神內(nèi)體格檢查病歷范文一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[入院日期]記錄日期：[記錄日期]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈搏動性疼痛，程度中等，不伴惡心、嘔吐、視物模糊等癥狀，頭暈為昏沉感，無視物旋轉(zhuǎn)，癥狀持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天不等，休息后可緩解，未予重視及診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率約[X]次/月。[具體時間]前，患者頭痛、頭暈癥狀加重，頭痛程度較前劇烈，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次，非噴射性，頭暈時感行走不穩(wěn)，遂至我院急診就診，行頭顱CT檢查未見明顯異常，為進(jìn)一步診治收入我科。發(fā)病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，規(guī)律服用“[降壓藥名稱]”降壓治療，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，吸煙[X]年，[X]支/日，飲酒[X]年，平均每周飲用白酒約[X]兩。家族史父母均有高血壓病史，否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查生命體征體溫：[具體數(shù)值]℃脈搏：[具體數(shù)值]次/分呼吸：[具體數(shù)值]次/分血壓：[具體數(shù)值]mmHg一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部檢查胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm，無震顫，心界不大，心率[具體數(shù)值]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部檢查腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體數(shù)值]次/分。脊柱四肢檢查脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無水腫，肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查高級神經(jīng)活動1.意識狀態(tài)：神志清楚，對答切題，定向力、記憶力、計算力、判斷力正常。2.言語：言語清晰，表達(dá)流暢，無失語、失讀、失寫等情況。3.智能：計算力：能正確計算100-7連續(xù)遞減；記憶力：近記憶力、遠(yuǎn)記憶力均正常；理解力：能理解簡單的指令和問題。腦神經(jīng)檢查1.嗅神經(jīng)：用薄荷、樟腦等揮發(fā)性物質(zhì)分別測試雙側(cè)鼻孔嗅覺，患者雙側(cè)嗅覺正常。2.視神經(jīng)-視力：采用視力表檢查，右眼視力[具體數(shù)值]，左眼視力[具體數(shù)值]。-視野：采用手動視野檢查法，患者雙側(cè)視野無缺損。-眼底：借助眼底鏡檢查，可見視乳頭邊界清晰，色澤正常，動靜脈比例正常，未見出血、滲出等病變。3.動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)-眼瞼：雙側(cè)眼瞼無下垂，瞼裂等大。-眼球運(yùn)動：囑患者向上下左右等方向注視，眼球各方向運(yùn)動自如，無眼球震顫及復(fù)視。-瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射正常。4.三叉神經(jīng)-感覺：用棉花輕觸患者面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域（眼支、上頜支、下頜支），雙側(cè)感覺對稱，無減退或過敏。-運(yùn)動：囑患者咬緊牙關(guān)，觸摸雙側(cè)咬肌、顳肌，肌力正常；張口時下頜無偏斜。-角膜反射：用棉花輕觸角膜，雙側(cè)角膜反射靈敏。5.面神經(jīng)-運(yùn)動：觀察患者雙側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝是否對稱，囑患者做皺眉、閉眼、鼓腮、吹口哨等動作，雙側(cè)面部表情肌運(yùn)動對稱，無面癱表現(xiàn)。-味覺：用甜、酸、苦、咸四種味覺物質(zhì)分別測試雙側(cè)舌前2/3味覺，患者味覺正常。6.位聽神經(jīng)-聽力：采用耳語試驗(yàn)，雙側(cè)聽力大致正常。-前庭功能：觀察患者有無眩暈、惡心、嘔吐、眼震等癥狀，患者無明顯異常。7.舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)-運(yùn)動：囑患者張口發(fā)“啊”音，觀察軟腭上抬情況，雙側(cè)軟腭上抬對稱，懸雍垂居中；咽反射靈敏。-感覺：用壓舌板輕觸雙側(cè)咽后壁，患者感覺正常。-味覺：測試雙側(cè)舌后1/3味覺，患者味覺正常。8.副神經(jīng)：囑患者聳肩、轉(zhuǎn)頭，雙側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌肌力正常，無肌肉萎縮。9.舌下神經(jīng)：囑患者伸舌，舌體居中，無舌肌萎縮及震顫。運(yùn)動系統(tǒng)檢查1.肌肉容積：雙側(cè)肢體肌肉容積正常，無萎縮或肥大。2.肌張力-上肢：囑患者放松，檢查者被動活動患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，感覺肌肉的阻力，雙側(cè)肌張力正常。-下肢：被動活動患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，雙側(cè)肌張力正常。3.肌力-上肢：囑患者做屈肘、伸肘、屈腕、伸腕、握拳、伸指等動作，雙側(cè)上肢肌力均為5級。-下肢：囑患者做屈髖、伸髖、屈膝、伸膝、背屈踝關(guān)節(jié)、跖屈踝關(guān)節(jié)等動作，雙側(cè)下肢肌力均為5級。4.共濟(jì)運(yùn)動-指鼻試驗(yàn)：囑患者伸直上肢，用食指尖觸自己的鼻尖，先慢后快，雙側(cè)指鼻準(zhǔn)確，無意向性震顫。-跟-膝-脛試驗(yàn)：患者仰臥，抬起一側(cè)下肢，將足跟放在對側(cè)膝蓋上，然后沿脛骨前緣向下滑動，雙側(cè)動作準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)。-閉目難立征：囑患者雙腳并攏站立，閉目，雙手向前平伸，患者站立平穩(wěn)，無傾倒。5.不自主運(yùn)動：未發(fā)現(xiàn)患者有震顫、舞蹈樣動作、手足徐動等不自主運(yùn)動。6.姿勢與步態(tài)：患者站立姿勢正常，行走步態(tài)平穩(wěn)，無蹣跚步態(tài)、慌張步態(tài)等異常步態(tài)。感覺系統(tǒng)檢查1.淺感覺-痛覺：用大頭針輕刺患者雙側(cè)上下肢、軀干皮膚，患者雙側(cè)痛覺對稱，無減退或過敏。-觸覺：用棉花輕觸患者雙側(cè)上下肢、軀干皮膚，患者雙側(cè)觸覺正常。-溫度覺：分別用盛有冷（5-10℃）、熱（40-45℃）水的試管接觸患者皮膚，患者雙側(cè)溫度覺正常。2.深感覺-運(yùn)動覺：檢查者輕輕握住患者的手指或足趾，做被動屈伸動作，讓患者說出肢體的運(yùn)動方向，患者雙側(cè)運(yùn)動覺正常。-位置覺：將患者的肢體擺成某一姿勢，讓患者說出肢體所處的位置，患者雙側(cè)位置覺正常。-振動覺：將振動的音叉柄置于患者的骨隆起處（如橈骨莖突、尺骨小頭、內(nèi)踝、外踝等），患者雙側(cè)振動覺正常。3.復(fù)合感覺-實(shí)體覺：將常用物品（如鑰匙、硬幣、鋼筆等）放在患者手中，讓其觸摸后說出物品的名稱，患者雙側(cè)實(shí)體覺正常。-圖形覺：用鈍針在患者皮膚上畫出簡單的圖形（如圓形、方形、三角形等），讓患者說出圖形的名稱，患者雙側(cè)圖形覺正常。-兩點(diǎn)辨別覺：用特制的兩點(diǎn)辨別覺檢查儀或回形針彎成兩點(diǎn)，同時輕觸患者皮膚，逐漸縮小兩點(diǎn)間的距離，直到患者不能分辨兩點(diǎn)為止，測量兩點(diǎn)間的最小距離，患者雙側(cè)兩點(diǎn)辨別覺正常。反射檢查1.淺反射-腹壁反射：患者仰臥，雙下肢屈曲，用鈍竹簽輕劃患者腹壁兩側(cè)上、中、下部皮膚，雙側(cè)腹壁反射均引出，且對稱。-提睪反射：用鈍竹簽輕劃患者大腿內(nèi)側(cè)皮膚，雙側(cè)提睪反射均引出，且對稱。-跖反射：用鈍竹簽輕劃患者足底外側(cè)緣，自足跟向前至小趾根部轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，雙側(cè)跖反射均為跖屈。2.深反射-肱二頭肌反射：患者屈肘，檢查者以左手托住患者肘部，將拇指置于肱二頭肌肌腱上，用叩診錘輕叩拇指，雙側(cè)肱二頭肌反射正常引出，表現(xiàn)為前臂屈曲。-肱三頭肌反射：患者屈肘，檢查者以左手托住患者肘部，用叩診錘輕叩鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，雙側(cè)肱三頭肌反射正常引出，表現(xiàn)為前臂伸展。-橈骨膜反射：患者前臂半屈半旋前位，檢查者用叩診錘輕叩橈骨莖突，雙側(cè)橈骨膜反射正常引出，表現(xiàn)為前臂旋前、屈曲。-膝反射：患者坐位，雙下肢自然下垂，或仰臥位，檢查者用左手托起患者膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)屈曲約120°，用叩診錘輕叩髕韌帶，雙側(cè)膝反射正常引出，表現(xiàn)為小腿伸展。-跟腱反射：患者仰臥位，屈膝約90°，下肢外旋外展位，檢查者用左手握住患者足掌，使踝關(guān)節(jié)背屈，用叩診錘輕叩跟腱，雙側(cè)跟腱反射正常引出，表現(xiàn)為足跖屈。3.病理反射-Babinski征：用鈍竹簽輕劃患者足底外側(cè)緣，自足跟向前至小趾根部轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，雙側(cè)均未引出Babinski征（即無拇趾背伸，其余四趾扇形展開）。-Oppenheim征：檢查者用拇指和示指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，雙側(cè)均未引出Oppenheim征。-Gordon征：檢查者用手以一定力量捏壓患者腓腸肌，雙側(cè)均未引出Gordon征。-Chaddock征：用鈍竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，雙側(cè)均未引出Chaddock征。-Hoffmann征：檢查者用左手托住患者腕部，以右手示指和中指夾住患者中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后用拇指迅速彈刮患者中指指甲，雙側(cè)均未引出Hoffmann征。腦膜刺激征1.頸強(qiáng)直：患者仰臥，檢查者用手輕托患者枕部，并將其頭部前屈，患者頸部無抵抗感，無頸強(qiáng)直。2.Kernig征：患者仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后檢查者將其小腿抬高伸膝，正常時膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135°以上，患者雙側(cè)Kernig征陰性。3.Brudzinski征：患者仰臥，檢查者用手輕托患者枕部并將其頭部前屈，患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)無自動屈曲，Brudzinski征陰性。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時間[具體數(shù)值]s，活化部分凝血活酶時間[具體數(shù)值]s，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。3.生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。4.頭顱CT：未見