一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科查房血栓閉塞性脈管炎合并骨折查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭病房里那盞始終亮著的夜燈，我總想起上周收治的那位患者——45歲的張師傅。他蜷縮在病床上，左手攥著被子角，左腿裹著厚厚的石膏，卻仍止不住地輕輕顫抖。那不是因?yàn)槔?，是靜息痛在啃噬他的神經(jīng)。作為骨科病房工作了8年的責(zé)任護(hù)士，我太清楚這種“雙重折磨”的分量：一邊是血栓閉塞性脈管炎（TAO）帶來的肢體缺血性疼痛，一邊是左脛腓骨骨折的創(chuàng)傷性疼痛，兩種病理機(jī)制相互疊加，讓治療和護(hù)理的每一步都如履薄冰。血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于吸煙男性，以中小動(dòng)脈節(jié)段性、非化膿性炎癥和腔內(nèi)血栓形成為特征，典型表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛甚至肢端壞疽；而骨折的發(fā)生，不僅破壞了肢體的力學(xué)結(jié)構(gòu)，更可能因局部腫脹、組織損傷進(jìn)一步加重動(dòng)脈痙攣和血栓風(fēng)險(xiǎn)。兩者合并時(shí)，患者的循環(huán)功能、組織修復(fù)能力、疼痛耐受度都面臨“雙重打擊”，護(hù)理工作需同時(shí)兼顧血管保護(hù)與骨折康復(fù)，稍有不慎就可能導(dǎo)致缺血惡化或骨折移位。前言今天的查房，我們就以張師傅的病例為切入點(diǎn)，從病例介紹到護(hù)理全程，抽絲剝繭地梳理這類復(fù)雜病例的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為臨床遇到類似情況的同仁提供參考。02病例介紹病例介紹張師傅是一名裝修工人，煙齡25年，日均20支。10天前在工地作業(yè)時(shí)從2米高腳手架跌落，左小腿被鋼管砸中，當(dāng)即疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，被工友送至我院急診科。急診X線示“左脛腓骨中下段粉碎性骨折”，收入骨科病房。入院后常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)：左下肢皮溫明顯低于右側(cè)，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，趾端發(fā)紺；追問病史，患者自述近1年來行走500米即感左小腿“抽筋樣痛”，休息10分鐘緩解（間歇性跛行），近2個(gè)月夜間靜息痛明顯，需屈膝抱腿才能稍緩——這正是血栓閉塞性脈管炎的典型表現(xiàn)。結(jié)合輔助檢查：踝肱指數(shù)（ABI）左0.4（正常＞0.9），下肢動(dòng)脈超聲提示左脛前、脛后動(dòng)脈節(jié)段性狹窄（狹窄率60%-70%），CTA顯示左下肢中小動(dòng)脈多發(fā)節(jié)段性閉塞，符合TAO表現(xiàn)；血常規(guī)提示血紅蛋白112g/L（輕度貧血），D-二聚體1.8μg/mL（升高），凝血功能正常；骨折部位X線及CT三維重建確認(rèn)左脛腓骨粉碎性骨折（AO分型42-C3），斷端移位明顯。病例介紹經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（骨科、血管外科、疼痛科），制定治療方案：先行跟骨牽引臨時(shí)固定骨折，待腫脹消退、血管痙攣緩解后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；同時(shí)予擴(kuò)血管（前列腺素E1）、抗凝（低分子肝素）、改善微循環(huán)（貝前列素鈉）治療，嚴(yán)格禁煙，控制疼痛。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手張師傅的護(hù)理時(shí)，我?guī)еu(píng)估單在床旁一坐就是半小時(shí)。這類患者的評(píng)估不能只看“骨折”，更要深入“血管”——全身狀況評(píng)估生命體征：T36.8℃，P88次/分（稍快，與疼痛相關(guān)），R18次/分，BP135/85mmHg（正常）；營(yíng)養(yǎng)狀況：身高175cm，體重62kg（BMI20.2，偏瘦），白蛋白35g/L（輕度低蛋白），提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；疼痛評(píng)估：靜息時(shí)VAS5分，活動(dòng)時(shí)7分（主要為骨折部位脹痛+下肢缺血性灼痛）；睡眠：夜間因疼痛僅能間斷入睡2-3小時(shí)。局部狀況評(píng)估左下肢：石膏托外固定（跟骨牽引中），小腿腫脹明顯（周徑較健側(cè)粗4cm），皮膚呈青紫色，皮溫（用手背對(duì)比）較右側(cè)低約3℃；足背動(dòng)脈觸診“似有似無”（需用多普勒超聲確認(rèn)），脛后動(dòng)脈未觸及；趾端毛細(xì)血管充盈時(shí)間5秒（正常＜2秒）；小腿前側(cè)可見2處2cm×1cm皮膚瘀斑，無破潰；牽引針孔干燥，無滲液。心理社會(huì)評(píng)估張師傅是家里的頂梁柱，妻子打零工，孩子讀高中，他反復(fù)說“耽誤一天就少掙300塊”。入院后焦慮明顯，常問“腿會(huì)不會(huì)保不住？”“多久能干活？”，夜間常盯著天花板嘆氣。家屬對(duì)TAO了解極少，認(rèn)為“就是骨折，養(yǎng)養(yǎng)就好”，配合度一般。高危因素評(píng)估吸煙史（核心誘因）、長(zhǎng)期體力勞動(dòng)（下肢負(fù)荷重）、貧血（影響組織供氧）、牽引制動(dòng)（增加深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與局部缺血、長(zhǎng)期制動(dòng)、牽引針孔感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（依據(jù)：皮膚瘀斑、皮溫低、白蛋白偏低）基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“TAO+骨折”的雙重病理：急性疼痛與骨折創(chuàng)傷、組織缺血及牽引刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分5-7分，夜間睡眠差）外周組織灌注無效與動(dòng)脈痙攣、血栓形成及骨折后局部腫脹壓迫有關(guān)（依據(jù)：ABI0.4，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，趾端發(fā)紺、充盈時(shí)間延長(zhǎng)）知識(shí)缺乏（特定）缺乏TAO與骨折相關(guān)護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬不了解吸煙與TAO的關(guān)系，不知如何觀察下肢血運(yùn)）焦慮與病情復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)壓力及預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后，夜間失眠，家屬認(rèn)知不足）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“雙軌并行”——既改善下肢血運(yùn)，又促進(jìn)骨折愈合。我們?yōu)閺垘煾抵贫藗€(gè)性化計(jì)劃，實(shí)施過程中每日動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整。（一）外周組織灌注無效：7日內(nèi)足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，趾端顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，充盈時(shí)間＜3秒措施：環(huán)境與體位：保持病房溫度22-24℃（避免寒冷刺激血管痙攣），抬高床頭15（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹），但禁止抬高患肢超過心臟水平（會(huì)加重動(dòng)脈缺血）；指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間屈膝（易壓迫腘動(dòng)脈），睡眠時(shí)用軟枕墊于小腿下，保持中立位。禁煙管理：這是關(guān)鍵！聯(lián)合醫(yī)生、家屬“三方監(jiān)督”，告知“每支煙都會(huì)讓血管痙攣20分鐘”。張師傅煙癮大，我們準(zhǔn)備了口香糖、堅(jiān)果替代，護(hù)士每次巡視都提醒：“您現(xiàn)在忍一支，腿的血運(yùn)就能多通一點(diǎn)。”護(hù)理目標(biāo)與措施藥物護(hù)理：嚴(yán)格按時(shí)間泵入前列腺素E1（擴(kuò)血管），觀察注射部位有無紅腫（藥物刺激性強(qiáng)）；低分子肝素皮下注射時(shí)選擇臍周，左右交替，注射后按壓10分鐘（防瘀斑），監(jiān)測(cè)凝血功能（重點(diǎn)看APTT）；口服貝前列素鈉時(shí)指導(dǎo)餐后服用（減少胃腸道反應(yīng)）。物理干預(yù)：每日2次溫水泡腳（38-40℃，避免燙傷?。?，泡后輕柔擦干；使用間歇性氣壓治療（從足部開始，壓力30-40mmHg），促進(jìn)靜脈回流但不增加動(dòng)脈負(fù)擔(dān)；多普勒超聲每日監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈血流，做好記錄對(duì)比。急性疼痛：3日內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，夜間睡眠≥5小時(shí)措施：多模式鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來昔布（非甾體抗炎藥）聯(lián)合羥考酮（弱阿片類），按時(shí)給藥而非“痛了再給”；疼痛加劇時(shí)（如牽引針孔刺激），加用利多卡因凝膠局部涂抹。非藥物鎮(zhèn)痛：教會(huì)張師傅“漸進(jìn)式肌肉放松法”——從腳趾到頭部依次緊繃-放松肌肉；夜間播放輕音樂（他喜歡《二泉映月》），調(diào)暗病房燈光；我常陪他聊裝修趣事，分散注意力。有次他說：“護(hù)士，和你嘮嗑時(shí)，腿好像沒那么疼了?！辈∫蛐枣?zhèn)痛：重點(diǎn)在改善血運(yùn)——血運(yùn)好了，缺血性疼痛自然減輕。所以上述“灌注無效”的護(hù)理措施，本身就是鎮(zhèn)痛的根本。皮膚完整性：住院期間無皮膚破潰、針孔感染措施：缺血部位護(hù)理：每日用生理鹽水清潔趾縫（防汗液浸漬），涂抹凡士林保濕（避免皮膚干燥皸裂）；禁止熱敷（會(huì)加重組織耗氧），禁止修剪指甲過短（防外傷）；觀察瘀斑有無擴(kuò)大，觸診有無波動(dòng)感（警惕血腫）。牽引針孔護(hù)理：每日用0.5%碘伏消毒2次，保持干燥；指導(dǎo)患者勿抓撓針孔周圍，穿寬松棉質(zhì)襪；若發(fā)現(xiàn)針孔滲液、紅腫，立即報(bào)告醫(yī)生（我們科曾有類似患者因針孔感染引發(fā)骨髓炎，教訓(xùn)深刻）。營(yíng)養(yǎng)支持：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定飲食方案：早餐牛奶+雞蛋+全麥面包，午餐瘦肉粥+蔬菜（菠菜、西蘭花補(bǔ)鐵），晚餐魚肉+豆腐，加餐堅(jiān)果（補(bǔ)充不飽和脂肪酸）；口服蛋白粉（每日2次），1周后白蛋白升至38g/L，皮膚彈性明顯改善。焦慮：1周內(nèi)患者能復(fù)述主要護(hù)理要點(diǎn)，家屬參與護(hù)理措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖卡解釋TAO的病因（吸煙→血管痙攣→血栓），用對(duì)比圖展示“戒煙1周后血管的變化”；用手機(jī)播放骨折愈合過程的動(dòng)畫（從血腫機(jī)化到骨痂形成），告訴他“現(xiàn)在牽引是為了讓骨頭對(duì)齊，手術(shù)時(shí)醫(yī)生會(huì)用鋼板‘固定’，就像給斷腿加根‘鋼筋’”。社會(huì)支持：組織家屬參與護(hù)理查房，讓妻子學(xué)會(huì)摸足背動(dòng)脈（我握著她的手，從健側(cè)開始教），教會(huì)她“一看顏色（紅潤(rùn)是好的）、二摸溫度（和對(duì)側(cè)差不多）、三數(shù)時(shí)間（按壓趾端，2秒內(nèi)恢復(fù)血色）”；聯(lián)系社區(qū)社工，幫他申請(qǐng)臨時(shí)救助，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。成功案例激勵(lì)：經(jīng)患者同意，讓同病房一位TAO術(shù)后康復(fù)的大叔分享經(jīng)驗(yàn)：“我當(dāng)時(shí)比你還嚴(yán)重，腳趾都黑了，現(xiàn)在能自己買菜做飯。關(guān)鍵是聽護(hù)士的，把煙戒了！”張師傅后來偷偷和我說：“那大叔的例子比啥都管用，我現(xiàn)在聞煙味都惡心。”知識(shí)缺乏：出院前能掌握自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)措施：個(gè)性化宣教單：用大字、圖標(biāo)制作“三看三不”手冊(cè)——看顏色（不發(fā)紺）、看溫度（不冰涼）、看時(shí)間（不超過2秒）；不吸煙、不燙傷、不久蹲。情景模擬：讓張師傅演示“如何正確泡腳”（水溫用手腕試，不超過40℃），“如何觀察針孔”（用鏡子照，有滲液及時(shí)說）；他第一次演示時(shí)水溫調(diào)太高，我趕緊制止：“您看，現(xiàn)在腳都紅了，這就是燙傷的前兆！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類患者的并發(fā)癥就像“定時(shí)炸彈”，需24小時(shí)警惕。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下4類：下肢深靜脈血栓（DVT）TAO本身是動(dòng)脈病變，但骨折制動(dòng)、血液高凝（D-二聚體升高）會(huì)增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差＞2cm、小腿腓腸肌壓痛（Homans征陽性）、皮膚溫度突然升高；護(hù)理上除了早期被動(dòng)活動(dòng)（每日3次踝泵運(yùn)動(dòng)，每次10分鐘），還需用梯度壓力襪（張師傅一開始嫌麻煩，我告訴他“這襪子就像給血管做‘按摩’”，他才配合）。缺血性潰瘍/壞疽是TAO的進(jìn)展表現(xiàn)，若血運(yùn)持續(xù)惡化，趾端可能出現(xiàn)發(fā)黑、潰爛。觀察要點(diǎn)：趾端皮膚有無水皰、脫屑，觸診有無“皮革樣”硬變；護(hù)理上強(qiáng)調(diào)“絕對(duì)避免外傷”——張師傅總說“我皮厚，碰一下沒事”，我拿棉簽輕輕劃他的足背，告訴他：“你看，都紅了，缺血的皮膚比紙還脆?！惫遣贿B/延遲愈合骨折合并TAO時(shí)，局部血運(yùn)差會(huì)影響骨痂生長(zhǎng)。觀察要點(diǎn)：術(shù)后6周X線無骨痂形成，局部異?；顒?dòng)；護(hù)理上除了促進(jìn)血運(yùn)，還需指導(dǎo)“軸向負(fù)重”——牽引期間做股四頭肌等長(zhǎng)收縮（我握著他的腿，教他“收緊大腿，數(shù)10秒再放松”），術(shù)后早期在助行器輔助下部分負(fù)重。感染包括骨折部位感染、針孔感染、肺部感染（長(zhǎng)期臥床）。觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃，局部紅腫熱痛，咳嗽咳痰；護(hù)理上嚴(yán)格無菌操作（換藥時(shí)戴無菌手套），每日2次拍背排痰（從下往上，空心掌），張師傅開玩笑說：“你這拍背比我媳婦捶腿還得勁。”07健康教育健康教育1出院前一天，張師傅坐在床邊，手里攥著我們送的“戒煙日歷”，上面寫滿了護(hù)士們的鼓勵(lì)。健康教育不能“出院就忘”，必須“扎根”到生活里：2疾病知識(shí)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“吸煙是TAO的‘導(dǎo)火索’，戒不掉煙，血管就像‘反復(fù)被掐住的水管’”；解釋骨折愈合需3-6個(gè)月，期間不能“急著干活”。3用藥指導(dǎo)：抗凝藥（如利伐沙班）需堅(jiān)持服用3個(gè)月，教會(huì)看“出血預(yù)警”（牙齦出血、黑便）；擴(kuò)血管藥（貝前列素鈉）需常溫保存，漏服不補(bǔ)（避免劑量疊加）。4康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免久站（每次不超過30分鐘），3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重（提重物、爬樓梯）；每天做“血管操”——平臥抬高患肢452分鐘，下垂2分鐘，反復(fù)5次（促進(jìn)側(cè)支循環(huán)）。健康教育生活方式：飲食多吃“紅黃綠”（紅棗、胡蘿卜、菠菜補(bǔ)鐵），少吃“咸和油”（低鹽低脂防動(dòng)脈硬化）；冬天穿厚襪子（避免腳冷），夏天不穿露趾鞋（防外傷）。隨訪計(jì)劃：出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查ABI、下肢動(dòng)脈超聲；骨折愈合期每月拍X線；有“靜息痛復(fù)發(fā)、趾端發(fā)黑”立即就診。08總結(jié)總結(jié)送走張師傅那天，他站在病房門口，左腿還有些跛，但足背動(dòng)脈已經(jīng)能清楚摸到——這是20天護(hù)理的“成果”，更是多學(xué)科協(xié)作的“結(jié)晶”。從他身上，我深刻體會(huì)到：血栓閉塞性脈管炎合并骨折的護(hù)理，不是“頭痛醫(yī)頭、