醫(yī)院感染控制制度實(shí)施手冊(cè)前言本手冊(cè)旨在為本院各級(jí)各類人員提供一套系統(tǒng)、規(guī)范、可操作的醫(yī)院感染控制指導(dǎo)方案。其制定依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)規(guī)范，并結(jié)合本院實(shí)際情況，力求科學(xué)性、實(shí)用性與嚴(yán)謹(jǐn)性的統(tǒng)一。全體醫(yī)務(wù)人員及在院工作的其他人員均應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格遵守，并將感染控制理念融入日常工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)，共同構(gòu)筑一道堅(jiān)實(shí)的安全防線，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更安全的醫(yī)療服務(wù)。第一章總則1.1定義與范圍本手冊(cè)所稱醫(yī)院感染控制，是指為降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)感染鏈（感染源、傳播途徑、易感人群）所采取的一系列綜合性預(yù)防與控制措施。其適用范圍包括本院所有臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門以及所有在院活動(dòng)的人員（包括醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護(hù)人員、探視人員及其他外來人員）。1.2工作原則1.2.1預(yù)防為主，防治結(jié)合：將感染控制理念貫穿于醫(yī)療服務(wù)全過程，以預(yù)防為首要任務(wù)。1.2.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為基礎(chǔ)，額外預(yù)防為補(bǔ)充：所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，并根據(jù)疾病傳播途徑和患者具體情況，采取相應(yīng)的額外預(yù)防措施。1.2.3全員參與，分級(jí)負(fù)責(zé)：醫(yī)院感染控制是全院各部門、各科室及全體人員的共同責(zé)任，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，各部門、科室負(fù)責(zé)人為本部門、科室感染控制第一責(zé)任人。1.2.4科學(xué)防控，循證決策：依據(jù)最新的科學(xué)證據(jù)、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定和完善感染控制策略與措施。1.2.5持續(xù)改進(jìn)，注重實(shí)效：通過監(jiān)測(cè)、反饋、分析和改進(jìn)，不斷提升感染控制工作質(zhì)量。1.3組織管理醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)院感染控制工作的最高決策與指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由院長或分管副院長擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、后勤、各臨床及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人等。醫(yī)院感染管理科（或相應(yīng)職能科室）為常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常感染控制工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導(dǎo)與監(jiān)測(cè)。第二章組織與管理2.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)2.1.1審議并批準(zhǔn)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、年度工作計(jì)劃和總結(jié)。2.1.2審議并協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。2.1.3定期召開會(huì)議，研究分析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，評(píng)估防控效果，提出改進(jìn)措施。2.1.4組織開展全院性醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能的培訓(xùn)。2.2醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）職責(zé)2.2.1具體組織實(shí)施醫(yī)院感染管理委員會(huì)的各項(xiàng)決議和工作計(jì)劃。2.2.2負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的收集、整理、分析、反饋與上報(bào)。2.2.3對(duì)全院各科室的醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。2.2.4參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)。2.2.5組織開展醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制工作。2.2.6負(fù)責(zé)對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督管理。2.2.7開展醫(yī)院感染防控相關(guān)的科研與教學(xué)工作。2.3科室感染控制小組職責(zé)各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)成立感染控制小組，由科主任、護(hù)士長及1-2名業(yè)務(wù)骨干組成。其職責(zé)包括：2.3.1制定本科室感染控制具體措施，并組織實(shí)施。2.3.2組織本科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識(shí)和技能。2.3.3負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)與上報(bào)。2.3.4監(jiān)督本科室手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等制度的落實(shí)情況。2.3.5發(fā)生疑似或確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查處理。2.4培訓(xùn)與教育2.4.1醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能的培訓(xùn)，新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員必須接受崗前培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。2.4.2各科室應(yīng)定期組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化感染控制意識(shí)，熟練掌握相關(guān)操作技能。2.4.3培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒滅菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露防護(hù)、重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制等。第三章手衛(wèi)生3.1基本要求手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。3.2手衛(wèi)生指征3.2.1直接接觸患者前后，接觸不同患者之間，從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。3.2.2接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.2.3穿脫隔離衣前后，摘手套后。3.2.4進(jìn)行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。3.2.5接觸患者周圍環(huán)境及物品后（如患者床單位欄桿、床頭柜、呼叫器等）。3.3手衛(wèi)生方法3.3.1洗手：當(dāng)手部有肉眼可見的污染物時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。3.3.2衛(wèi)生手消毒：手部無肉眼可見污染物時(shí)，宜使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。3.3.3洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循正確的步驟，保證揉搓時(shí)間。3.4手衛(wèi)生設(shè)施3.4.1診療區(qū)域應(yīng)配備數(shù)量充足、位置適宜的洗手設(shè)施，包括洗手池、非手觸式水龍頭、肥皂（皂液）、干手用品（一次性干手紙巾或干手器）、手消毒劑。3.4.2重點(diǎn)部門如手術(shù)室、ICU、新生兒室等，應(yīng)在床旁配備速干手消毒劑。3.4.3定期檢查手衛(wèi)生設(shè)施，確保其正常使用。第四章標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防4.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，認(rèn)為患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離。4.1.1個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的使用：根據(jù)預(yù)期可能的暴露風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴口罩、帽子、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套、隔離衣、防護(hù)服等。4.1.2呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意呼吸道衛(wèi)生，咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮蓋口鼻，并立即進(jìn)行手衛(wèi)生；指導(dǎo)患者及陪護(hù)人員遵守呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀。4.1.3診療器械/物品的清潔消毒與滅菌：遵循“先清潔，后消毒/滅菌”的原則，根據(jù)診療器械/物品的危險(xiǎn)程度和材質(zhì)選擇合適的消毒或滅菌方法。4.1.4環(huán)境清潔與消毒：保持診療環(huán)境清潔、干燥，對(duì)高頻接觸表面進(jìn)行定期清潔與消毒。4.1.5安全注射：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管一用一滅菌”，預(yù)防銳器傷。4.2額外預(yù)防在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者感染病原體的傳播途徑（如空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播），采取的針對(duì)性預(yù)防措施。4.2.1空氣傳播疾病的預(yù)防：患者應(yīng)安置在負(fù)壓病房或隔離病房，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同區(qū)域穿戴和脫摘防護(hù)用品，離開時(shí)按要求進(jìn)行手衛(wèi)生。4.2.2飛沫傳播疾病的預(yù)防：患者應(yīng)安置在單人病房或同種病原體感染患者同室安置，醫(yī)務(wù)人員在與患者近距離接觸（1米以內(nèi)）時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩，并進(jìn)行手衛(wèi)生。4.2.3接觸傳播疾病的預(yù)防：患者應(yīng)安置在單人病房或同種病原體感染患者同室安置，醫(yī)務(wù)人員接觸患者或其環(huán)境前應(yīng)戴手套，接觸不同患者之間應(yīng)更換手套并進(jìn)行手衛(wèi)生；可能污染工作服時(shí)應(yīng)穿隔離衣。第五章清潔、消毒與滅菌5.1基本原則5.1.1應(yīng)根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)的高低選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法：a)高度危險(xiǎn)性物品：進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，必須達(dá)到滅菌水平。b)中度危險(xiǎn)性物品：與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，應(yīng)達(dá)到中水平消毒以上效果。c)低度危險(xiǎn)性物品：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，應(yīng)達(dá)到低水平消毒或清潔水平。5.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，并應(yīng)對(duì)消毒效果進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。5.1.3消毒滅菌方法的選擇應(yīng)考慮物品的性質(zhì)、污染程度、使用對(duì)象及消毒滅菌效果等因素。5.2清潔清潔是指去除物體表面有機(jī)物、無機(jī)物和可見污染物的過程。清潔是消毒和滅菌的基礎(chǔ)，應(yīng)先徹底清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌處理。5.3消毒5.3.1環(huán)境表面消毒：對(duì)治療室、病房、走廊等環(huán)境表面，應(yīng)根據(jù)污染情況進(jìn)行定期清潔和消毒。日常情況下，采用濕式清潔；遇有明顯污染或被患者血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先用吸濕材料去除可見污染物，再進(jìn)行消毒。5.3.2醫(yī)療器械、器具與物品的消毒：根據(jù)物品的危險(xiǎn)程度選擇合適的消毒方法，如含氯消毒劑、過氧乙酸、過氧化氫等。消毒后的物品應(yīng)符合相應(yīng)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。5.3.3手和皮膚黏膜消毒：遵循手衛(wèi)生規(guī)范，皮膚黏膜被污染時(shí)，應(yīng)立即用消毒劑進(jìn)行消毒。5.4滅菌5.4.1高度危險(xiǎn)性物品必須采用滅菌方法處理，如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等。5.4.2滅菌物品應(yīng)妥善包裝，標(biāo)明滅菌日期、失效日期、物品名稱、操作者等信息。5.4.3滅菌物品應(yīng)存放在無菌物品存放區(qū)，保持干燥、清潔，防止再次污染。5.4.4壓力蒸汽滅菌器應(yīng)定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和物理監(jiān)測(cè)，確保滅菌效果。5.5消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)5.5.1醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌物品等。5.5.2監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)記錄存檔，對(duì)不合格項(xiàng)目及時(shí)分析原因，并采取改進(jìn)措施。第六章醫(yī)療廢物管理6.1分類與收集醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物。應(yīng)嚴(yán)格按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或密閉的容器內(nèi)。6.1.1感染性廢物：攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物。6.1.2病理性廢物：診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體等。6.1.3損傷性廢物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。6.1.4藥物性廢物：過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品。6.1.5化學(xué)性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品。6.2包裝與標(biāo)識(shí)6.2.1醫(yī)療廢物應(yīng)使用符合標(biāo)準(zhǔn)的專用包裝袋或容器進(jìn)行包裝，包裝應(yīng)完好、無破損、無滲漏。6.2.2包裝袋或容器外表面應(yīng)有醒目的警示標(biāo)識(shí)和中文標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容包括醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。6.3轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存6.3.1醫(yī)療廢物應(yīng)在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行分類收集，按照規(guī)定時(shí)間由專人使用防滲漏、防遺撒的專用工具和車輛轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。6.3.2轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物泄露、流失、遺撒。6.3.3醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)符合衛(wèi)生要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設(shè)施，并設(shè)專人管理。醫(yī)療廢物在暫存點(diǎn)的存放時(shí)間不得超過48小時(shí)。6.4處置醫(yī)療廢物應(yīng)委托有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行無害化處置，并簽訂處置協(xié)議，做好交接記錄。第七章重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制7.1手術(shù)室7.1.1嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，限制手術(shù)間人數(shù)，控制參觀人員。7.1.2手術(shù)器械、物品必須達(dá)到滅菌水平，手術(shù)衣、手術(shù)單等應(yīng)符合無菌要求。7.1.3手術(shù)患者皮膚消毒應(yīng)符合規(guī)范，手術(shù)切口部位的皮膚應(yīng)徹底清潔和消毒。7.1.4加強(qiáng)手術(shù)過程中的感染控制，如保持手術(shù)區(qū)干燥、避免不必要的組織損傷、合理使用抗菌藥物等。7.1.5術(shù)后對(duì)手術(shù)間進(jìn)行徹底清潔和消毒。7.2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）7.2.1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)，早期識(shí)別感染征象。7.2.2對(duì)留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管/切開等患者，應(yīng)采取集束化防控措施，降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。7.2.3加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒，特別是高頻接觸表面的清潔消毒。7.2.4合理使用抗菌藥物，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。7.3新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）7.3.1實(shí)行分區(qū)管理，嚴(yán)格探視制度。7.3.2工作人員進(jìn)入病房前應(yīng)嚴(yán)格更衣、換鞋、洗手或手消毒。7.3.3暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備應(yīng)定期清潔消毒，患兒使用的奶瓶、奶嘴等應(yīng)嚴(yán)格消毒。7.3.4加強(qiáng)對(duì)新生兒皮膚、臍部、口腔的護(hù)理，預(yù)防感染。7.4導(dǎo)管相關(guān)感染控制7.4.1血管內(nèi)導(dǎo)管：嚴(yán)格掌握置管指征，選擇合適的置管部位，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，定期評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔管。7.4.2導(dǎo)尿管：嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，采用無菌技術(shù)置管，保持尿液引流系統(tǒng)密閉通暢，鼓勵(lì)患者多飲水，盡早拔除導(dǎo)尿管。7.4.3氣管插管/切開：嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)呼吸道濕化和痰液引流，抬高床頭30°-45°，預(yù)防誤吸，定期更換呼吸機(jī)管路，及時(shí)評(píng)估拔管指征。7.5抗菌藥物合理使用7.5.1嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。7.5.2嚴(yán)格控制預(yù)防性使用抗菌藥物，特別是圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用應(yīng)符合規(guī)范。7.5.3加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，定期分析抗菌藥物使用情況，評(píng)估使用合理性，及時(shí)干預(yù)不合理用藥。第八章醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、報(bào)告與暴發(fā)處理8.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)8.1.1醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織開展全院綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。8.1.2各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和上報(bào)工作。8.1.3監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體構(gòu)成及耐藥性、高危因素等。8.2醫(yī)院感染報(bào)告8.2.1臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。8.2.2發(fā)生以下情況時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告：a)5例及以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；b)3例及以上醫(yī)院感染暴發(fā)，可能造成重大公共衛(wèi)生事件。8.2.3醫(yī)院感染管理科接到暴發(fā)報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并按規(guī)定上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。8.3醫(yī)院感染暴發(fā)處理8.3.1初步核實(shí)與報(bào)告：接到報(bào)告后，醫(yī)院感染管理科及相關(guān)部門應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查，初步判斷是