一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并腫脹（急性、慢性）課件01前言前言作為在骨科臨床一線工作了12年的護(hù)理人員，我深刻體會(huì)到“腫脹”二字在骨折患者治療中的分量。每天查房時(shí)，總能聽(tīng)到患者或家屬焦慮地問(wèn)：“護(hù)士，我腿腫得這么厲害，會(huì)不會(huì)好不了？”“這腫一直消不下去，手術(shù)得拖多久？”這些問(wèn)題背后，是腫脹對(duì)骨折治療進(jìn)程、康復(fù)效果甚至患者心理的直接影響。骨折合并腫脹，本質(zhì)是創(chuàng)傷后局部或全身炎癥反應(yīng)、靜脈/淋巴回流障礙的綜合表現(xiàn)。急性腫脹（傷后72小時(shí)內(nèi)）若控制不當(dāng)，可能引發(fā)骨筋膜室綜合征、皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥；慢性腫脹（傷后2周以上持續(xù)存在）則可能延長(zhǎng)康復(fù)周期，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓（DVT）等問(wèn)題。無(wú)論是急診手術(shù)前的消腫準(zhǔn)備，還是術(shù)后康復(fù)期的腫脹管理，護(hù)理工作始終貫穿其中——我們不僅要“看得到”腫脹的程度，更要“想得到”腫脹的根源，用專業(yè)和溫度為患者撐起康復(fù)的基石。前言今天，我將結(jié)合近期管床的2例典型病例（1例急性腫脹、1例慢性腫脹），與大家共同梳理骨折合并腫脹的護(hù)理邏輯，希望能為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹病例1（急性腫脹）：患者張某，男，28歲，因“車禍致左小腿疼痛、腫脹、活動(dòng)受限3小時(shí)”入院。查體：左小腿中段畸形，局部皮膚張力高、發(fā)亮，可見(jiàn)散在張力性水皰，皮溫稍高，足背動(dòng)脈可觸及（108次/分），足趾感覺(jué)正常，被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)時(shí)患者訴“像被繩子勒著疼”。X線提示左脛腓骨中段粉碎性骨折，腫脹最明顯處周徑較健側(cè)大5cm。病例2（慢性腫脹）：患者李奶奶，72歲，“右股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后3個(gè)月，右下肢反復(fù)腫脹1月余”入院。既往有高血壓、冠心病史，長(zhǎng)期服用利尿劑（氫氯噻嗪）。查體：右下肢非凹陷性腫脹（以小腿及踝部為主），活動(dòng)后加重，抬高后緩解，皮膚色素沉著，無(wú)明顯壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（82次/分），D-二聚體1.2μg/mL（正常＜0.5），下肢血管超聲提示“右下肢深靜脈血流緩慢，未見(jiàn)血栓”。病例介紹這兩個(gè)病例分別代表了骨折合并腫脹的兩種典型狀態(tài)：一個(gè)是創(chuàng)傷早期的“急性炎癥風(fēng)暴”，一個(gè)是恢復(fù)期的“慢性循環(huán)障礙”，護(hù)理重點(diǎn)截然不同。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要做好腫脹管理，首先需要系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的評(píng)估。我習(xí)慣用“四維度評(píng)估法”——時(shí)間、程度、性質(zhì)、關(guān)聯(lián)因素。健康史與時(shí)間維度急性腫脹：重點(diǎn)詢問(wèn)受傷時(shí)間（是否在72小時(shí)內(nèi)）、致傷原因（高能量損傷如車禍比低能量損傷腫脹更重）、是否已接受初步處理（如外固定、冰敷）。張某是傷后3小時(shí)入院，屬于炎癥反應(yīng)高峰期，腫脹仍在進(jìn)展。慢性腫脹：需了解骨折類型（關(guān)節(jié)周圍骨折比骨干骨折更易殘留腫脹）、治療方式（內(nèi)固定是否影響靜脈回流）、術(shù)后活動(dòng)情況（是否過(guò)早負(fù)重或長(zhǎng)期制動(dòng)）。李奶奶術(shù)后3個(gè)月仍腫脹，與老年血管彈性差、長(zhǎng)期服用利尿劑導(dǎo)致血容量不足、活動(dòng)量增加后靜脈泵功能未完全恢復(fù)有關(guān)。身體評(píng)估（程度與性質(zhì)）腫脹程度：用軟尺測(cè)量腫脹最明顯處周徑（張某左小腿中段周徑38cm，健側(cè)33cm），記錄“腫脹差值”；觀察皮膚狀態(tài)（急性腫脹皮膚發(fā)亮、張力高，慢性腫脹皮膚松弛、色素沉著）。循環(huán)與神經(jīng)功能：觸摸皮溫（急性腫脹局部皮溫高，慢性腫脹皮溫正常或偏低）；檢查足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（張某搏動(dòng)存在但減弱，李奶奶搏動(dòng)減弱更明顯）；評(píng)估感覺(jué)（急性腫脹早期感覺(jué)過(guò)敏，后期可能麻木；李奶奶無(wú)明顯感覺(jué)異常）；測(cè)試被動(dòng)活動(dòng)痛（張某被動(dòng)背伸足趾時(shí)疼痛加劇，提示可能存在骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)）。輔助檢查急性腫脹：查血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高提示炎癥反應(yīng)）、凝血功能（D-二聚體升高需警惕血栓）、肌酸激酶（CK升高提示肌肉損傷）；超聲排除血管損傷。慢性腫脹：查下肢靜脈超聲（排除DVT）、血生化（白蛋白＜30g/L提示低蛋白性腫脹）、BNP（排除心源性腫脹）。李奶奶D-二聚體輕度升高但超聲無(wú)血栓，考慮與血流緩慢有關(guān)；白蛋白35g/L（正常），BNP正常，排除心源性。心理社會(huì)評(píng)估急性腫脹患者多因疼痛、擔(dān)心手術(shù)延遲產(chǎn)生焦慮（張某反復(fù)問(wèn)“消腫得幾天？能盡快手術(shù)嗎？”）；慢性腫脹患者則因康復(fù)緩慢出現(xiàn)沮喪（李奶奶說(shuō)“我這腿怎么比術(shù)前還沉，是不是好不了了？”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，兩個(gè)病例的護(hù)理診斷各有側(cè)重：疼痛（與骨折刺激、腫脹壓迫神經(jīng)有關(guān)）體液過(guò)多（與創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)、毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)）皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與腫脹導(dǎo)致皮膚張力增高、水皰形成有關(guān)）潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征（與腫脹進(jìn)行性加重、筋膜間室壓力增高有關(guān)）病例2（慢性腫脹）：活動(dòng)無(wú)耐力（與慢性腫脹導(dǎo)致下肢沉重感、肌肉無(wú)力有關(guān)）體液潴留（與靜脈回流障礙、老年血管彈性減退有關(guān)）知識(shí)缺乏（缺乏慢性腫脹管理及康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)）病例1（急性腫脹）：05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“急則治標(biāo)，緩則固本”，急性腫脹以“控制進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥”為主，慢性腫脹以“促進(jìn)回流、改善功能”為核心。急性腫脹護(hù)理（以病例1為例）目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)腫脹差值縮小2cm，皮膚張力降低，無(wú)骨筋膜室綜合征發(fā)生。措施：體位管理：抬高患肢至心臟水平以上（膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，避免腘窩受壓），保持踝關(guān)節(jié)背伸90，利用重力促進(jìn)靜脈回流。張某入院后立即調(diào)整體位，我特意用枕頭墊高他的小腿，還教他“感覺(jué)腿發(fā)沉?xí)r就勾腳尖”，通過(guò)肌肉泵輔助回流。局部冷療：傷后48小時(shí)內(nèi)冰敷（冰袋包裹毛巾，每次20分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部代謝率，減少組織液滲出。張某小腿皮膚薄，我特意交代“冰袋別直接貼皮膚，避免凍傷”，并每10分鐘查看一次皮膚顏色。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mLq8h（快速靜滴）脫水，七葉皂苷鈉改善微循環(huán)。用藥時(shí)觀察尿量（＞30mL/h），避免腎損傷；同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（甘露醇可能導(dǎo)致低鉀）。急性腫脹護(hù)理（以病例1為例）皮膚保護(hù)：張力性水皰用無(wú)菌注射器低位抽吸（保留皰皮），碘伏消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，避免摩擦。張某有一處水皰直徑2cm，我邊操作邊解釋：“把水抽掉，皮膚能松快些，不然容易破了感染?！眲?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估腫脹周徑、皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)痛。張某入院6小時(shí)后，腫脹周徑增至39cm（健側(cè)33cm），被動(dòng)背伸痛加劇，立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整脫水藥物劑量并準(zhǔn)備行骨筋膜室壓力監(jiān)測(cè)（最終壓力30mmHg，未達(dá)切開(kāi)閾值）。慢性腫脹護(hù)理（以病例2為例）目標(biāo)：2周內(nèi)活動(dòng)后腫脹緩解時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，D-二聚體降至0.5μg/mL以下。措施：階梯式活動(dòng)指導(dǎo)：避免長(zhǎng)時(shí)間下垂（每坐30分鐘需抬高10分鐘），鼓勵(lì)每日3次“踝泵運(yùn)動(dòng)”（背伸-跖屈-環(huán)繞，每次10分鐘），利用肌肉泵促進(jìn)回流。李奶奶一開(kāi)始覺(jué)得“腿沉不想動(dòng)”，我就陪她坐在床邊練，邊做邊說(shuō)：“您看，勾腳尖的時(shí)候小腿肌肉收緊，像小泵一樣把血擠回心臟，腫就消得快啦！”物理治療：使用間歇性氣壓治療（每天2次，每次30分鐘），從足部向大腿梯度加壓；穿戴醫(yī)用二級(jí)壓力彈力襪（晨起時(shí)穿，睡前脫）。李奶奶擔(dān)心彈力襪“勒得慌”，我?guī)退x了寬松款，并教她“穿的時(shí)候把襪子卷到足尖，慢慢往上拉，別使勁拽”。慢性腫脹護(hù)理（以病例2為例）基礎(chǔ)病管理：與醫(yī)生溝通調(diào)整利尿劑（氫氯噻嗪改為隔日服用），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（李奶奶血鉀3.2mmol/L，予口服補(bǔ)鉀）；指導(dǎo)高蛋白飲食（每天1個(gè)雞蛋、200mL牛奶、100g瘦肉），改善血管膠體滲透壓。循環(huán)監(jiān)測(cè)：每日晨起測(cè)量小腿周徑（李奶奶右小腿周徑36cm，左32cm），觀察皮膚顏色（從暗紫色轉(zhuǎn)為淡紅色）；每周復(fù)查D-二聚體（2周后降至0.8μg/mL）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腫脹本身不可怕，可怕的是其引發(fā)的并發(fā)癥。無(wú)論是急性還是慢性，護(hù)理的核心是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。骨筋膜室綜合征（急性腫脹最危險(xiǎn)的并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：疼痛性質(zhì)（靜息痛＞活動(dòng)痛，被動(dòng)牽拉痛加劇）、感覺(jué)異常（麻木或過(guò)敏）、肌力下降（足趾不能背伸）、皮膚蒼白/發(fā)紺、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（“5P征”：疼痛、蒼白、感覺(jué)異常、麻痹、無(wú)脈）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦懷疑，立即解除所有外固定（如石膏、夾板），避免抬高患肢（高于心臟會(huì)降低動(dòng)脈灌注壓），并緊急聯(lián)系醫(yī)生行筋膜室壓力監(jiān)測(cè)（正常＜10mmHg，＞30mmHg需切開(kāi)減壓）。深靜脈血栓（慢性腫脹最常見(jiàn)的并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：腫脹突然加重（周徑差值增加＞2cm）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、Homans征陽(yáng)性（被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）、D-二聚體進(jìn)行性升高。護(hù)理關(guān)鍵：急性期絕對(duì)制動(dòng)（避免按摩擠壓），予低分子肝素抗凝；慢性期指導(dǎo)穿彈力襪、避免長(zhǎng)時(shí)間站立，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)。皮膚潰瘍（慢性腫脹的終末表現(xiàn)）觀察要點(diǎn)：皮膚菲薄、色素沉著處出現(xiàn)破損，滲液或滲血，愈合緩慢。護(hù)理關(guān)鍵：保持創(chuàng)面清潔（生理鹽水沖洗），使用泡沫敷料吸收滲液，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜趲煏?huì)診。07健康教育健康教育健康教育是腫脹管理的“最后一公里”，需根據(jù)患者認(rèn)知水平“量身定制”。急性期患者（如張某）：體位：“睡覺(jué)的時(shí)候在小腿下墊兩個(gè)枕頭，讓腿比心臟高，像搭樓梯一樣；坐著的時(shí)候別把腿垂在床邊，容易充血?！憋嬍常骸皠e吃太咸（每天鹽＜5g），多吃富含維生素C的水果（獼猴桃、橙子），幫助修復(fù)血管?！鳖A(yù)警信號(hào)：“如果腿越來(lái)越脹，疼得吃止痛藥都不管用，或者腳趾頭麻了、動(dòng)不了，一定要馬上叫醫(yī)生！”慢性期患者（如李奶奶）：健康教育活動(dòng)：“遛彎兒別超過(guò)20分鐘，累了就找個(gè)椅子把腿抬高；晚上泡腳水溫別超過(guò)40℃（太熱會(huì)擴(kuò)張血管加重腫）?！睆椓σm：“早上起床前還沒(méi)下地的時(shí)候穿，晚上睡覺(jué)前脫，洗的時(shí)候用中性皂液，別擰干，陰干?！睆?fù)查：“如果發(fā)現(xiàn)腿突然腫得比平時(shí)厲害，或者皮膚發(fā)紅發(fā)燙，趕緊來(lái)醫(yī)院做個(gè)血管超聲?！?8總結(jié)總結(jié)從急診室里腫脹發(fā)亮的“發(fā)面腿”，到康復(fù)科里反復(fù)腫脹的“老沉腿”，骨折合并腫脹的護(hù)理始終是一場(chǎng)“與時(shí)間和循環(huán)的博弈”。急性腫脹需要我們像“守門員”一樣，阻斷炎癥風(fēng)暴的進(jìn)展；慢性腫脹則需要我們像“教練”一樣，幫助患者重建循環(huán)功能。這些年，我見(jiàn)過(guò)太多因腫脹管理不當(dāng)導(dǎo)致手術(shù)延遲的遺憾，也見(jiàn)證過(guò)無(wú)數(shù)患者通過(guò)科學(xué)護(hù)理順利康復(fù)的喜悅。記得張某術(shù)后拆線時(shí)說(shuō)：“多虧你們把腫消得快，手術(shù)做得及時(shí)，現(xiàn)在腿