急危重癥護(hù)理學(xué)：嚴(yán)重創(chuàng)傷的護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE02診斷性操作規(guī)范03關(guān)鍵干預(yù)措施04并發(fā)癥預(yù)防管理05特殊人群護(hù)理要點06康復(fù)與延續(xù)護(hù)理01緊急評估與處理01緊急評估與處理PART氣道評估與處理（Airway）神經(jīng)系統(tǒng)評估（Disability）暴露與環(huán)境控制（Exposure）循環(huán)狀態(tài)評估（Circulation）呼吸功能評估（Breathing）初步ABCDE評估法確保患者氣道通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，避免缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性損傷。觀察胸廓運動是否對稱，聽診雙肺呼吸音，排查張力性氣胸、血胸或連枷胸等危及生命的呼吸系統(tǒng)損傷，及時給予氧療或胸腔閉式引流。檢查脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間及皮膚黏膜顏色，識別活動性出血點并加壓止血，快速建立靜脈通路補充血容量，預(yù)防失血性休克。通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）判斷意識水平，觀察瞳孔大小及對光反射，排除顱內(nèi)壓增高或脊髓損傷等神經(jīng)功能異常。徹底檢查全身有無隱蔽性創(chuàng)傷，同時注意保暖防止低體溫，避免因環(huán)境因素加重病情。生命體征動態(tài)監(jiān)測監(jiān)測心率、心律及ST段變化，識別心律失常或心肌缺血，尤其關(guān)注創(chuàng)傷后應(yīng)激性心肌病的早期表現(xiàn)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)通過有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓（CVP）及超聲心動圖評估心臟前負(fù)荷與后負(fù)荷，指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥物使用。每小時尿量應(yīng)>0.5ml/kg，結(jié)合乳酸水平及混合靜脈血氧飽和度（SvO?）評估組織氧供需平衡，及時糾正灌注不足。血流動力學(xué)監(jiān)測記錄呼吸頻率、血氧飽和度及動脈血氣分析結(jié)果，調(diào)整氧療方案或機(jī)械通氣參數(shù)，維持PaO?>60mmHg及PaCO?在正常范圍。呼吸參數(shù)監(jiān)測01020403尿量與組織灌注監(jiān)測創(chuàng)傷評分系統(tǒng)應(yīng)用創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）基于解剖損傷程度量化評估，將身體分為6個區(qū)域，取3個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的平方和，分值≥16提示嚴(yán)重創(chuàng)傷，需多學(xué)科協(xié)作救治。修訂創(chuàng)傷評分（RTS）結(jié)合GCS、收縮壓和呼吸頻率的生理參數(shù)評分，用于院前分診及預(yù)后預(yù)測，低分值患者需優(yōu)先轉(zhuǎn)運至創(chuàng)傷中心。CRAMS評分系統(tǒng)通過循環(huán)（Circulation）、呼吸（Respiration）、腹部（Abdomen）、運動（Motor）和語言（Speech）5項快速評估，適用于批量傷員現(xiàn)場分類。小兒創(chuàng)傷評分（PTS）專為兒童設(shè)計的評分工具，納入體重、氣道狀態(tài)、收縮壓、中樞神經(jīng)功能及開放性傷口等指標(biāo)，提高兒科創(chuàng)傷評估的準(zhǔn)確性。02診斷性操作規(guī)范PART影像學(xué)檢查配合要點確保患者處于穩(wěn)定且符合檢查要求的體位，避免因移動導(dǎo)致二次損傷，同時注意保護(hù)頸椎和脊柱，必要時使用固定裝置?；颊唧w位擺放提前與影像科醫(yī)護(hù)人員溝通，明確檢查流程和緊急預(yù)案，確保檢查高效完成，減少患者暴露于輻射的時間。設(shè)備與人員協(xié)調(diào)在影像學(xué)檢查過程中持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常立即暫停檢查并采取急救措施。生命體征監(jiān)測010302檢查前備齊急救藥品、氧氣、除顫儀等設(shè)備，以防患者在檢查過程中出現(xiàn)突發(fā)狀況。急救藥品與設(shè)備準(zhǔn)備04嚴(yán)格按照醫(yī)囑采集血液、尿液或其他體液標(biāo)本，遵循“無菌操作優(yōu)先”和“血培養(yǎng)優(yōu)先”原則，避免交叉污染。采集后立即標(biāo)注患者信息、采集時間及檢測項目，優(yōu)先送檢危急值項目（如血氣分析、凝血功能等），確保結(jié)果及時反饋。使用合適的采血針和試管，避免過度搖晃或擠壓標(biāo)本，確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，尤其是電解質(zhì)和酶學(xué)指標(biāo)。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和個人防護(hù)，妥善處理廢棄針頭和污染物品，防止職業(yè)暴露和院內(nèi)感染。實驗室標(biāo)本采集流程標(biāo)本類型與采集順序快速送檢與標(biāo)識避免溶血與誤差感染控制措施二次全面?zhèn)樵u估系統(tǒng)性體格檢查按照“頭頸胸腹骨盆四肢”順序重新評估，重點排查隱匿性損傷（如遲發(fā)性顱內(nèi)出血、腹腔臟器破裂等），記錄體征變化。02040301多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合外科、麻醉科等團(tuán)隊共同評估，明確是否需要緊急手術(shù)或介入治療，優(yōu)化護(hù)理計劃與資源調(diào)配。動態(tài)監(jiān)測與記錄對比初次評估結(jié)果，分析生命體征趨勢、意識狀態(tài)及疼痛評分，及時發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥（如休克、骨筋膜室綜合征）。家屬溝通與心理支持向家屬詳細(xì)解釋病情進(jìn)展和后續(xù)處理方案，緩解焦慮情緒，同時關(guān)注患者心理狀態(tài)，提供必要的安撫措施。03關(guān)鍵干預(yù)措施PART活動性出血控制技術(shù)直接壓迫止血法采用無菌敷料或清潔布料對出血部位施加持續(xù)壓力，適用于四肢或體表淺層出血，需注意避免過度加壓導(dǎo)致組織缺血。止血帶應(yīng)用規(guī)范針對四肢大血管破裂出血，選擇專用止血帶并標(biāo)記使用時間，每隔一段時間松解以評估遠(yuǎn)端血運，防止肢體壞死。血管鉗夾與外科介入對于深部或腔隙性出血，需由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實施血管鉗夾或緊急手術(shù)止血，同時配合輸血維持循環(huán)穩(wěn)定。局部止血劑使用如殼聚糖敷料或凝血酶粉劑，適用于戰(zhàn)場或野外急救場景，可快速促進(jìn)血小板聚集形成血栓。困難氣道管理方案當(dāng)氣管插管失敗且氧合急劇下降時，采用粗針頭穿刺環(huán)甲膜連接高頻呼吸機(jī)，維持基本氧供直至建立確定性氣道。環(huán)甲膜穿刺與噴射通氣纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管緊急氣管切開術(shù)包括喉罩或復(fù)合插管設(shè)備，用于無法直視聲門的緊急通氣，需監(jiān)測胸廓起伏和血氧飽和度以確認(rèn)有效性。在頸椎損傷或頜面部創(chuàng)傷患者中，通過可視化技術(shù)精準(zhǔn)定位氣管導(dǎo)管，減少盲插導(dǎo)致的黏膜損傷。經(jīng)多學(xué)科評估后實施，需備齊手術(shù)器械及負(fù)壓吸引裝置，避免術(shù)中出血或縱隔氣腫等并發(fā)癥。聲門上氣道裝置置入晶體液與膠體液選擇初始復(fù)蘇推薦使用平衡鹽溶液，大出血時聯(lián)合輸注羥乙基淀粉或白蛋白以維持膠體滲透壓，警惕過敏或腎功能損害風(fēng)險。限制性液體策略對于未控制的活動性出血，采用允許性低血壓（收縮壓維持80-90mmHg），避免過量補液稀釋凝血因子加重出血。輸血閾值與成分治療根據(jù)血紅蛋白水平和凝血功能動態(tài)輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板，目標(biāo)血紅蛋白≥7g/dL且INR<1.5。床旁監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整通過乳酸清除率、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）及超聲評估下腔靜脈變異率，個體化調(diào)整輸液速度和總量。休克復(fù)蘇液體管理04并發(fā)癥預(yù)防管理PART機(jī)械性預(yù)防措施使用梯度壓力彈力襪或間歇性充氣加壓裝置，促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血液淤滯，降低血栓形成風(fēng)險。需根據(jù)患者肢體周徑選擇合適尺寸，并定期檢查皮膚狀況。深靜脈血栓預(yù)防措施藥物抗凝治療對于高風(fēng)險患者，遵醫(yī)囑使用低分子肝素或普通肝素等抗凝藥物，需嚴(yán)格監(jiān)測凝血功能及出血傾向，及時調(diào)整用藥方案。早期活動干預(yù)在病情允許情況下，協(xié)助患者進(jìn)行被動或主動肢體活動，如踝泵運動、膝關(guān)節(jié)屈伸等，以增強(qiáng)肌肉泵作用，預(yù)防血栓形成。創(chuàng)傷感染防控策略傷口管理標(biāo)準(zhǔn)化嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，定期評估傷口愈合情況，及時清除壞死組織，合理選擇敷料類型（如藻酸鹽、水膠體等）以控制滲液和促進(jìn)肉芽生長。抗生素合理應(yīng)用根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果針對性使用抗生素，避免濫用導(dǎo)致耐藥性。對于開放性創(chuàng)傷患者，需在清創(chuàng)后盡早給予預(yù)防性抗生素。環(huán)境與手衛(wèi)生管理保持病房空氣流通，定期消毒床單元及醫(yī)療設(shè)備。醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后必須規(guī)范洗手或使用速干手消毒劑，降低交叉感染風(fēng)險。動態(tài)監(jiān)測生命體征定期檢測肝腎功能（如ALT、Cr、BUN）、心肌酶譜、凝血功能及炎癥標(biāo)志物（如PCT、CRP），早期識別器官損傷跡象。器官功能實驗室評估支持性治療前置化對高?；颊哳A(yù)先實施呼吸支持（如高流量氧療）、循環(huán)支持（如血管活性藥物）及腎臟替代治療準(zhǔn)備，以延緩或阻斷器官功能惡化進(jìn)程。持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、尿量等指標(biāo)，結(jié)合血氣分析、乳酸水平評估組織灌注情況，發(fā)現(xiàn)異常及時干預(yù)。多器官功能障礙預(yù)警05特殊人群護(hù)理要點PART老年創(chuàng)傷生理特點應(yīng)對器官功能衰退與代償能力下降老年患者因生理性退化，心肺、肝腎等器官功能儲備降低，需密切監(jiān)測生命體征及器官功能指標(biāo)，避免輸液過量或藥物代謝異常。030201骨質(zhì)疏松與骨折風(fēng)險老年患者骨骼脆性增加，輕微外傷易導(dǎo)致粉碎性骨折，護(hù)理中需采用輕柔搬運技術(shù)，并優(yōu)先處理脊柱、骨盆等承重部位損傷。慢性病與創(chuàng)傷疊加效應(yīng)合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病時，創(chuàng)傷應(yīng)激可能誘發(fā)急性并發(fā)癥，需動態(tài)調(diào)整治療方案，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，需通過游戲治療、藝術(shù)表達(dá)等非語言方式緩解焦慮，避免反復(fù)詢問創(chuàng)傷細(xì)節(jié)加重心理負(fù)擔(dān)。兒童創(chuàng)傷心理干預(yù)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）預(yù)防鼓勵父母全程陪伴，通過肢體接觸（如擁抱）和安撫性語言建立安全感，減少醫(yī)療環(huán)境帶來的陌生感與恐懼。家庭參與式護(hù)理針對學(xué)齡期兒童，可使用簡單認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)幫助其理解創(chuàng)傷事件，糾正“自我歸因”等錯誤觀念。認(rèn)知行為療法應(yīng)用優(yōu)先評估孕婦生命體征，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)以發(fā)現(xiàn)胎盤早剝、胎兒窘迫等跡象，避免仰臥位低血壓綜合征。胎兒-母體循環(huán)監(jiān)測妊娠期生理性高凝狀態(tài)可能掩蓋失血性休克，需聯(lián)合檢測D-二聚體、纖維蛋白原等指標(biāo)，警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。創(chuàng)傷性出血與凝血管理限制放射性檢查（如CT）的使用，必要時采用超聲或MRI替代，并做好鉛防護(hù)措施保護(hù)胎兒。影像學(xué)檢查風(fēng)險權(quán)衡孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷處置規(guī)范06康復(fù)與延續(xù)護(hù)理PART由康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、護(hù)理團(tuán)隊共同制定個性化康復(fù)方案，重點評估患者肌力、關(guān)節(jié)活動度及日常生活能力，采用漸進(jìn)式訓(xùn)練預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。早期功能康復(fù)介入多學(xué)科協(xié)作評估在生命體征穩(wěn)定后立即開展被動關(guān)節(jié)活動、呼吸訓(xùn)練及體位管理，利用氣壓治療儀預(yù)防深靜脈血栓，結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激促進(jìn)運動功能恢復(fù)。床旁康復(fù)技術(shù)實施通過藥物與非藥物手段（如冷熱敷、經(jīng)皮電刺激）控制疼痛，指導(dǎo)患者使用支具或輔助器具減少二次損傷風(fēng)險，確?？祻?fù)過程安全有效。疼痛管理與功能保護(hù)創(chuàng)傷后心理重建創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查采用標(biāo)準(zhǔn)化量表定期評估患者焦慮、抑郁及閃回癥狀，對高風(fēng)險個體實施危機(jī)干預(yù)，建立心理支持檔案并動態(tài)跟蹤情緒變化。認(rèn)知行為療法應(yīng)用通過個體或團(tuán)體心理咨詢糾正災(zāi)難化思維，教授放松技巧（如正念呼吸），幫助患者重構(gòu)對創(chuàng)傷事件的認(rèn)知，逐步恢復(fù)社會適應(yīng)能力。家庭支持系統(tǒng)強(qiáng)化開展家屬心理教育課程，指導(dǎo)其識別患者情緒異常信號，建立包容性家庭環(huán)境，避免過度保護(hù)或情感忽視