重癥醫(yī)學科5c試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關于感染性休克早期液體復蘇目標，以下哪項不符合2021年拯救膿毒癥運動（SSC）指南推薦？A.中心靜脈壓（CVP）812mmHg（機械通氣患者1215mmHg）B.平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/(kg·h)D.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%答案：D（2021年SSC指南不再將ScvO?作為強制目標，僅作為參考指標）2.患者男性，65歲，因重癥肺炎合并ARDS行機械通氣，F(xiàn)iO?0.6，PEEP12cmH?O，動脈血氣：PaO?68mmHg，PaCO?45mmHg，pH7.38。根據柏林定義，該患者ARDS嚴重程度為？A.輕度B.中度C.重度D.極重度答案：B（ARDS柏林定義：輕度PaO?/FiO?201300mmHg；中度101200mmHg；重度≤100mmHg。本例PaO?/FiO?=68/0.6≈113，屬于中度）3.以下哪種情況最可能導致重癥患者出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥？A.大量輸注0.9%氯化鈉溶液B.應用呋塞米利尿C.抗利尿激素（ADH）異常分泌綜合征（SIADH）D.嚴重腹瀉答案：C（SIADH因ADH分泌增多導致水潴留，血鈉被稀釋；大量輸注生理鹽水主要引起高氯性酸中毒；呋塞米導致鈉排出增加，多為等滲性或低滲性脫水；腹瀉丟失等滲液，一般不引起稀釋性低鈉）4.患者因心臟驟停復蘇后入住ICU，目前昏迷（GCS評分5分），體溫38.5℃，最佳體溫管理策略是？A.立即予冰毯降溫至3234℃，維持24小時B.維持體溫≤37.5℃，避免高熱C.積極升溫至36.5℃以上D.無需特殊處理，觀察體溫變化答案：B（2020年AHA指南推薦：對于復蘇后昏迷患者，不建議常規(guī)目標溫度管理（TTM）3234℃，而應維持體溫≤37.5℃，避免高熱；僅在存在腦損傷高危因素時考慮個體化低溫）5.關于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的抗凝策略，以下哪項錯誤？A.無出血風險患者首選普通肝素抗凝B.嚴重出血患者可選用局部枸櫞酸抗凝C.血小板計數＜50×10?/L時禁用低分子肝素D.所有患者均需常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）答案：D（局部枸櫞酸抗凝需監(jiān)測離子鈣、總鈣及血氣中的堿基剩余，而非APTT）6.患者女性，40歲，診斷為膿毒癥休克，乳酸4.2mmol/L，予去甲腎上腺素0.3μg/(kg·min)維持MAP65mmHg，中心靜脈導管測得CVP10mmHg，此時最應優(yōu)先進行的監(jiān)測是？A.肺動脈導管（PAC）測心輸出量（CO）B.床旁超聲評估下腔靜脈變異度（IVCCI）C.動脈血氣分析D.血乳酸清除率監(jiān)測答案：B（CVP受胸腔壓力、右心功能等影響，IVCCI（下腔靜脈塌陷指數）可更準確反映容量反應性，指導液體復蘇）7.機械通氣患者出現(xiàn)氣道高壓報警，以下哪項原因最不可能？A.氣管插管移位至單側主支氣管B.痰液堵塞氣道C.呼吸機管道積水D.患者劇烈咳嗽答案：C（呼吸機管道積水會導致呼氣末正壓（PEEP）測量誤差或觸發(fā)困難，但通常不會引起氣道高壓報警；其他選項均會增加氣道阻力或肺順應性下降）8.關于重癥患者血糖管理，2022年ESPEN指南推薦的目標血糖范圍是？A.4.46.1mmol/LB.6.17.8mmol/LC.7.810.0mmol/LD.10.012.0mmol/L答案：C（嚴格血糖控制（＜6.1mmol/L）增加低血糖風險，指南推薦目標范圍7.810.0mmol/L，危重患者可放寬至10.012.0mmol/L）9.患者因多發(fā)傷入院，CT提示蛛網膜下腔出血，GCS評分8分，ICP監(jiān)測顯示顱內壓（ICP）25mmHg，此時首要處理措施是？A.靜脈輸注甘露醇1g/kgB.過度通氣（目標PaCO?2530mmHg）C.抬高床頭30°D.緊急開顱手術答案：C（顱內高壓處理原則：首先優(yōu)化體位（抬高床頭30°）、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、控制血壓；甘露醇需在確認血容量充足后使用；過度通氣僅作為短期急救措施；手術需根據具體出血情況決定）10.以下哪種情況提示重癥患者存在隱性低血容量？A.被動抬腿試驗（PLR）后每搏量（SV）增加15%B.中心靜脈壓（CVP）12mmHgC.下腔靜脈直徑隨呼吸變化率（IVCCI）5%D.超聲心動圖示右心室舒張末期面積增大答案：A（PLR后SV增加≥10%15%提示容量反應性，存在隱性低血容量；IVCCI＜12%提示容量過負荷；CVP受多種因素影響，單獨值不能準確反映容量狀態(tài)）11.患者診斷為急性腎損傷（AKI）3期，血肌酐580μmol/L，血鉀6.5mmol/L，ECG示T波高尖，首要處理是？A.10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注B.胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜脈滴注C.5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注D.血液透析答案：A（高鉀血癥伴ECG改變時，需立即予鈣劑穩(wěn)定心肌細胞膜，防止心律失常；胰島素、碳酸氫鈉為降低血鉀的后續(xù)措施；透析為根本治療，但需時間準備）12.關于重癥患者腸內營養(yǎng)（EN）啟動時機，以下哪項正確？A.休克未糾正時即可開始小劑量EN（2050ml/h）B.機械通氣患者應在入院后2448小時內啟動ENC.嚴重腹腔感染患者需等待腸鳴音恢復后再啟動END.胃潴留＞500ml時應立即停止EN答案：B（2022年ESPEN指南推薦：血流動力學穩(wěn)定的重癥患者應在2448小時內啟動EN；休克未糾正時予腸外營養(yǎng)（PN）；腹腔感染非EN禁忌，可通過空腸喂養(yǎng)；胃潴留＞500ml伴腹脹時調整喂養(yǎng)方式，而非立即停止）13.患者因膿毒癥行PCT（降鈣素原）監(jiān)測，以下哪項結果提示細菌感染可能性低？A.0.5ng/mlB.2.0ng/mlC.5.0ng/mlD.10.0ng/ml答案：A（PCT＜0.5ng/ml細菌感染可能性低；0.52.0ng/ml提示可能感染；＞2.0ng/ml強烈提示細菌感染）14.關于俯臥位通氣的適應癥，以下哪項不符合2020年ARDS指南？A.重度ARDS（PaO?/FiO?≤150mmHg）B.中度ARDS（PaO?/FiO?100200mmHg）且FiO?≥0.6C.輕度ARDS（PaO?/FiO?200300mmHg）常規(guī)通氣無效時D.所有機械通氣患者均需每日俯臥位12小時以上答案：D（俯臥位通氣僅推薦用于中重度ARDS，且需每日持續(xù)12小時以上；輕度ARDS不常規(guī)推薦）15.患者男性，70歲，因急性心肌梗死合并心源性休克入住ICU，予去甲腎上腺素+多巴酚丁胺聯(lián)合升壓，此時最應監(jiān)測的指標是？A.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）B.混合靜脈血氧飽和度（SvO?）C.乳酸D.每搏量變異度（SVV）答案：B（心源性休克時，SvO?（反映整體氧供需平衡）比ScvO?（僅反映上腔靜脈血）更準確；乳酸是組織缺氧的間接指標；SVV受機械通氣影響，心源性休克患者可能存在自主呼吸，SVV不可靠）二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.感染性休克患者液體復蘇時，可選擇的晶體液包括？A.0.9%氯化鈉溶液B.乳酸林格液C.醋酸林格液D.羥乙基淀粉（HES）答案：ABC（2021年SSC指南推薦晶體液優(yōu)先，HES因增加AKI風險不推薦用于感染性休克）2.機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關肺炎（VAP）的高危因素包括？A.氣管插管超過48小時B.平臥位（床頭＜30°）C.持續(xù)聲門下吸引D.胃潴留（＞200ml/4h）答案：ABD（持續(xù)聲門下吸引是VAP預防措施；其他選項均為高危因素）3.關于重癥患者凝血功能監(jiān)測，以下正確的是？A.血小板計數＜50×10?/L時需輸注血小板B.國際標準化比值（INR）＞1.5伴出血時需輸注新鮮冰凍血漿（FFP）C.纖維蛋白原＜1.5g/L時需輸注冷沉淀D.血栓彈力圖（TEG）可評估整體凝血狀態(tài)答案：BCD（血小板輸注指征：無出血時＜10×10?/L，有出血或手術時＜50×10?/L）4.急性腦損傷患者的腦保護措施包括？A.維持MAP6070mmHg（根據基礎血壓調整）B.控制體溫3637℃C.避免高碳酸血癥（PaCO?＜35mmHg）D.維持血紅蛋白≥70g/L答案：ABD（過度通氣（PaCO?＜35mmHg）可能導致腦缺血，應維持PaCO?3545mmHg）5.關于CRRT的臨床應用，正確的是？A.血流動力學不穩(wěn)定患者首選CRRT而非間斷血液透析（IHD）B.置換液劑量推薦2025ml/(kg·h)C.嚴重高鉀血癥需緊急糾正時首選CRRTD.膿毒癥患者CRRT可清除炎癥因子答案：ABD（嚴重高鉀血癥需快速糾正時首選IHD，CRRT清除鉀離子速度較慢）三、案例分析題（共55分）案例1（20分）：患者男性，58歲，因“發(fā)熱、咳嗽4天，意識模糊1天”入院。既往糖尿病病史10年，未規(guī)律用藥。查體：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/(kg·min)維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。雙肺可聞及濕啰音，腹軟，無壓痛。實驗室檢查：WBC18.5×10?/L，中性粒細胞89%，CRP210mg/L，PCT8.5ng/ml；血氣分析（面罩10L/min）：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??17mmol/L，乳酸4.2mmol/L；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，以中下肺為主。問題1：該患者的初步診斷是什么？依據是什么？（5分）問題2：需立即進行的關鍵治療措施有哪些？（8分）問題3：如何評估液體復蘇的效果？（7分）答案：問題1：初步診斷：重癥肺炎、膿毒癥休克、ARDS（重度）、代謝性酸中毒、2型糖尿病。依據：①發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音及CT滲出影符合肺炎；②感染指標（WBC、CRP、PCT）顯著升高；③血壓需血管活性藥物維持，乳酸＞2mmol/L，符合膿毒癥休克；④PaO?/FiO?=55/0.6≈91（面罩10L/minFiO?約0.6），≤100mmHg，符合ARDS重度；⑤pH7.28，HCO??17mmol/L提示代謝性酸中毒；⑥既往糖尿病史。問題2：關鍵治療措施：①早期目標導向治療（EGDT）：快速液體復蘇（晶體液30ml/kg），目標MAP≥65mmHg；②經驗性抗生素治療：覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見病原體（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體），可選擇β內酰胺類+大環(huán)內酯類或呼吸喹諾酮類；③機械通氣：患者SpO?88%（面罩吸氧），PaO?55mmHg，需氣管插管+有創(chuàng)機械通氣，設置小潮氣量（6ml/kg理想體重）、PEEP（根據肺復張策略調整）、FiO?滴定至SpO?8895%；④控制血糖：目標7.810.0mmol/L，予胰島素靜脈輸注；⑤乳酸監(jiān)測：每2小時復查乳酸，評估組織灌注；⑥支持治療：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（如丙泊酚）、預防深靜脈血栓（低分子肝素）、應激性潰瘍預防（PPI）。問題3：液體復蘇效果評估：①血流動力學指標：MAP≥65mmHg，去甲腎上腺素劑量是否減少；②組織灌注指標：尿量≥0.5ml/(kg·h)，乳酸清除率（2小時乳酸下降≥10%）；③容量反應性評估：被動抬腿試驗（PLR）后每搏量（SV）或心輸出量（CO）增加≥10%提示仍需補液；④超聲監(jiān)測：下腔靜脈變異度（IVCCI）＞12%提示容量不足，右心室大小及收縮功能評估；⑤中心靜脈壓（CVP）：動態(tài)監(jiān)測（目標812mmHg），但需結合其他指標綜合判斷。案例2（18分）：患者女性，32歲，因“孕39周剖宮產術后3天，呼吸困難2小時”入ICU。術后第2天出現(xiàn)發(fā)熱（T38.6℃），惡露有異味，予頭孢呋辛抗感染。2小時前突發(fā)呼吸急促，R35次/分，SpO?82%（鼻導管3L/min），BP70/40mmHg，P140次/分，意識模糊。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；子宮底壓痛（+），惡露量多、有臭味。實驗室檢查：WBC22×10?/L，PLT85×10?/L，PT18秒（正常1114秒），APTT52秒（正常2535秒），纖維蛋白原1.2g/L（正常24g/L）；血氣分析（鼻導管3L/min）：pH7.22，PaO?48mmHg，PaCO?30mmHg，乳酸6.5mmol/L。問題1：該患者出現(xiàn)了哪些并發(fā)癥？診斷依據是什么？（6分）問題2：需立即進行的凝血功能干預措施有哪些？（6分）問題3：機械通氣時如何設置參數以降低呼吸機相關肺損傷（VILI）？（6分）答案：問題1：并發(fā)癥：膿毒癥休克（產褥感染引起）、彌散性血管內凝血（DIC）、ARDS（重度）、代謝性酸中毒。依據：①產褥期發(fā)熱、惡露異常伴子宮壓痛，符合產褥感染；②血壓70/40mmHg（需血管活性藥物）、乳酸6.5mmol/L，符合膿毒癥休克；③PLT降低、PT/APTT延長、纖維蛋白原降低，符合DIC（ISTH評分：PLT＜100×10?/L（1分）、PT延長＞3秒（1分）、纖維蛋白原＜1.5g/L（1分）、無顯性出血（0分），總分3分，提示DIC）；④PaO?/FiO?=48/0.3（鼻導管3L/minFiO?約0.3）=160mmHg（但患者SpO?82%，實際FiO?可能更高，需結合機械通氣后血氣），若機械通氣后PaO?/FiO?≤100mmHg則為重度ARDS；⑤pH7.22，HCO??降低（計算得HCO??≈12mmol/L）提示代謝性酸中毒。問題2：凝血功能干預措施：①治療原發(fā)?。壕o急清宮（清除宮腔感染灶），加強抗生素（升級為廣譜覆蓋厭氧菌，如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）；②補充凝血因子：輸注新鮮冰凍血漿（FFP）1015ml/kg糾正PT/APTT延長；③補充纖維蛋白原：輸注冷沉淀（1015U）使纖維蛋白原≥1.5g/L；④血小板輸注：PLT＜50×10?/L伴出血時輸注單采血小板1個治療量；⑤避免過度抗凝：無顯性血栓時不常規(guī)使用肝素，僅在高凝狀態(tài)（如血栓形成）時小劑量應用。問題3：機械通氣參數設置：①潮氣量（Vt）：6ml/kg理想體重（患者32歲，理想體重約55kg，Vt=330ml）；②呼吸頻率（RR）：1622次/分，維持分鐘通氣量610L/min，避免過度通氣（PaCO?可允許性升高至5060mmHg）；③PEEP：根據肺復張策略（如遞增PEEP法）設置，目標維持平臺壓（Pplat）≤30cmH?O；④FiO?：滴定至SpO?8895%（PaO?5580mmHg），盡量降低FiO?≤0.6；⑤模式選擇：容量控制或壓力控制模式，加用肺復張手法（RM）改善氧合；⑥監(jiān)測指標：實時監(jiān)測Pplat、氣道阻力、動態(tài)順應性，調整參數避免高平臺壓和高切變力。案例3（17分）：患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為廣泛前壁心肌梗死，予PCI術置入支架1枚。術后2小時出現(xiàn)意識淡漠，BP75/45mmHg，P120次/分，R28次/分，四肢濕冷。查體：頸靜脈怒張，雙肺底濕啰音，心音低鈍。床旁超聲：左心室射血分數（LVEF）25%，室間隔中段運動消失，右心室充盈壓升高。實驗室檢查：肌鈣蛋白I15ng/ml（術后升高），BNP5800pg/ml，乳酸3.8mmol/L，血鉀4.2mmol/L。問題1：該患者發(fā)生了哪種類型的休克？診斷依據是什么？（5分）問題2：需采取哪些血流動力學支持措施？（7分）問題3：如何預防心源性休克患者的多器官功能障礙？（5分）答案：問題1：心源性休克（泵衰竭型）。依據：①廣泛前壁心肌梗死病史，LVEF25%（嚴重左心功能不