再次加重。為求進一步診治，遂來我院急診，急診行泌尿系B超檢查提示：“左側(cè)輸尿管下段結(jié)石，大小約X.Xcm，伴左側(cè)腎盂輕度積水”。急診以“左側(cè)輸尿管結(jié)石”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，未進食，睡眠差，大便未解，近期體重?zé)o明顯變化。（三）既往史平素體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進行。（四）個人史生于原籍，久居本地。無疫區(qū)、疫水接觸史。無吸煙、飲酒等不良嗜好。無冶游史。職業(yè)及工作環(huán)境無特殊粉塵、毒物接觸史。（五）婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有一子，體健。（六）家族史父母體健。家族中無類似疾病患者，否認遺傳性疾病及傳染病史。##三、體格檢查（一）一般情況體溫：36.8℃脈搏：88次/分呼吸：20次/分血壓：130/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦病容，神志清楚，精神萎靡，查體合作。（二）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點及瘀斑。彈性可，無水腫。鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭頸部頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。（四）胸部胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。（五）心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界不大。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（六）腹部腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。左側(cè)腰腹部壓痛明顯，以左輸尿管走行區(qū)（中下段）為著，輕度肌緊張，無反跳痛。墨菲氏征陰性。肝脾肋下未觸及。移動性濁音陰性。腸鳴音3-4次/分，音正常。（七）脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如，各椎體無壓痛、叩擊痛。左側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陰性。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如。雙下肢無水腫。（八）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。##四、輔助檢查1.急診泌尿系B超（XXXX年X月X日，本院）：左腎集合系統(tǒng)分離約X.Xcm，左側(cè)輸尿管下段可見一大小約X.Xcm強回聲光團，后方伴聲影。右側(cè)腎臟大小形態(tài)正常，集合系統(tǒng)未見分離，右側(cè)輸尿管未見擴張。膀胱充盈可，壁光滑，內(nèi)未見明顯異常回聲。*提示：左側(cè)輸尿管下段結(jié)石伴左腎輕度積水。2.尿常規(guī)（XXXX年X月X日，本院急診）：尿潛血（+++），尿紅細胞滿視野/HP，白細胞（-），蛋白（-）。##五、初步診斷左側(cè)輸尿管下段結(jié)石伴左腎輕度積水##六、診斷依據(jù)1.癥狀：突發(fā)左側(cè)腰腹部絞痛，向會陰部放射，伴惡心、嘔吐，有尿頻、尿急感，尿色加深。2.體征：左側(cè)腰腹部壓痛，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。3.輔助檢查：尿常規(guī)提示尿潛血（+++），紅細胞滿視野。泌尿系B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管下段結(jié)石（X.Xcm）及左腎輕度積水。##七、鑒別診斷1.急性腎盂腎炎：患者可有腰痛、發(fā)熱、尿頻尿急尿痛等癥狀，但一般為脹痛或鈍痛，而非劇烈絞痛，尿常規(guī)可見大量白細胞，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞常升高，B超一般無結(jié)石影，可資鑒別。2.急性膽囊炎、膽石癥：疼痛多位于右上腹，可向右肩背部放射，常伴發(fā)熱、惡心嘔吐，墨菲氏征陽性，B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或炎癥表現(xiàn)，與本患者表現(xiàn)不符。3.急性胰腺炎：多有暴飲暴食或膽道疾病史，腹痛位于上腹部，可向腰背部放射，呈持續(xù)性脹痛或刀割樣痛，血、尿淀粉酶升高，B超或CT可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、滲出等改變。4.腎腫瘤：多表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿，腰痛多為鈍痛或隱痛，B超、CT等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變，與本例不符。5.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)/宮外孕破裂（女性患者）：本例為男性，可排除。但對于女性患者，需結(jié)合月經(jīng)史、婦科檢查及B超等鑒別。##八、診療計劃1.完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染標志物等，評估患者一般狀況及手術(shù)耐受性。2.對癥支持治療：*止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如雙氯芬酸鈉）或阿片類鎮(zhèn)痛藥（如哌替啶）緩解疼痛。*解痙：給予山莨菪堿或黃體酮等藥物解痙，緩解輸尿管痙攣。*補液：適當靜脈補液，促進尿液生成，有助于小結(jié)石排出，并糾正可能的水、電解質(zhì)紊亂。3.促進排石：在無禁忌證情況下，鼓勵患者多飲水，適當活動，可考慮給予α受體阻滯劑（如坦索羅辛）促進輸尿管結(jié)石排出。4.病情告知：向患者及家屬交代病情、治療方案、可能的并發(fā)癥（如結(jié)石無法自行排出、腎積水加重、感染、腎功能損害等）及下一步處理措施，簽署相關(guān)醫(yī)療文書。5.密切觀察：監(jiān)測患者疼痛變化、尿量、尿色，復(fù)查尿常規(guī)，必要時復(fù)查泌尿系B超評估結(jié)石位置及腎積水情況。6.請泌尿外科會診：評估結(jié)石大小、位置、停留時間及腎積水程度，決定是否需要急診或擇期行輸尿管鏡碎石取石術(shù)或體外沖擊波碎石治療。7.健康教育：囑患者多飲水，清淡飲食