顱腦外傷的觀察及護理演講人：日期:目

錄CATALOGUE02癥狀護理措施01病情動態(tài)觀察03并發(fā)癥預防護理04?？谱o理操作05用藥護理重點06康復護理指導病情動態(tài)觀察01意識狀態(tài)評估方法010203Glasgow昏迷評分（GCS）通過睜眼反應（1-4分）、語言反應（1-5分）和運動反應（1-6分）三方面評估，總分≤8分提示重度昏迷，需緊急干預。動態(tài)監(jiān)測可反映腦功能惡化或改善趨勢。意識障礙分級分為清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷五級。需記錄患者對聲音、疼痛刺激的反應強度及維持時間，特別注意是否出現(xiàn)譫妄或躁動等異常興奮狀態(tài)。特殊意識障礙識別如去皮質(zhì)強直（上肢屈曲下肢伸直）提示大腦半球廣泛損傷，去大腦強直（四肢伸直）提示中腦受損，需結(jié)合影像學檢查明確病變范圍。每15-30分鐘記錄心率、心律，突發(fā)心動過緩可能提示顱內(nèi)壓急劇升高；血壓波動過大時需考慮自主神經(jīng)功能紊亂。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測維持SpO2>95%，低氧血癥會加重腦水腫。氣管插管患者需同步監(jiān)測呼氣末二氧化碳（ETCO2），保持35-45mmHg防止腦血管過度收縮或擴張。血氧飽和度監(jiān)測生命體征監(jiān)測要點瞳孔大小與對光反射小腦幕切跡疝典型表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔先縮小后擴大，對側(cè)肢體偏癱；雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小伴高熱提示橋腦出血。動態(tài)變化規(guī)律假性瞳孔異常鑒別排除眼部外傷、白內(nèi)障、藥物影響（如阿托品可致散大，嗎啡可致縮?。杞Y(jié)合角膜反射、眼球運動綜合判斷。雙側(cè)瞳孔直徑相差>1mm為異常，先擴大側(cè)常提示同側(cè)腦疝；光反射消失早于瞳孔散大，是腦干受壓的敏感指標。需使用強光手電從鼻側(cè)照射觀察。瞳孔變化觀察重點癥狀護理措施02頭痛管理策略顱內(nèi)壓監(jiān)測與體位調(diào)節(jié)對疑似顱內(nèi)壓增高者，保持床頭抬高30°以促進靜脈回流，避免頸部屈曲或腹壓增高動作（如咳嗽、用力排便），必要時配合甘露醇脫水治療。環(huán)境優(yōu)化與非藥物干預保持病室光線柔和、噪音低于40分貝，輔以冷敷前額或穴位按壓（如太陽穴）緩解血管性頭痛，記錄頭痛發(fā)作頻率及誘因。分級鎮(zhèn)痛干預根據(jù)疼痛程度采用階梯式鎮(zhèn)痛方案，輕度疼痛使用非甾體抗炎藥（如布洛芬），中重度疼痛聯(lián)合阿片類藥物（如曲馬多），需密切監(jiān)測呼吸抑制等副作用。030201嘔吐護理規(guī)范03止吐藥物應用與電解質(zhì)平衡靜脈給予5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊），每6小時監(jiān)測血鈉、血鉀水平，糾正低氯性堿中毒。02防誤吸與呼吸道管理側(cè)臥位預防誤吸，備負壓吸引裝置，嘔吐后立即清理口腔；持續(xù)嘔吐者禁食4-6小時，后逐步嘗試清流質(zhì)飲食。01嘔吐物性狀觀察與記錄鑒別噴射性嘔吐（提示顱內(nèi)壓驟升）與普通嘔吐，記錄嘔吐物量、顏色（如咖啡樣物提示上消化道出血）、伴隨癥狀（如視乳頭水腫）。躁動安全防護病因鑒別與約束評估排除缺氧（SpO2<90%）、尿潴留或疼痛導致的躁動，使用RASS躁動評分量表，非必要不采用肢體約束，優(yōu)先選擇床欄加裝軟墊。環(huán)境與感官刺激管理減少夜間強光照射，安排家屬陪伴以降低陌生環(huán)境焦慮，使用定向力提示（如時鐘、日歷）減少譫妄發(fā)生。藥物鎮(zhèn)靜方案短效苯二氮卓類藥物（如咪達唑侖）靜脈泵入，維持RASS評分-1至0分，避免過度鎮(zhèn)靜掩蓋神經(jīng)體征變化。并發(fā)癥預防護理03保持患者床頭抬高30°-45°，每2小時翻身一次并輔以叩背排痰，促進分泌物引流，減少墜積性肺炎風險。對于氣管切開患者需嚴格執(zhí)行無菌操作，定期更換敷料和濕化瓶。肺部感染預防體位管理與翻身拍背使用生理鹽水霧化吸入維持氣道濕潤，按需吸痰時動作輕柔，避免黏膜損傷。監(jiān)測痰液性狀（如黃膿痰提示感染），必要時送細菌培養(yǎng)指導抗生素使用。呼吸道濕化與吸痰每日2-3次口腔清潔降低口咽部定植菌風險，吞咽障礙者早期鼻飼喂養(yǎng)，避免誤吸導致吸入性肺炎。口腔護理與營養(yǎng)支持動態(tài)監(jiān)測生命體征觀察庫欣三聯(lián)征（血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則），瞳孔不等大或?qū)夥瓷溥t鈍提示腦疝風險。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測值＞20mmHg需緊急處理。體位與液體管理藥物干預與降溫顱內(nèi)壓增高預警頭頸部保持中線位，避免頸靜脈受壓。限制每日液體入量在1500-2000ml，維持輕度脫水狀態(tài)（血漿滲透壓290-310mOsm/L）。20%甘露醇0.5-1g/kg快速靜滴脫水，聯(lián)合呋塞米減輕腦水腫。亞低溫治療（32-35℃）可降低腦代謝率，但需預防寒戰(zhàn)。癲癇發(fā)作應對發(fā)作期安全防護立即平臥頭偏向一側(cè)，解開衣領，墊牙墊防舌咬傷。記錄發(fā)作形式（如強直-陣攣性）及持續(xù)時間，禁止強行按壓肢體。緊急藥物控制出院后口服丙戊酸鈉或左乙拉西坦3-5年，定期復查腦電圖調(diào)整劑量。避免閃光刺激、疲勞等誘發(fā)因素，家屬培訓急救流程。地西泮10mg靜脈推注（速度≤2mg/min）終止發(fā)作，后續(xù)苯巴比妥0.1g肌注維持。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)需丙泊酚泵入并氣管插管。長期預防與監(jiān)測?？谱o理操作04根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，嚴重腦水腫或顱內(nèi)壓增高者需高流量給氧，必要時采用機械通氣維持氧合。氧療支持密切觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度，警惕中樞性呼吸衰竭，如出現(xiàn)異常需立即通知醫(yī)生并配合搶救。監(jiān)測呼吸參數(shù)01020304對于腦外傷患者，需確保氣道無分泌物阻塞，定時吸痰，必要時使用口咽通氣道或氣管插管，防止缺氧加重腦損傷。保持氣道通暢抬高床頭30°，昏迷患者需側(cè)臥位，避免胃內(nèi)容物反流導致吸入性肺炎。預防誤吸氣道管理標準引流管維護要點固定與通暢性檢查確保引流管妥善固定，避免折疊、扭曲或受壓，每小時觀察引流液顏色、性狀及量，異常時及時報告。無菌操作規(guī)范更換引流袋或穿刺點敷料時嚴格消毒，防止逆行感染；引流袋位置需低于穿刺點20-30cm以維持負壓。顱內(nèi)壓監(jiān)測配合腦室引流者需每日校準傳感器，記錄顱內(nèi)壓數(shù)值，警惕引流過度導致的低顱壓或引流不足引發(fā)腦疝。拔管指征觀察引流液轉(zhuǎn)為淡黃色且每日引流量<50ml時，結(jié)合影像學評估是否符合拔管條件。體位擺放原則頭高足低位常規(guī)抬高床頭15-30°，促進靜脈回流以降低顱內(nèi)壓，但休克患者需平臥以保證腦灌注。軸線翻身技術每2小時翻身一次，動作需輕柔并保持頭頸軀干成直線，避免頸部扭轉(zhuǎn)加重脊髓或腦干損傷。肢體功能位維持癱瘓側(cè)肢體擺放中立位，使用軟枕支撐關節(jié)，預防足下垂、肩關節(jié)半脫位等并發(fā)癥。禁忌體位提示急性期禁止頭低腳高位或劇烈變動體位，防止腦疝形成或顱內(nèi)出血擴大。用藥護理重點05脫水劑使用觀察甘露醇等脫水劑需根據(jù)患者顱內(nèi)壓動態(tài)調(diào)整輸注速度，避免因快速脫水導致電解質(zhì)紊亂或腎功能損害，同時需密切觀察瞳孔變化及意識狀態(tài)。嚴格監(jiān)測顱內(nèi)壓變化脫水治療期間需每小時記錄尿量，維持24小時出入量平衡，若尿量異常增多（>200ml/h）或減少（<30ml/h）需立即報告醫(yī)生。記錄出入量及尿量高滲脫水劑停藥時應逐步減量，防止顱內(nèi)壓反跳性升高，同時監(jiān)測血鈉、血滲透壓以防高滲性昏迷。警惕反跳性顱高壓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥監(jiān)護個體化評估疼痛與躁動采用疼痛量表（如NRS）和鎮(zhèn)靜評分（如RASS）動態(tài)評估，避免過度鎮(zhèn)靜抑制呼吸或鎮(zhèn)痛不足加重腦耗氧。呼吸循環(huán)功能監(jiān)測阿片類鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）可能引發(fā)呼吸抑制，需持續(xù)監(jiān)測SpO?、呼吸頻率及血壓，備好納洛酮等拮抗劑。預防藥物蓄積風險肝功能受損患者需調(diào)整咪達唑侖等藥物劑量，避免代謝延遲導致蘇醒延遲或譫妄。血腦屏障穿透性選擇萬古霉素等藥物需定期檢測血藥谷濃度（目標10-20μg/ml），避免腎毒性或療效不足。治療窗濃度監(jiān)測預防二重感染長期廣譜抗生素使用期間需監(jiān)測真菌感染跡象（如口腔白斑、腹瀉），必要時聯(lián)用氟康唑預防。首選第三代頭孢（如頭孢曲松）或碳青霉烯類（如美羅培南），確保藥物能有效透過血腦屏障覆蓋常見病原菌。抗生素用藥規(guī)范康復護理指導06早期功能鍛煉被動關節(jié)活動訓練在患者生命體征穩(wěn)定后，需盡早開始四肢關節(jié)的被動活動，每日2-3次，每次15-20分鐘，以防止肌肉萎縮、關節(jié)僵硬和深靜脈血栓形成。重點針對肩、肘、腕、髖、膝、踝等大關節(jié)進行屈伸、旋轉(zhuǎn)訓練。主動運動誘導認知與言語康復根據(jù)患者意識恢復情況，逐步從被動運動過渡到主動運動。初期可進行床上翻身、坐位平衡訓練，后期增加站立、步行等抗重力訓練，并配合器械輔助（如平衡杠、步行器）以恢復肢體功能。針對彌散性腦損傷患者，需通過記憶卡片、數(shù)字游戲、簡單指令訓練等改善認知功能；對于語言障礙者，采用發(fā)音練習、圖片命名、情景對話等方式促進語言中樞重建。123123營養(yǎng)支持方案高蛋白高熱量飲食腦外傷患者因代謝亢進需補充足量蛋白質(zhì)（1.5-2g/kg/d）及熱量（30-35kcal/kg/d），優(yōu)先選擇易消化的乳清蛋白、魚肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白來源，并搭配全谷物、堅果以提供持續(xù)能量。維生素與微量元素補充重點補充維生素B族（促進神經(jīng)修復）、維生素C（抗氧化）、鋅（加速傷口愈合）及Omega-3脂肪酸（減輕腦部炎癥），可通過膳食或口服營養(yǎng)劑實現(xiàn)。吞咽功能評估與調(diào)整對存在吞咽困難者，需進行洼田飲水試驗評估，根據(jù)結(jié)果選擇糊狀食物、增稠劑或鼻飼管喂養(yǎng)，避免誤吸性肺炎。多學科聯(lián)合隨訪組建由神經(jīng)外科醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師組成的隨訪團隊，出院后第1個月每