醫(yī)療護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)化流程文檔一、引言醫(yī)療護(hù)理病歷是記錄患者病情、護(hù)理措施及治療效果的重要醫(yī)療文書，是臨床護(hù)理工作的核心載體，也是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、法律糾紛處理及科研教學(xué)的關(guān)鍵依據(jù)。為規(guī)范護(hù)理病歷書寫行為，提升書寫質(zhì)量與效率，保障醫(yī)療安全，特制定本標(biāo)準(zhǔn)化流程文檔。本文檔適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理人員，涵蓋住院、門診及特殊護(hù)理場景下的病歷書寫全流程，旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化操作實(shí)現(xiàn)護(hù)理記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性與可追溯性。二、適用范圍與核心價(jià)值（一）適用場景住院患者護(hù)理：包括普通病房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、專科病房（如產(chǎn)科、兒科、腫瘤科）等住院患者的入院評(píng)估、日常護(hù)理、治療配合、病情變化記錄及出院指導(dǎo)等全流程病歷書寫。門診患者護(hù)理：門診輸液、換藥、體檢、慢性病管理等場景下的護(hù)理評(píng)估、措施實(shí)施及健康教育記錄。特殊護(hù)理場景：急診搶救、手術(shù)前后護(hù)理、臨終關(guān)懷、居家護(hù)理等特殊情況的應(yīng)急處理與動(dòng)態(tài)記錄。（二）核心價(jià)值規(guī)范行為：統(tǒng)一書寫標(biāo)準(zhǔn)，避免因個(gè)人習(xí)慣差異導(dǎo)致記錄混亂。保障安全：完整追蹤護(hù)理過程，為診療決策提供可靠依據(jù)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。提升效率：標(biāo)準(zhǔn)化模板減少重復(fù)書寫時(shí)間，優(yōu)化工作流程。法律支撐：符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，保證護(hù)理文書的法律效力。三、標(biāo)準(zhǔn)化書寫流程（分步驟詳解）步驟一：患者信息核對(duì)與全面評(píng)估目標(biāo)：確認(rèn)患者身份，收集基礎(chǔ)病情資料，為后續(xù)護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。操作要點(diǎn)：身份核對(duì)：雙人核對(duì)患者姓名（*）、性別、年齡、住院號(hào)/門診號(hào)，腕帶信息與病歷信息一致，避免身份識(shí)別錯(cuò)誤?；A(chǔ)信息采集：入院/門診時(shí)間、主訴（患者最主要的痛苦或癥狀，如“反復(fù)咳嗽咳痰3天，加重1天”）、現(xiàn)病史（疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過）、既往史（高血壓、糖尿病等慢性病史）、過敏史（藥物、食物過敏等）。生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度（SpO?），記錄測量時(shí)間（如“2024-05-0108:00T:36.5℃P:次/分R:18次/分BP:125/80mmHgSpO?:98%”）。?？圃u(píng)估：基礎(chǔ)護(hù)理：生活自理能力（Barthel指數(shù)評(píng)分）、跌倒/壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Morse量表、Braden量表）、營養(yǎng)狀態(tài)（NRS2002評(píng)分）、疼痛評(píng)分（NRS數(shù)字評(píng)分法）。?？圃u(píng)估：如糖尿病患者足部檢查、腦卒中患者肢體肌力評(píng)估（0-5級(jí)）、產(chǎn)婦宮縮頻率及強(qiáng)度等。心理與社會(huì)評(píng)估：患者情緒狀態(tài)（焦慮、抑郁等）、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度及對(duì)疾病的認(rèn)知程度。示例：患者，女，68歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力2小時(shí)”于2024-05-0114:30入院。主訴：突發(fā)右側(cè)上下肢活動(dòng)不靈，伴言語不清?，F(xiàn)病史：患者2小時(shí)前活動(dòng)中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，無法站立，伴言語含糊，無頭痛、嘔吐，急送至我院。既往史：高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，口服“硝苯地平控釋片”治療，血壓控制一般；否認(rèn)糖尿病、心臟病史。過敏史：青霉素過敏，皮試陽性。生命體征：T:36.8℃P:92次/分R:20次/分BP:165/95mmHgSpO?:96%（未吸氧）。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Morse評(píng)分45分（高風(fēng)險(xiǎn)），Braden評(píng)分17分（無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)），Barthel指數(shù)評(píng)分40分（重度依賴）。心理狀態(tài)：患者因肢體無力表現(xiàn)為焦慮，家屬（女兒）陪伴，表示愿意配合治療。步驟二：護(hù)理問題識(shí)別與診斷目標(biāo)：基于評(píng)估結(jié)果，明確現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題，為護(hù)理計(jì)劃制定提供方向。操作要點(diǎn)：依據(jù)護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）護(hù)理診斷分類，結(jié)合患者實(shí)際情況提煉護(hù)理問題。優(yōu)先級(jí)排序：按“危及生命→影響健康→潛在風(fēng)險(xiǎn)”排序，優(yōu)先解決緊急問題（如“清理呼吸道無效”“有窒息風(fēng)險(xiǎn)”）。明確診斷依據(jù)：每個(gè)護(hù)理問題需有客觀依據(jù)（體征、癥狀、檢查結(jié)果）及相關(guān)因素（病因、誘因）。示例：基于患者*評(píng)估結(jié)果，確定主要護(hù)理問題軀體活動(dòng)障礙：與右側(cè)肢體無力、腦卒中病灶有關(guān)（依據(jù)：右側(cè)肢體肌力0級(jí)，無法自主活動(dòng)）。有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)：與言語不清、吞咽功能有關(guān)（依據(jù)：患者發(fā)音含糊，飲水試驗(yàn)提示洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)，存在嗆咳）。焦慮：與突發(fā)肢體功能障礙、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者情緒緊張，心率92次/分，反復(fù)詢問“能不能治好”）。知識(shí)缺乏：與缺乏腦卒中康復(fù)及二級(jí)預(yù)防知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練、藥物服用注意事項(xiàng)不知曉）。步驟三：護(hù)理計(jì)劃制定目標(biāo)：針對(duì)護(hù)理問題，制定明確、可衡量、可達(dá)成、相關(guān)性、時(shí)限性（SMART）的護(hù)理目標(biāo)及具體措施。操作要點(diǎn)：護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（24-48小時(shí)內(nèi)）：如“患者24小時(shí)內(nèi)無窒息發(fā)生”“48小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒緩解，心率＜85次/分”。長期目標(biāo)（住院期間/出院時(shí)）：如“住院2周內(nèi)患者右側(cè)肢體肌力提高到2級(jí)”“出院時(shí)患者及家屬掌握肢體康復(fù)訓(xùn)練方法”。護(hù)理措施：具體、可操作，明確執(zhí)行者、時(shí)間、頻次（如“每2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍背1次，預(yù)防壓瘡”“每日協(xié)助患者進(jìn)行右側(cè)肢體被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)2次，每次30分鐘”）。個(gè)性化：根據(jù)患者年齡、病情、文化程度調(diào)整措施（如老年患者活動(dòng)強(qiáng)度宜小，糖尿病患者需監(jiān)測血糖后再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練）。示例：針對(duì)“軀體活動(dòng)障礙”的護(hù)理計(jì)劃：目標(biāo)：住院1周內(nèi)患者右側(cè)肢體肌力提高到1級(jí)（可平移肢體）。措施：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，保持良肢位（患肢置于功能位，避免關(guān)節(jié)屈曲攣縮）；每日協(xié)助患者進(jìn)行右側(cè)肢體被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（肩、肘、腕、指，髖、膝、踝、趾），每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次，每日2次（責(zé)任護(hù)士*執(zhí)行，09:00、16:00）；指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)（如左手握球、抬腿），增強(qiáng)肌力，每日3次，每次15分鐘。步驟四：護(hù)理措施實(shí)施與記錄目標(biāo)：準(zhǔn)確記錄護(hù)理措施執(zhí)行情況、患者反應(yīng)及效果，保證過程可追溯。操作要點(diǎn)：記錄原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整（“誰執(zhí)行、誰記錄，何時(shí)執(zhí)行、何時(shí)記錄”）。記錄內(nèi)容：措施執(zhí)行時(shí)間、具體操作（如“2024-05-0115:00協(xié)助患者翻身，取左側(cè)臥位，拍背5分鐘，患者無不適”）；患者反應(yīng)（如“指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，患者主訴輕微疼痛，立即停止，調(diào)整力度后疼痛緩解”）；異常情況處理（如“患者飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳，立即停止，頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，觀察呼吸平穩(wěn)”）。書寫規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化；時(shí)間具體到分鐘；字跡清晰，無涂改（如需修改，在原字上劃雙線，注明修改時(shí)間及簽名，如“2024-05-0115:30*修改”）。示例：2024-05-0115:00責(zé)任護(hù)士*協(xié)助患者翻身，取左側(cè)臥位，檢查皮膚完好，無壓紅。指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)：肩關(guān)節(jié)前屈、后伸各5次，肘關(guān)節(jié)屈伸5次，腕關(guān)節(jié)背屈、掌屈5次，患者配合良好，未訴不適。2024-05-0115:30患者飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳，立即停止喂水，頭偏向一側(cè)，用吸引器清除口腔少量分泌物，觀察患者面色紅潤，呼吸20次/分，SpO?97%，囑患者暫禁食，2小時(shí)后復(fù)評(píng)吞咽功能。步驟五：效果評(píng)價(jià)與動(dòng)態(tài)調(diào)整目標(biāo)：定期評(píng)價(jià)護(hù)理措施效果，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整計(jì)劃，保證護(hù)理質(zhì)量。操作要點(diǎn)：評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)：常規(guī)評(píng)價(jià)：每日對(duì)護(hù)理目標(biāo)完成情況進(jìn)行評(píng)估；動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)：病情變化（如體溫升高、意識(shí)改變）、措施執(zhí)行后出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)立即評(píng)價(jià)；階段評(píng)價(jià)：住院1周、出院前對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行總結(jié)。評(píng)價(jià)方法：客觀指標(biāo)：生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血糖、血常規(guī)）、量表評(píng)分（如Barthel指數(shù)、NRS疼痛評(píng)分）；主觀指標(biāo)：患者及家屬的主觀感受（如“疼痛減輕了”“能自己坐起來了”）。調(diào)整原則：目標(biāo)未達(dá)成：分析原因（如措施不到位、患者不配合），調(diào)整措施（如增加康復(fù)訓(xùn)練頻次、加強(qiáng)健康教育）；目標(biāo)已達(dá)成：停止原措施，轉(zhuǎn)向新問題（如肢體肌力提高后，調(diào)整為平衡訓(xùn)練）；病情變化：如患者出現(xiàn)肺部感染，新增“清理呼吸道無效”護(hù)理問題，制定相應(yīng)措施。示例：2024-05-0810:00對(duì)患者*進(jìn)行效果評(píng)價(jià)：右側(cè)肢體肌力1級(jí)（可平移肢體），未達(dá)到預(yù)期“肌力2級(jí)”目標(biāo)。分析原因：患者家屬未掌握被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)技巧，夜間執(zhí)行不到位。調(diào)整措施：增加家屬健康教育：2024-05-0814:00責(zé)任護(hù)士*指導(dǎo)家屬進(jìn)行右側(cè)肢體被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，演示操作要點(diǎn)，家屬復(fù)述正確；增加夜間頻次：22:00-06:00每3小時(shí)協(xié)助翻身1次，并被動(dòng)活動(dòng)肢體5分鐘。步驟六：簽名與審核目標(biāo)：明確責(zé)任主體，保證護(hù)理文書法律效力。操作要點(diǎn)：簽名規(guī)范：執(zhí)行者手寫簽名（或電子簽名），清晰可辨；實(shí)習(xí)/進(jìn)修護(hù)士書寫需帶教老師審核并雙簽名。審核流程：責(zé)任護(hù)士每日自查，保證記錄完整、準(zhǔn)確；護(hù)士長*每周抽查，重點(diǎn)評(píng)價(jià)記錄規(guī)范性、措施落實(shí)情況；護(hù)理部每月定期質(zhì)控，反饋共性問題并持續(xù)改進(jìn)。示例：護(hù)理記錄單末尾執(zhí)行者簽名：（責(zé)任護(hù)士），審核者簽名：（護(hù)士長），日期：2024-05-01。四、標(biāo)準(zhǔn)化模板示例（一）入院護(hù)理評(píng)估表項(xiàng)目內(nèi)容基本信息姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，職業(yè)，入院時(shí)間，住院號(hào)主訴（患者最主要的痛苦或癥狀，持續(xù)時(shí)間）現(xiàn)病史（疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過，陽性體征及檢查結(jié)果）既往史（高血壓、糖尿病等慢性病史，手術(shù)史、外傷史，傳染病史）過敏史（藥物、食物過敏，過敏反應(yīng)表現(xiàn)）生命體征T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:mmHg，SpO?:*%（吸氧濃度及方式）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒（Morse評(píng)分:分），壓瘡（Braden評(píng)分:分），疼痛（NRS評(píng)分:*分）生活自理能力Barthel指數(shù)評(píng)分:*分（進(jìn)食、穿衣、洗澡等10項(xiàng)項(xiàng)目評(píng)分）心理社會(huì)評(píng)估情緒狀態(tài)（焦慮/平靜/抑郁），家庭支持（良好/一般/缺乏），對(duì)疾病認(rèn)知（知曉/部分知曉/不知曉）護(hù)士簽名（責(zé)任護(hù)士），（帶教老師，若適用）（二）日常護(hù)理記錄單日期時(shí)間護(hù)理問題護(hù)理措施患者反應(yīng)/效果簽名2024-05-0208:00軀體活動(dòng)障礙協(xié)助患者床上洗漱，使用洗面巾擦臉，溫水漱口患者配合，洗漱后面色紅潤，無不適*2024-05-0209:30有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)鼻飼勻漿營養(yǎng)液200ml，溫度38℃，床頭抬高30°，輸注速度50ml/h患者無嗆咳，輸注順利，30分鐘后輸注完畢*2024-05-0214:00焦慮與患者溝通，解釋病情及康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)深呼吸放松（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒）患者情緒逐漸平穩(wěn)，心率由92次/分降至80次/分，表示“會(huì)積極配合治療”*（三）出院指導(dǎo)單項(xiàng)目內(nèi)容出院診斷（腦梗死恢復(fù)期，高血壓病2級(jí)）用藥指導(dǎo)硝苯地平控釋片30mg，口服，每日1次；阿司匹林腸溶片100mg，口服，每日1次（餐前），注意有無牙齦出血、黑便等不良反應(yīng)飲食指導(dǎo)低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g），多食新鮮蔬菜、水果，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢康復(fù)訓(xùn)練右側(cè)肢體被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)每日3次，每次30分鐘；健側(cè)肢體主動(dòng)訓(xùn)練（握球、抬腿）每日3次，每次15分鐘；出院1周后復(fù)診，評(píng)估肌力進(jìn)展復(fù)診時(shí)間2024-05-15（出院后2周）緊急聯(lián)系方式如出現(xiàn)肢體無力加重、言語不清、頭痛嘔吐等異常，立即撥打120或前往我院急診護(hù)士簽名（責(zé)任護(hù)士），（護(hù)士長）五、關(guān)鍵注意事項(xiàng)與常見問題規(guī)避（一）法律合規(guī)性嚴(yán)禁偽造記錄：不得提前書寫、事后補(bǔ)記或憑空捏造記錄，所有記錄需基于實(shí)際護(hù)理行為。及時(shí)書寫：護(hù)理措施執(zhí)行后30分鐘內(nèi)完成記錄，急診搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成（特殊情況可延長至24小時(shí)，需注明原因）。規(guī)范修改：電子病歷修改需留痕，紙質(zhì)病歷修改需劃雙線并簽名，不得涂改、刮擦或使用涂改液。（二）書寫規(guī)范性術(shù)語準(zhǔn)確：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“鼻飼”而非“從鼻子喂飯”，“壓瘡”而非“褥瘡”），避免口語化表達(dá)?？陀^記錄：只記錄觀察到的事實(shí)和患者主訴，不加入主觀判斷（如“患者情緒差”可記錄為“患者流淚，不愿交流”）。時(shí)間邏輯：記錄時(shí)間需按順序排列，避免時(shí)間倒置或矛盾（如“15:00執(zhí)行翻身，14:30記錄翻身”）。（三）隱私保護(hù)信息脫敏：病歷中不得出現(xiàn)患者身份證號(hào)、家庭住址、電話等隱私信息，姓名用*代替。專人管理：病歷資料由科室專人保管，非醫(yī)護(hù)人員不得隨意翻閱，電子病歷需設(shè)置權(quán)限訪問。（四）動(dòng)態(tài)調(diào)整與團(tuán)隊(duì)協(xié)作避免“一成不變”：患者病情變化時(shí)（如感染、手術(shù)），需重新評(píng)估并調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，避免沿用舊記錄。加強(qiáng)溝通：與醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)保持溝通，保證護(hù)理措施與診療方案一致（如糖尿病患者康復(fù)訓(xùn)練前需監(jiān)測血糖）。（五）常見問題規(guī)避常見問題規(guī)避方法漏記關(guān)鍵信息（如過敏史）使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估表逐項(xiàng)核對(duì)，避免遺漏護(hù)理措施描述籠統(tǒng)（如“翻身”）具體描述操作