腦疝患者護理查房演講人：日期:目

錄CATALOGUE02體位管理與安全防護01病情評估與監(jiān)測03氣道與呼吸管理04顱內(nèi)壓控制關鍵點05術后護理重點06并發(fā)癥預防策略病情評估與監(jiān)測01意識狀態(tài)與GCS評分GCS評分標準化評估疼痛刺激反應測試意識障礙分級管理采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）系統(tǒng)，從睜眼反應、語言反應和運動反應三方面量化患者意識水平，評分越低提示腦功能損傷越嚴重。需每小時記錄并對比趨勢變化。根據(jù)嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等分級制定護理策略，如深昏迷患者需加強氣道管理，預防誤吸和舌后墜。通過壓眶或捏甲床等疼痛刺激觀察患者肢體回縮、定位或去皮質(zhì)/去大腦強直等反應，判斷腦干功能狀態(tài)。使用筆式瞳孔尺測量雙側(cè)瞳孔直徑，正常為2-5mm，若出現(xiàn)一側(cè)散大且對光反射消失，提示同側(cè)動眼神經(jīng)受壓或顳葉鉤回疝。瞳孔體征動態(tài)觀察瞳孔大小與對光反射每15-30分鐘記錄一次瞳孔變化，若出現(xiàn)忽大忽小（虹膜震顫）或雙側(cè)針尖樣縮小，可能為腦橋損傷或阿片類藥物過量。瞳孔變化頻率觀察有無眼球偏斜、凝視麻痹或眼球浮動，協(xié)助定位腦疝累及部位（如中腦或腦橋）。眼球運動異常庫欣三聯(lián)征監(jiān)測出現(xiàn)中樞性高熱（體溫驟升至39℃以上且無感染證據(jù)）或體溫不升，需警惕下丘腦功能受損。體溫中樞調(diào)控異常呼吸模式分析潮式呼吸、長吸式呼吸或共濟失調(diào)呼吸提示腦干不同平面受壓，需立即報告醫(yī)生并準備氣管插管。重點關注血壓進行性升高（收縮壓>180mmHg）、心率減慢（<60次/分）及呼吸不規(guī)則，提示顱內(nèi)壓急劇升高。生命體征異常預警體位管理與安全防護02床頭抬高角度控制采用電子床頭角度測量儀將床頭持續(xù)抬高30°，可有效降低顱內(nèi)壓并維持腦靜脈回流，需每2小時復核角度偏差不超過±2°。精確角度調(diào)節(jié)力學支撐系統(tǒng)配置動態(tài)監(jiān)測調(diào)整使用記憶棉材質(zhì)的分段式支撐墊，在抬高床頭時同步對患者腰骶部、膝關節(jié)提供支撐，避免體位性下滑導致角度失效。結合顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)值波動，當ICP>20mmHg時需階梯式增加抬高度至45°，并同步調(diào)整呼吸機參數(shù)防止通氣不足。頸部軸線翻身規(guī)范多學科協(xié)作翻身法由1名神經(jīng)外科醫(yī)師固定頭部頸托，3名護士分別負責軀干、骨盆和下肢的同步翻轉(zhuǎn)，確保頸椎始終處于中立位，翻轉(zhuǎn)角度嚴格控制在30°以內(nèi)。翻身評估量表應用每次翻身前采用Braden量表評估皮膚狀況，使用Norton量表預測壓瘡風險，對評分≤12分者需縮短翻身間隔至1小時。體位固定裝置選擇采用三維打印定制化頭頸固定枕，配合醫(yī)用級硅膠防滑墊，確保翻身過程中頭部無側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)位移。意外拔管預防措施分級約束方案實施對RASS評分≥+2分的躁動患者，采用腕部約束帶+連指手套雙重保護，每15分鐘檢查末梢循環(huán)并記錄約束部位皮膚狀況。替代溝通系統(tǒng)建立為清醒患者配置眼球追蹤式溝通平板，包含疼痛表達、體位需求等26項常用指令，降低因溝通障礙導致的自行拔管風險。在氣管插管與引流管連接處安裝光纖微位移傳感器，當位移超過5mm即觸發(fā)聲光報警，同步推送警示信息至護理PDA終端。智能報警系統(tǒng)應用氣道與呼吸管理03氣道濕化吸痰操作濕化液選擇與溫度控制采用無菌蒸餾水或生理鹽水作為濕化液，溫度需維持在32-35℃范圍內(nèi)，避免氣道黏膜損傷或支氣管痙攣。濕化裝置應定期更換以防止細菌定植。吸痰管型號與負壓調(diào)節(jié)無菌操作與體位管理根據(jù)患者氣管導管內(nèi)徑選擇合適型號的吸痰管（不超過氣管導管內(nèi)徑的50%），負壓控制在80-120mmHg，吸痰時間每次不超過15秒，避免缺氧和黏膜損傷。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌技術，吸痰前給予純氧吸入2分鐘?；颊呷☆^高15-30°體位，降低顱內(nèi)壓的同時確保痰液引流效果。123目標氧飽和度監(jiān)測根據(jù)患者意識狀態(tài)及呼吸功能選擇鼻導管、文丘里面罩或無創(chuàng)通氣。腦疝患者合并呼吸衰竭時，需優(yōu)先考慮高流量濕化氧療（HFNC）以改善氧合。氧療方式選擇血氣分析動態(tài)評估每4-6小時監(jiān)測動脈血氣，重點關注PaO?、PaCO?及pH值變化。若PaCO?持續(xù)升高超過50mmHg，需調(diào)整通氣策略或準備有創(chuàng)機械通氣。維持SpO?在92-95%區(qū)間，避免高濃度氧療導致氧中毒或二氧化碳潴留。對于慢性阻塞性肺疾病患者，需采用控制性低流量氧療（1-2L/min）。氧療參數(shù)精準調(diào)節(jié)呼吸機報警處置高壓報警處理流程立即檢查氣道是否堵塞（如痰痂、導管扭曲），排除支氣管痙攣或氣胸可能。調(diào)整潮氣量（6-8ml/kg）及吸氣流速，避免肺過度膨脹。低潮氣量報警應對排查管路漏氣、患者自主呼吸減弱或呼吸機傳感器故障。必要時手動通氣并檢查氣管導管位置，確保氣囊壓力維持在25-30cmH?O。窒息報警緊急干預確認患者自主呼吸是否消失，立即啟動后備通氣模式（如SIMV+PSV）。若為呼吸驅(qū)動不足，需評估意識狀態(tài)并聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜方案或啟動腦保護策略。顱內(nèi)壓控制關鍵點04甘露醇使用時機監(jiān)控顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測指標滲透壓與腎功能監(jiān)測給藥劑量與頻率優(yōu)化需結合患者瞳孔變化、意識狀態(tài)及影像學結果綜合判斷，當顱內(nèi)壓持續(xù)高于閾值或出現(xiàn)腦疝前兆癥狀時，立即啟動甘露醇脫水治療。根據(jù)患者體重、腎功能及顱內(nèi)壓波動情況調(diào)整20%甘露醇劑量，避免短期內(nèi)重復大劑量使用導致電解質(zhì)紊亂或反跳性顱高壓。定期檢測血清滲透壓（維持300-320mOsm/L）及尿量，警惕急性腎小管壞死風險，必要時聯(lián)合呋塞米增強脫水效果。RASS評分系統(tǒng)應用采用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表（目標評分-2至-3分）量化鎮(zhèn)靜深度，確?；颊咛幱诎察o狀態(tài)以降低腦氧耗，同時避免過度抑制呼吸功能。多模式鎮(zhèn)痛策略結合阿片類藥物（如瑞芬太尼）與非甾體抗炎藥，控制疼痛應激反應，需持續(xù)監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果并防范呼吸抑制、腸麻痹等并發(fā)癥。神經(jīng)肌肉阻滯指征對難治性顱高壓患者，在充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基礎上可短期使用肌松藥，但需配合腦電圖監(jiān)測以避免掩蓋癲癇發(fā)作。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度評估010203出入量平衡管理精準液體管理方案遵循"量出為入"原則，采用中心靜脈壓（CVP）及每搏變異率（SVV）指導輸液，維持等容狀態(tài)（每日負平衡不超過500ml）。引流液動態(tài)分析對腦室外引流或腰大池引流患者，每小時記錄引流液性狀、量及壓力變化，警惕腦脊液過度引流誘發(fā)繼發(fā)出血或低顱壓。滲透壓梯度維持通過白蛋白、高滲鹽水與甘露醇的序貫使用，保持血腦屏障兩側(cè)滲透壓差，同時監(jiān)測血鈉水平（目標145-155mmol/L）防范中樞性脫髓鞘。術后護理重點05定期檢查引流裝置確保引流管無折疊、扭曲或受壓，觀察引流液顏色、性狀及量，記錄每小時引流量，若出現(xiàn)突然減少或停止需警惕堵塞。嚴格無菌操作更換引流袋或處理引流管時需戴無菌手套，避免逆行感染，引流管接口處用碘伏消毒并覆蓋無菌敷料。體位管理患者頭部保持中立位，避免大幅度轉(zhuǎn)動，引流袋懸掛于床旁固定高度（通常低于腦室平面），防止引流液逆流。異常情況處理若引流液呈鮮紅色或渾濁，提示可能出血或感染，需立即通知醫(yī)生并留取標本送檢。引流管通暢維護傷口滲液觀察要點根據(jù)滲液量決定敷料更換間隔，滲液浸透外層敷料50%以上需立即更換，避免細菌滋生。敷料更換頻率使用水膠體敷料或防漏膏保護傷口周圍皮膚，避免滲液刺激導致皮炎或破損。周圍皮膚保護記錄滲液顏色（淡黃、血性、膿性）、黏稠度及氣味，血性滲液可能提示活動性出血，膿性滲液伴臭味需警惕感染。滲液性狀評估010302若滲液量驟增伴血壓下降、心率增快，需排查是否存在術后繼發(fā)出血或腦脊液漏。滲液量與生命體征關聯(lián)04癲癇發(fā)作應急準備床邊急救物品配置備齊壓舌板、吸痰裝置、氧氣面罩及抗癲癇藥物（如地西泮注射液），確保隨時可用。發(fā)作期安全防護立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領，清除口腔分泌物，防止舌后墜或誤吸，嚴禁強行按壓肢體。發(fā)作后觀察重點記錄發(fā)作持續(xù)時間、抽搐部位及意識恢復情況，監(jiān)測血氧飽和度，評估有無舌咬傷或骨折等并發(fā)癥。長期預防措施遵醫(yī)囑規(guī)律給予抗癲癇藥物，定期監(jiān)測血藥濃度，避免聲光刺激等誘發(fā)因素，指導家屬識別先兆癥狀。并發(fā)癥預防策略06肺部感染預防操作保持患者床頭抬高30°-45°，每2小時協(xié)助翻身并叩擊背部，促進痰液排出，減少墜積性肺炎風險。體位管理與翻身拍背使用加溫濕化器維持氣道濕度，按需進行無菌吸痰，避免黏膜損傷及交叉感染。在患者意識允許時，指導進行深呼吸、有效咳嗽訓練，增強肺活量及氣道廓清能力。氣道濕化與吸痰操作每日至少2次使用氯己定溶液進行口腔清潔，減少病原菌定植，降低吸入性肺炎發(fā)生率?？谇蛔o理與消毒01020403呼吸功能鍛煉指導應激性潰瘍篩查胃液pH值監(jiān)測定期檢測胃液酸堿度，維持pH>4，必要時使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑預防胃黏膜損傷。每日觀察嘔吐物及排泄物性狀，每周2次糞便隱血檢測，早期發(fā)現(xiàn)消化道出血跡象。優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，采用低滲、持續(xù)泵入方式，避免胃黏膜缺血及高滲性損傷。對長期使用糖皮質(zhì)激素或機械通氣>48小時的患者，實施預防性抑酸治療并記錄出血風險評分。隱血試驗與便常規(guī)檢查營養(yǎng)支持策略高危因素評估每日使用IPC設備進行下肢循環(huán)輔助治療，每次30分鐘，每日2-3